連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過透析—局部枸櫞酸抗凝治療重癥伴乳酸升高患者的臨床療效

羅維遠(yuǎn),高流芳,孫杰

作者單位： 361000 福建省廈門市,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

乳酸水平升高主要因機(jī)體組織生成與代謝的乳酸水平失衡,導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖在無氧或大量線粒體受損情況下分解為丙酮酸,后在乳酸脫氫酶催化下生成大量乳酸導(dǎo)致,病死率高達(dá)20%～90%[1-2]。連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過透析(CVVHDF)是目前臨床治療乳酸升高的重要方法[3-4]。在CVVHDF治療過程中需常規(guī)予以抗凝技術(shù)支持,但重癥伴乳酸升高患者多合并肝腎功能不全或凝血功能障礙,存在肝素抗凝禁忌證[5]。局部枸櫞酸抗凝(RCA)是一種局部抗凝技術(shù),具有不良反應(yīng)少、抗凝效果確切等優(yōu)勢[6],但既往研究指出,枸櫞酸主要經(jīng)肝臟代謝,因此肝功能不全、乳酸升高是RCA禁忌證[7],然而近年來,越來越多的文獻(xiàn)支持肝功能不全、乳酸升高患者可采用RCA治療,且具有確切的有效性及安全性[8-9]。本研究觀察CVVHDF-RCA治療重癥伴乳酸升高患者的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2022年11月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受CVVHDF-RCA治療的重癥患者235例作為研究對象,根據(jù)乳酸水平將患者分為正常組125例(乳酸水平<2 mmol/L)和升高組110例(乳酸水平為2～8 mmol/L)。正常組中男60例,女65例;年齡20～60(40.02±10.23)歲。升高組中男52例,女58例;年齡21～64(41.02±9.23)歲。2組性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)乳酸水平≤8 mmol/L;(2)符合CVVHDF-RCA治療指征;(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)免疫功能缺陷者;(2)惡性腫瘤者;(3)合并肝功能衰竭者。

1.3 CVVHDF-RCA治療方法 患者均予以4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液(成都青山利康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)),由血管通路的動脈端輸入;并予以血液濾過置換基礎(chǔ)液(成都青山利康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))及Prismaflex血液凈化機(jī)進(jìn)行血液透析,將儀器調(diào)整為CVVHDF模式,參數(shù)設(shè)置:血流量0.15～0.18 L/min,枸櫞酸輸注速率為血流速度的1.2倍,透析液速率為1 L/h,血液濾過置換基礎(chǔ)液輸注速率為1 L/h(后稀釋),另予以葡萄糖酸鈣以8 ml/h的速率由血管通路的靜脈端輸入,5%的碳酸氫鈉溶液以40 ml/h的速率導(dǎo)入。治療期間密切監(jiān)測患者的內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)情況,酌情調(diào)整治療參數(shù)。2組均治療24 h后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 血生化指標(biāo):分別于治療前與治療24 h后采集2組患者動脈血,采用動脈血?dú)夥治鰞x測定患者pH值、乳酸水平及HCO3-、Na+、iCa2+、血鈣濃度,并計算血鈣/iCa2+。

1.4.2 凝血功能指標(biāo):分別于治療前與治療24 h后采集2組患者靜脈血,置于4 ℃條件下保存,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min,取上清液;應(yīng)用沃芬750 LAS全自動凝血分析儀檢測患者凝血酶原時間(PT)及纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)水平。

1.4.3 凝血意外事件:記錄2組患者治療期間凝血意外事件發(fā)生情況。以未出現(xiàn)凝血意外事件為0級;出現(xiàn)輕微凝血意外事件為Ⅰ級;出現(xiàn)嚴(yán)重凝血意外事件,但無需改變治療方案為Ⅱ級;出現(xiàn)嚴(yán)重凝血意外事件,且需更換管路為Ⅲ級[10]?？偘l(fā)生率=(Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)+Ⅲ級例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.4 不良反應(yīng):記錄2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、枸櫞酸蓄積等。

2 結(jié) 果

2.1 血生化指標(biāo)比較 治療24 h后,正常組Na+濃度高于治療前(P<0.01);升高組pH值及HCO3-、Na+濃度高于治療前,乳酸水平低于治療前(P<0.01);2組pH值、乳酸水平、HCO3-濃度、Na+濃度、iCa2+濃度、血鈣水平及血鈣/iCa2+比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 正常組與升高組治療前后血生化指標(biāo)比較

2.2 凝血功能指標(biāo)比較 治療前及治療24 h后,2組PT及Fib、D-D水平組間、組內(nèi)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 正常組與升高組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 凝血意外事件比較 正常組與升高組凝血意外事件總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(48.80% vs. 46.36%,χ2=0.139,P=0.709),見表3。

表3 正常組與升高組凝血意外事件比較 [例(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 正常組與升高組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(7.20% vs. 11.82%,χ2=1.471,P=0.225),見表4。

表4 正常組與升高組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

重癥伴乳酸升高患者的病死風(fēng)險極高,快速、高效的血液凈化治療是降低患者病死率的關(guān)鍵[11-12]。CVVHDF是目前臨床治療重癥伴乳酸升高患者的重要手段,但有研究指出,該疾病患者多存在肝功能障礙及凝血功能障礙,導(dǎo)致患者在接受CVVHDF治療時存在肝素抗凝治療禁忌證[13]。因此,尋找其他合理的抗凝技術(shù)進(jìn)行抗凝治療具有重要的臨床意義。

RCA是一種不影響凝血系統(tǒng)的抗凝技術(shù),既往臨床普遍認(rèn)為肝功能障礙是RCA禁忌證,但近年有研究指出,RCA可使部分肝功能障礙患者獲益[14-15]。本研究結(jié)果顯示,治療24 h后,正常組Na+濃度高于治療前,其他指標(biāo)(pH值、乳酸水平、HCO3-濃度、iCa2+濃度、血鈣濃度、血鈣/iCa2+)與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)差異,而升高組pH值及HCO3-、Na+濃度高于治療前,乳酸水平低于治療前,表明CVVHDF-RCA治療重癥伴乳酸升高患者可有效降低機(jī)體乳酸水平,維持電解質(zhì)平衡及穩(wěn)定,且不增加正常乳酸水平患者的乳酸等物質(zhì)代謝負(fù)擔(dān)。RCA的確切作用機(jī)制目前尚不明確,但有研究指出,枸櫞酸在經(jīng)腎臟、肝臟及骨骼肌中的線粒體代謝時,可為機(jī)體提供能量[16-17]。李景棟[18]及王偉等[19]也指出,肝功能障礙但未出現(xiàn)肝功能衰竭時,采用枸櫞酸治療是安全有效的。

本研究結(jié)果還顯示,2組患者治療24 h后PT及Fib、DD水平與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)差異,且2組治療期間凝血意外事件總發(fā)生率、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異,表明CVVHDF-RCA治療對重癥伴乳酸升高患者其凝血系統(tǒng)的影響較小,且不會增加患者凝血意外事件及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。分析原因為,RCA主要在局部發(fā)揮作用,對機(jī)體凝血系統(tǒng)功能影響較小,因此并不會明顯增加患者凝血意外事件發(fā)生風(fēng)險;此外,RCA的主要不良反應(yīng)有代謝性酸堿失衡與枸櫞酸蓄積,而機(jī)體循環(huán)功能是影響代謝性酸堿中毒及枸櫞酸蓄積的重要因素,循環(huán)功能良好的患者對枸櫞酸的代謝能力較好,因此CVVHDF-RCA治療并不會影響患者的機(jī)體循環(huán)功能,亦不會明顯增加患者代謝性酸堿中毒及枸櫞酸蓄積發(fā)生風(fēng)險[20]。

綜上所述,CVVHDF-RCA治療重癥伴乳酸升高患者可有效降低機(jī)體乳酸水平,維持電解質(zhì)平衡及穩(wěn)定,且對患者的凝血系統(tǒng)影響較小,亦不會明顯增加患者凝血意外事件及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。但本研究不足在于未對枸櫞酸水平進(jìn)行詳細(xì)分析,導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚,今后還需進(jìn)一步研究完善結(jié)論。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。