柴胡疏肝散加減聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療卒中后抑郁的臨床療效

徐濤,葉聲,李雅君

作者單位： 102200 北京市,北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科

卒中后抑郁(PSD)是腦卒中患者發(fā)生腦血管病后常出現(xiàn)的并發(fā)癥[1]。PSD是卒中后常見的情感障礙[2],患者的主要臨床表現(xiàn)是情緒低落,興趣降低,精力下降,睡眠、飲食、思維障礙等。PSD通常在卒中發(fā)生后6個月～1年內(nèi)發(fā)生,患者具有不同程度抑郁狀態(tài),會阻礙患者康復進程,且PSD增加了卒中復發(fā)風險[3-4]。常用的抗抑郁西藥對神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)的損傷較大,PSD患者的治療依從性差。PSD在中醫(yī)學中屬于“郁病”的范疇。中醫(yī)學認為,PSD病理基礎(chǔ)為痰凝血瘀、患者因病而郁。中醫(yī)治療PSD通常以“疏肝解郁調(diào)神”為治則[5]。現(xiàn)觀察柴胡疏肝散加減聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD的臨床療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1—12月北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科收治的PSD患者66例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為西藥組和中西藥組,每組33例。西藥組中男11例,女22例;年齡44～81(60.86±10.62)歲;病程0.20～1.25(0.56±0.27)年;疾病類型:腦梗死19例,腦出血14例。中西藥組中男14例,女19例;年齡41～83(58.69±9.50)歲;病程0.14～1.17(0.49±0.30)年;疾病類型:腦梗死17例,腦出血16例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理會備案,符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》中關(guān)于人體臨床試驗倫理學的相關(guān)要求。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合《2014中國腦卒中大會暨第四屆全國心腦血管病論壇》中腦卒中的診斷標準,并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查證實;(2)PSD西醫(yī)診斷依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準》中腦器質(zhì)性精神障礙抑郁狀態(tài)的診斷標準,中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》(第3版)中的相關(guān)標準;(3)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥8分;(4)無語言、認知障礙;(5)無智力障礙,意識清、可正常交流并完成相關(guān)量表評定;(6)患者對本研究知情同意。排除標準:(1)有抑郁癥、精神疾病、癲癇病史者;(2)合并血管性癡呆;(3)合并嚴重心、肝、腎疾病病史者;(4)合并其他主要臟器功能障礙、經(jīng)主要研究者評估不宜應(yīng)用本研究所用藥物者;(5)既往對本研究相關(guān)藥物過敏、有嚴重不良反應(yīng)而無法耐受者;(6)入組前1個月內(nèi)接受過同類藥物治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組:患者盡早針對原發(fā)病進行常規(guī)治療。針對抑郁的西醫(yī)治療方法為氟哌噻噸美利曲辛片[丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn),規(guī)格:(0.5 mg ∶10 mg)×20片]配合常規(guī)心理疏導。氟哌噻噸美利曲辛片維持劑量為1片/d[6],早餐后口服。心理疏導:讓患者傾訴自身心得、感受,治療疾病的經(jīng)過;獲取患者興趣、愛好等方面的信息,尋找其不良情緒的源頭,進行疏通引導;以生活小事為切入點,分享和普及PSD知識,獲得患者信任;為患者制定相應(yīng)的神經(jīng)功能康復鍛煉方案。以4周為1個療程,連續(xù)干預(yù)2個療程。

1.3.2 中西藥組:患者在西醫(yī)組干預(yù)基礎(chǔ)上口服柴胡疏肝散加減治療。柴胡疏肝散組分:柴胡15 g,陳皮、香附各12 g,枳殼、川芎、白芍、(炙)甘草各10 g。隨證加減:兼心煩、躁擾不寧者,加黃芩、生梔子各9 g;入睡困難者,加酸棗仁、柏子仁各30 g;夜夢多、易醒者,加桃仁、紅花、川牛膝各9 g;頭痛、頭暈、目赤者,加天麻、鉤藤、菊花各12 g;倦怠乏力者,加黃芪30 g,黨參15 g;五心煩熱者,加枸杞、女貞子各12 g,生地15 g;便秘者,加大黃6 g,厚樸9 g。如上一劑,以水煎留汁500 ml,分早晚各1次口服。以4周為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標及評價標準 比較2組患者西醫(yī)療效、中醫(yī)療效,治療前及治療4、8周后HAMD評分,藥物不良反應(yīng)。HAMD評分標準:總分<8分,為無抑郁;8～16分,為輕度抑郁;17～23分,為中度抑郁;≥24分,為重度抑郁[7]。西醫(yī)療效評價標準:依據(jù)HAMD評分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%評價,其中HAMD評分減少率≥75%為痊愈;減少率50%～<75%為顯效;減少率25%～<50%為有效;減少率<25%為無效,總改善率=痊愈率+顯效率+有效率。中醫(yī)療效評價標準:參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(第3版)標準進行評價,其中癥狀消失,情緒正常為治愈;癥狀減輕,情緒基本穩(wěn)定為好轉(zhuǎn);癥狀、情緒均無改善為無效,總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié) 果

2.1 西醫(yī)療效比較 中西藥組西醫(yī)總改善率為84.85%,與西藥組的75.76%比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.862,P=0.353),見表1。

表1 西醫(yī)組與中西藥組西醫(yī)療效比較 [例(%)]

2.2 中醫(yī)療效比較 中西藥組中醫(yī)總有效率為63.64%,與西藥組的51.52%比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.992,P=0.319),見表2。

表2 西醫(yī)組與中西藥組中醫(yī)療效比較 [例(%)]

2.3 HAMD評分比較 治療前,2組HAMD評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療4、8周后,2組HAMD評分低于治療前,且中西藥組低于西醫(yī)組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 西醫(yī)組與中西藥組治療前后HAMD評分比較分)

2.4 藥物不良反應(yīng)比較 2組服藥期間,西藥組3例患者出現(xiàn)程度較輕的頭痛,6例患者出現(xiàn)程度較輕的惡心、食欲下降,不良反應(yīng)總發(fā)生率為27.27%(9/33)。中西藥組2例患者出現(xiàn)程度較輕的頭痛,藥物相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.06%(2/33)。2組患者對上述藥物相關(guān)不良反應(yīng)均可耐受,持續(xù)時間不超過1 d,未做特殊處理。中西藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于西藥組(χ2=5.345,P=0.021)。

3 討 論

PSD是主要臨床表現(xiàn)包括軀體癥狀和多種精神癥狀在內(nèi)的復雜的情感性精神障礙性疾病。PSD在卒中后發(fā)生,發(fā)生率為40%～50%[8-9]。初次卒中后出現(xiàn)PSD,容易誘發(fā)第2次卒中。因此對PSD需積極干預(yù)治療,以期促進PSD患者腦神經(jīng)功能改善、提高生活質(zhì)量及預(yù)后。目前針對PSD的發(fā)病機制尚不明確[10]。研究表明,卒中后腦部的局部缺血、低氧可導致紋狀體—蒼白球—丘腦—皮質(zhì)回路受損,從而引起5-羥色胺等遞質(zhì)水平的下降、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝障礙。PSD發(fā)病主要是卒中后患者出現(xiàn)語言障礙、肢體功能障礙等,從而導致其出現(xiàn)不良的情緒和精神狀態(tài)。40%～50%的PSD發(fā)生于卒中后2個月～1年。多數(shù)PSD患者早期抑郁癥狀不能被診斷出。

氟哌噻噸美利曲辛片是臨床常用的抗抑郁西藥,其通過增加突觸間隙遞質(zhì)水平、改善單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝障礙而起到抗抑郁作用。氟哌噻噸美利曲辛片是由氟哌噻噸和美利曲辛組成,前者是噻噸類神經(jīng)阻滯劑,小劑量即有抗焦慮、抗抑郁的作用;后者是雙相抗抑郁藥,其在小劑量時即有神經(jīng)興奮作用。因此,該復方制劑具有抗抑郁、抗焦慮的雙相作用,但長期大劑量使用氟哌噻噸美利曲辛片可能引起心血管系統(tǒng)、肝功能損傷及遲發(fā)性運動障礙等并發(fā)癥[11-12]。

《醫(yī)方論·越鞠丸》提出“疏理氣機”的治法。《成方切用》提出“氣阻則郁結(jié),治郁者必先理氣”。中醫(yī)學認為,卒中發(fā)生后,患者因傷情失志、憂懼煩思、肝氣郁結(jié),因而氣機郁滯不暢,心神失養(yǎng)。因此,中醫(yī)治療以疏理氣機為主,方劑多為行氣、活血、疏肝、理氣之方。本研究中選用的柴胡疏肝散中柴胡、芍藥可疏肝、解郁;香附、枳殼、陳皮可調(diào)暢氣機;川芎可活血、祛瘀;炙甘草可和中緩急。筆者根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗,運用“從肝論治、調(diào)氣為先”的疏肝調(diào)神法,在常規(guī)西藥抗抑郁治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥柴胡疏肝散加減方,以期調(diào)暢氣機、疏肝解郁[13]?，F(xiàn)代藥理學、代謝學的研究結(jié)果顯示,柴胡疏肝散中的組分柴胡可保護肝組織和細胞。白芍可通過調(diào)節(jié)谷氨酸、乙酰乙酸等抑郁潛在生物指標的代謝,發(fā)揮抗抑郁作用。江永美[14]研究表明,在氟西汀治療基礎(chǔ)上加用疏肝解郁膠囊治療老年抑郁癥,能提高療效、降低藥物不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,與治療前比較,2組患者在治療4、8周后HAMD評分均得到逐步改善,表明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,增加柴胡疏肝散加減,可以提高對抑郁狀態(tài)的改善效果。本研究中中西藥組西醫(yī)總改善率為84.85%,中西藥組中醫(yī)總有效率為63.64%,均略高于西醫(yī)組,但組間比較無統(tǒng)計學差異,可能與本研究納入的樣本量較小有關(guān)。另外,本研究中2組服藥期間出現(xiàn)的藥物相關(guān)不良反應(yīng)程度較輕,均可耐受,且中西藥組藥物相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率更低,提示聯(lián)合中藥方劑柴胡疏肝散加減能協(xié)同增加抗抑郁療效,可能會間接降低西藥的使用量,從而降低西藥相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。從本研究如上結(jié)果可見,聯(lián)合柴胡疏肝散中藥方劑能調(diào)肝氣、祛血瘀,氣血兼顧,發(fā)揮疏肝解郁作用。

綜上所述,柴胡疏肝散加減聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD的臨床療效確切,可有效改善抑郁狀態(tài),且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。