抗菌藥物聯(lián)用治療ICU重癥感染的臨床療效及對(duì)免疫功能的影響

曾足珍,張端端

作者單位： 364000 福建省龍巖市中醫(yī)院藥劑科

重癥感染指人體內(nèi)致病微生物導(dǎo)致某一或全身臟器功能不全,并引發(fā)相關(guān)癥狀,嚴(yán)重者表現(xiàn)為全身器官功能不全和全身臟器功能衰竭等,不僅影響患者的身心健康,還會(huì)危及其生命。ICU重癥感染患者大多合并器官功能受損和(或)基礎(chǔ)疾病,需長(zhǎng)時(shí)間臥床、行氣管插管等侵入性操作,同時(shí)患者機(jī)體免疫力低下,極易出現(xiàn)呼吸道及肺部感染癥狀,加重病情,影響預(yù)后,臨床針對(duì)此類(lèi)患者常選用抗菌藥物進(jìn)行治療。魏穎等[1]研究表明,抗菌藥物作為具有殺滅或抑制細(xì)菌活性的藥物,在預(yù)防與治療細(xì)菌性感染中具有積極意義;續(xù)茜橋等[2]研究指出,抗菌藥物聯(lián)用的治療效果更為突出,可促進(jìn)疾病快速轉(zhuǎn)歸。鑒于此,現(xiàn)觀察抗菌藥物聯(lián)用治療ICU重癥感染患者的臨床療效及對(duì)免疫功能的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年2月龍巖市中醫(yī)院救治的ICU重癥感染患者116例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,各58例。對(duì)照組中男31例,女27例;年齡27～78(55.54±5.56)歲;疾病類(lèi)型:心功能不全12例,消化道出血14例,腸道功能不全15例,肝功能不全17例。觀察組中男30例,女28例;年齡26～77(55.18±5.52)歲;疾病類(lèi)型:心功能不全13例,消化道出血15例,腸道功能不全16例,肝功能不全14例。2組臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床檢查確診為重癥感染;(2)患者自愿參與,且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;(2)精神疾病、惡性腫瘤等疾病者;(3)治療依從性較差者。

1.3 治療方法 2組患者抗菌藥物的選擇參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[3]。

1.3.1 對(duì)照組:患者采用1種抗菌藥物治療,如給予β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物—注射用美羅培南(重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn);Sumitomo Dainippon Pharma Co.,Ltd生產(chǎn))500 mg/次,靜脈注射,3次/d;氨基糖苷類(lèi)藥物—注射液硫酸阿米卡星(浙江誠(chéng)意藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))7.5 mg/kg,靜脈滴注,2次/d;多肽類(lèi)藥物—注射用鹽酸萬(wàn)古霉素[VIANEX S.A.(PLANT C)生產(chǎn)]500 mg/kg,靜脈滴注,2次/d;喹諾酮類(lèi)藥物—鹽酸左氧氟沙星注射液(西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.2 g/次,靜脈滴注,2次/d,而后予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(山東齊都藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.5 g/次靜脈滴注,1次/d,根據(jù)患者治療情況調(diào)整用藥療程。

1.3.2 觀察組:患者采用2～3種抗菌藥物聯(lián)合治療,如注射用美羅培南+鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用鹽酸萬(wàn)古霉素+鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用美羅培南+注射液硫酸阿米卡星+鹽酸左氧氟沙星注射液。根據(jù)患者治療情況調(diào)整用藥療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)癥狀改善情況:分別于治療前與治療結(jié)束后,采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)與序貫性器官功能衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)估患者病情及預(yù)后[4-6],APACHEⅡ共包含12項(xiàng)生理參數(shù),評(píng)分范圍為0～71分,得分越高表明患者病死風(fēng)險(xiǎn)越高;SOFA共含有6項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)0～4分,得分越高表明患者器官功能障礙或衰竭越嚴(yán)重。(2)T淋巴細(xì)胞亞群:分別于治療前與治療結(jié)束后采集患者空腹靜脈血,使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群,主要包括CD3+、CD4+、CD8+,計(jì)算CD4+/CD8+。(3)不良反應(yīng):包括胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性、造血系統(tǒng)毒性、腎臟損害等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》相關(guān)內(nèi)容[3]進(jìn)行評(píng)定,痊愈:治療結(jié)束后,患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群均恢復(fù)正常;顯效:治療結(jié)束后,患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中至少3項(xiàng)恢復(fù)正常;有效:治療結(jié)束后,患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中至少2項(xiàng)恢復(fù)正常;無(wú)效:治療結(jié)束后,患者病情無(wú)明顯變化,甚至加重?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.6 病原菌清除效果判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]判定病原菌。清除:治療結(jié)束后,病原菌消失;未清除:治療結(jié)束后,病原菌未被清除[7]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.55%,高于對(duì)照組的86.21%(χ2=3.940,P=0.047),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 病原菌清除效果比較 116例ICU重癥感染患者中90例患者培養(yǎng)出病原菌,其中對(duì)照組40例,觀察組50例。觀察組病原菌清除率為86.00%,高于對(duì)照組的67.50%(χ2=4.400,P=0.036),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組病原菌清除效果比較 [例(%)]

2.3 APACHEⅡ評(píng)分與SOFA評(píng)分比較 治療前,2組APACHEⅡ評(píng)分與SOFA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組APACHEⅡ評(píng)分與SOFA評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后APACHEⅡ評(píng)分與SOFA評(píng)分比較分)

2.4 T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前,2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于治療前,CD8+低于治療前,且觀察組升高/降低幅度大于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.62% vs. 6.90%,χ2=0.120,P=0.729),見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

臨床認(rèn)為,ICU重癥感染的高危因素主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面:(1)患者自身因素:高齡、基礎(chǔ)疾病(如糖尿病)、原發(fā)疾病(如呼吸衰竭、心力衰竭)、病情嚴(yán)重等;(2)環(huán)境因素:ICU病原菌和易感人群較為集中、醫(yī)療設(shè)備消毒不充分等;(3)侵入性操作因素:如機(jī)械通氣、導(dǎo)管留置、動(dòng)靜脈插管等;(4)醫(yī)護(hù)因素:醫(yī)護(hù)人員感染防控意識(shí)不足、院內(nèi)交叉感染等[8]。目前臨床主要予以抗菌藥物治療,雖能有效治療和控制細(xì)菌感染性疾病,但隨著抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在,導(dǎo)致病原菌產(chǎn)生耐藥性,這為臨床抗感染治療帶來(lái)了挑戰(zhàn),再加上重癥感染患者的病情較為復(fù)雜、多變,單一用藥具有一定局限性,為進(jìn)一步穩(wěn)定病情、保障患者預(yù)后,臨床建議采用抗菌藥物聯(lián)用治療。

通過(guò)分析病原菌分布及耐藥特點(diǎn)可為臨床治療提供參考依據(jù)[9]。通過(guò)檢測(cè)病原菌分布,一方面有助于選用恰當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行有效的抗感染治療,另一方面可為臨床合理用藥提供可靠依據(jù),進(jìn)而避免或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生,從而保障藥物療效。本研究結(jié)果顯示,116例ICU重癥感染患者中,90例患者培養(yǎng)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌和真菌,其中革蘭陰性菌檢出率較高。革蘭陰性菌感染可引起全身多系統(tǒng)感染,引發(fā)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)疾病,首選抗菌藥物為喹諾酮類(lèi)抗菌藥物或頭孢三代、四代抗生素;革蘭陽(yáng)性菌感染會(huì)引發(fā)上呼吸道感染、皮膚軟組織感染等,可選用青霉素類(lèi)等抗菌藥物治療;真菌感染可侵襲人體皮膚、毛發(fā)、黏膜、內(nèi)臟等部位,臨床多予以多烯類(lèi)、三唑類(lèi)、棘白菌素類(lèi)和氟胞嘧啶等抗菌藥物治療[10]。抗菌藥物是抗感染治療中較經(jīng)濟(jì)、適用的手段之一,雖具有良好的療效,但僅應(yīng)用1種抗菌藥物難以快速清除病原菌,從而延誤疾病恢復(fù)?？咕幬锫?lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下2個(gè)方面:一是不同類(lèi)抗菌藥物可互為補(bǔ)充,擴(kuò)大抗菌范圍,提升抗菌作用,還可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫抑制,提高機(jī)體免疫功能;二是采用不同作用機(jī)制、具有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療可增強(qiáng)殺菌作用,抑制病原菌生長(zhǎng),控制感染,進(jìn)而更有效地緩解患者的臨床癥狀,提高機(jī)體免疫力,促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸[11-12]。

APACHEⅡ評(píng)分可綜合反映患者的健康狀態(tài),可反映重癥感染患者病情嚴(yán)重程度;SOFA評(píng)分可進(jìn)一步了解患者器官功能障礙或衰竭情況,二者均可評(píng)估患者預(yù)后。重癥感染患者在多數(shù)情況下同時(shí)伴有炎性反應(yīng)與免疫抑制。T淋巴細(xì)胞亞群主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫,具有抵抗病毒和調(diào)節(jié)免疫的作用。在正常情況下,T淋巴細(xì)胞間相互拮抗以保持機(jī)體免疫平衡。CD3+是成熟的T淋巴細(xì)胞,可反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài);CD4+是誘導(dǎo)性/輔助性T細(xì)胞,可調(diào)控免疫反應(yīng);CD8+是抑制性/細(xì)胞毒性T細(xì)胞,在免疫反應(yīng)中具有較強(qiáng)的殺傷性;CD4+/CD8+是臨床判斷機(jī)體免疫功能的敏感性指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示,治療結(jié)束后觀察組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分與CD8+均低于對(duì)照組,CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組,且觀察組治療總有效率、病原菌清除率均高于對(duì)照組,表明2～3種抗菌藥物聯(lián)合治療ICU重癥感染患者的效果較好,可顯著提高患者免疫功能,改善患者的臨床癥狀及預(yù)后,與黃楚鑫等[12]研究結(jié)果一致,分析原因?yàn)?聯(lián)合治療既能彌補(bǔ)單一用藥治療的不足之處,又能促使藥物發(fā)揮協(xié)同作用以提高療效,加速清除病原菌,同時(shí)延緩或減少耐藥菌產(chǎn)生,保障治療的有效性[14-15]。此外,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明2～3種抗菌藥物聯(lián)合治療雖不會(huì)明顯增加不良反應(yīng),但需注意的是聯(lián)合用藥種類(lèi)越多,不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。

綜上所述,ICU重癥感染患者采用2～3種抗菌藥物聯(lián)合治療的效果更為確切,可穩(wěn)定患者病情,提高病原菌清除率及機(jī)體免疫功能,改善患者預(yù)后,且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。

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