胰管盆式內(nèi)引流術(shù)在慢性胰腺炎外科治療中的應(yīng)用

蔡翊，陳梅福，劉毅，李國光，謝陽云，李佳，劉喜武，劉江利

[湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 胰脾外科，湖南 長沙 410005]

慢性胰腺炎是一種以腹痛、腹脹、惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病[1-2]，長期反復(fù)發(fā)作容易導(dǎo)致胰腺質(zhì)地的纖維化，胰腺內(nèi)外分泌功能不全，甚至有癌變可能。多合并胰管結(jié)石、胰管擴(kuò)張、胰腺假性囊腫或胰周膿腫及胰腺實質(zhì)的改變[3-6]。慢性胰腺炎有發(fā)作周期短、反復(fù)發(fā)作等特性，導(dǎo)致胰腺周圍組織水腫、纖維化，導(dǎo)致手術(shù)較難進(jìn)行，成為外科醫(yī)生的難題。如何解除胰管開口狹窄及梗阻、通暢胰液引流使得因胰管梗阻導(dǎo)致的腹痛癥狀緩解以及胰腺內(nèi)外分泌功能改善，成為外科醫(yī)師新的思考方向。從2016年開始，筆者團(tuán)隊創(chuàng)新采用胰管盆式內(nèi)引流術(shù)[7]治療慢性胰腺炎取得了較好的效果?，F(xiàn)對48例行胰管盆式慢性胰腺炎病例進(jìn)行分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年12月—2023年2月湖南省人民醫(yī)院行胰管盆式內(nèi)引流術(shù)治療的慢性胰腺炎臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有上腹部疼痛或左上腹疼痛病史；在我院或其他醫(yī)院明確診斷過胰腺炎，并接受過內(nèi)科保守治療≥1個月，經(jīng)保守治療可緩解，但短期內(nèi)再發(fā)；胰周炎癥及滲出明顯，可合并胰管結(jié)石、胰周膿腫、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：胰腺及周圍組織炎癥較輕；經(jīng)保守治療可長時間緩解癥狀并無胰腺炎癥狀再發(fā)。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入48例患者，男46例，女2例；年齡13～78歲，中位年齡50歲。48例患者均有上腹部疼痛，病程1個月余至20年余，經(jīng)保守治療緩解后1個月內(nèi)再發(fā)上腹部疼痛。無發(fā)熱，無脂肪瀉，均有腰背部脹痛。15例有酗酒史。合并糖尿病13例，合并膽囊結(jié)石15例，合并胰管結(jié)石44例，其中全胰結(jié)石14例，胰頭結(jié)石29例，胰體尾部結(jié)石2例；3例合并胰腺假性囊腫，3例合并胰周膿腫，區(qū)域性門靜脈高壓和側(cè)支循環(huán)形成者3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前保守治療 本組患者均有腹脹腹痛史，B超、CT等影像學(xué)資料提示慢性胰腺炎合并/不合并胰管結(jié)石、假性囊腫或膿腫，所有患者術(shù)前均予以對癥治療約7～14 d。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均行開腹手術(shù)：⑴ 打開并溝通胰管，作Kocher切口，打開胃結(jié)腸韌帶，捫及擴(kuò)張的胰管結(jié)合術(shù)中超聲定位，穿刺抽出胰液后，采用“四邊法”（邊切、邊止血、邊縫、邊牽引）向胰頭方向切開胰管。距離十二指腸邊緣1～1.5 cm處切除胰管前方部分胰腺組織，暴露胰頭部的各分支胰管，取盡結(jié)石，溝通Oddi括約?。▓D1A）。⑵ 形成胰管盆：沿主胰管方向打開胰周假性囊腫或膿腫壁，徹底清理內(nèi)部膿液及壞死組織，將主胰管與胰周假性囊腫或膿腫壁拼合整形為“胰管盆”（圖1B）。⑶ 胰管盆式內(nèi)引流：距Treitz韌帶15～20 cm橫斷空腸，關(guān)閉斷端，遠(yuǎn)端上提經(jīng)橫結(jié)腸系膜裂孔至“胰管盆”處，對系膜緣側(cè)切開與“胰管盆”口徑相應(yīng)長度吻合，4-0 Prolone線連續(xù)外翻鎖邊縫合，針間距約0.3～0.5 cm，行“胰管盆”-空腸吻合（圖1C）。距胰腸吻合口約35～40 cm處行橋袢空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，同步縫合10 cm，關(guān)閉系膜裂孔。

圖1 術(shù)中照片 A：經(jīng)Oddi括約肌與十二指腸溝通；B：胰管盆；C：胰管盆-空腸吻合

1.3 觀察內(nèi)容

術(shù)后消化道功能恢復(fù)時間、腹腔引流液淀粉酶，術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后是否出現(xiàn)出血、胰瘺、吻合口瘺、消化道瘺、胰腺假性囊腫、死亡等并發(fā)癥。其中胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識（2010）》[8]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

45例患者均順利完成胰管盆式內(nèi)引流術(shù)，平均手術(shù)時間（6.5±0.5）h，術(shù)中出血量平均（127±94）mL。1例因胰腺及胰周膿腫仍較嚴(yán)重，無法行預(yù)期手術(shù)遂行胰液外引流術(shù)，考慮待炎癥消退后再行二期手術(shù)，2例直接行胰十二指腸切除術(shù)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

患者總住院12～69 d，平均24 d，術(shù)后住院時間3～37 d，平均13 d，平均術(shù)后腹水淀粉酶520 U/L、術(shù)后拔除腹腔引流管時間約為3～7 d，術(shù)后第1天逐步進(jìn)食水和菜湯，術(shù)后第2～3天逐步進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后出現(xiàn)生化漏38例，予適當(dāng)延長拔管時間均愈合，未出現(xiàn)B、C級胰瘺、出血、腹腔感染、吻合口瘺。所有患者均康復(fù)出院，無死亡病例。術(shù)后復(fù)查，15例合并胰腺假性囊腫患者及3例合并胰腺胰周膿腫患者較術(shù)前明顯縮小，且合并胰周膿腫患者發(fā)熱等感染癥狀緩解。術(shù)后CT顯示，48例患者術(shù)后46例胰腺結(jié)石較前明顯減少，雖有少量殘留，但未導(dǎo)致胰管梗阻及引起腹痛不適。12例合并糖尿病患者術(shù)后血糖水平較術(shù)前明顯改善。

2.3 隨訪情況

患者術(shù)后均通過門診或電話獲得隨訪，隨訪2～75個月，平均隨訪38個月，隨訪期間1例出現(xiàn)上腹疼痛不適，復(fù)查CT示慢性胰腺炎急性發(fā)作，未見胰腺周圍明顯積液，但血淀粉酶結(jié)果提示明顯升高（超過正常值約5倍）。其自訴術(shù)后曾有飲酒史，考慮與酒精導(dǎo)致慢性胰腺炎復(fù)發(fā)有關(guān)。將其收入院后予以護(hù)胃、抑酶等對癥治療，患者癥狀緩解出院，出院時囑其戒酒。出院后第1、3個月通過電話隨訪，其腹痛癥狀未復(fù)發(fā)，復(fù)查血淀粉酶已恢復(fù)正常，已戒酒。其余47例患者未出現(xiàn)腹痛復(fù)發(fā)，未增加糖尿病例數(shù)。所有患者隨訪期間復(fù)查CT，未見胰腺結(jié)石增加。

3 討 論

慢性胰腺炎最常見和突出的臨床癥狀是腹痛反復(fù)發(fā)作[9-13]，常見病因包括酗酒、胰管梗阻、自身免疫性和遺傳疾病等[14-15]。典型的臨床表現(xiàn)包括頑固性腹痛和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，可伴發(fā)胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫、膽道或十二指腸梗阻、胰源性胸腹水等[16-17]。因此，發(fā)作時期胰腺及胰周炎癥較重，且患者常合并營養(yǎng)不良、糖尿病、胰周膿腫等病情，以往的內(nèi)科治療效果不佳，導(dǎo)致病情遷延加重，往往需要外科手段進(jìn)行干預(yù)[18]。

慢性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作容易導(dǎo)致胰腺組織的纖維化改變，進(jìn)而影響胰腺內(nèi)外分泌功能[19-20]。若急性發(fā)作期，則胰周滲出和粘連勢必令手術(shù)操作艱難，甚至只能先行胰液和胰周外引流術(shù)，無法達(dá)到預(yù)期目的。筆者經(jīng)驗：先控制炎癥，復(fù)查明確胰周滲出、積液好轉(zhuǎn)/完全吸收后再考慮行胰管盆式內(nèi)引流術(shù)。本組患者入院后均經(jīng)過保守治療，7～10 d后復(fù)查CT，明確胰周滲出較前好轉(zhuǎn)/完全吸收后擇期完成手術(shù)。其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎癥過重，無法順利行胰-腸內(nèi)引流術(shù)，改行胰液外引流，待改善炎癥后再行二期手術(shù)治療。

胰管盆式內(nèi)引流術(shù)所遵循的是解除胰管梗阻、取盡結(jié)石、建立通暢胰液引流的理念[21-22]。筆者認(rèn)為：治療慢性胰腺炎的關(guān)鍵在于解除胰管的狹窄和梗阻。反復(fù)的炎癥是導(dǎo)致胰管開口變形、狹窄的原因，此類胰管容易形成梗阻和結(jié)石引起胰液流通不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，胰液瘀滯、感染，反過來又加重胰腺的炎癥，甚至形成胰周膿腫和假性囊腫?？梢越獬裙塥M窄和梗阻的手術(shù)方式有Beger術(shù)[23-24]、Frey術(shù)、Berne術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）、胰體尾切除術(shù)等。Beger術(shù)、Frey術(shù)、Berne術(shù)雖然術(shù)中盡量保留胰腺實質(zhì)及胰腺內(nèi)、外分泌功能的作用，但是切除病灶的范圍不夠，遠(yuǎn)期仍有可能形成梗阻的可能，甚至可能出現(xiàn)組織的癌變。胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)可以順利的打開胰管開口并且通暢引流，但對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多[25-26]，也影響了內(nèi)、外分泌功能。

胰管盆式內(nèi)引流術(shù)目的在于損傷控制，保留有效胰腺組織，將主胰管、膿腫、假性囊腫等拼合呈盆狀，擴(kuò)大胰液的引流通道，通暢引流。建立胰管盆的關(guān)鍵，筆者經(jīng)驗：⑴ 胰管盆必須建立在狹窄以上，胰管狹窄段必須得到解除或引流。⑵ 切除胰頭部組織及行胰腸吻合時需注意胰頭部和腸道的血運，防止術(shù)后腸道壞死、胰腸吻合口血運不佳形成的瘺。⑶ 術(shù)中打開Kocher切口后可手握胰頭部進(jìn)行手術(shù)，注意保護(hù)胰頭背側(cè)的膽管及十二指腸，警惕膽管及腸道的損傷，及切除胰腺組織過多導(dǎo)致胰腺的穿通。⑷ 胰腸吻合口行連續(xù)“鎖邊”縫合能有效的減少術(shù)后胰瘺及出血發(fā)生的幾率，特別是對于門靜脈高壓患者膿腫壁和囊腫壁上曲張的靜脈。⑸ 在打開胰管及切除部分胰腺實質(zhì)過程中可能出現(xiàn)出血滲血較多、曲張血管出血等情況，可結(jié)扎胃十二指腸動脈減少出血。若炎癥過重，可先行胰液及胰周的外引流，擇期行二期手術(shù)（圖2）。⑹ 對于胰管結(jié)石、胰周膿腫和胰腺假性囊腫的患者胰管盆的大小是根據(jù)狹窄的部位和病灶的分布來決定的，必要時可行胰管的全程敞開及周圍膿腫、囊腫進(jìn)行拼合，以保證引流的通暢。⑺ 在溝通Oddi括約肌的過程中切忌使用暴力，感覺到胰管開口后小心旋轉(zhuǎn)膽道擴(kuò)張器，謹(jǐn)防因暴力導(dǎo)致的胰管、腸管穿通傷、假道等，導(dǎo)致胰瘺、腸瘺。

圖2 胰液及胰周外引流

慢性胰腺炎手術(shù)治療的目的是阻斷胰腺炎反復(fù)發(fā)作進(jìn)程，延緩胰腺內(nèi)、外分泌功能損害，消除患者頑固性腹痛等癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[27-30]。胰管盆式內(nèi)引流術(shù)在慢性胰腺炎患者中的應(yīng)用，解除了胰管狹窄、擴(kuò)大了胰液的引流通道，緩解了腹痛癥狀，防止了胰腺炎的復(fù)發(fā)，最大程度的保留了有效的胰腺組織和改善了胰腺內(nèi)、外分泌功能[31]，可以在臨床廣泛推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：蔡翊負(fù)責(zé)資料及數(shù)據(jù)收集、文獻(xiàn)資料解讀分析、文章撰寫、對學(xué)術(shù)問題進(jìn)行解答、文獻(xiàn)內(nèi)容審閱和修改、把控文獻(xiàn)中關(guān)鍵性理論要點、文獻(xiàn)稿件最終審閱定稿、并最終同意論文發(fā)表；陳梅福、劉毅負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料解讀分析、對學(xué)術(shù)問題進(jìn)行解答、文獻(xiàn)稿件最終審閱定稿、并最終同意論文發(fā)表；李國光、謝陽云負(fù)責(zé)文獻(xiàn)總體選題和設(shè)計、負(fù)責(zé)資料及數(shù)據(jù)收集；李佳、劉喜武、劉江利負(fù)責(zé)資料及數(shù)據(jù)收集。