一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建末節(jié)斷指靜脈回流的臨床療效

楊彥君 王繼宏 石建國 高彥龍 田斐

摘要：目的 探討一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建促進(jìn)末節(jié)斷指靜脈回流的臨床效果。方法 選取我院收治的84例末節(jié)斷指患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和觀察組各42例，對(duì)照組采取單純溫和指動(dòng)脈方法治療，觀察組采取一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組患者斷指成活率、一期成活率、指尖靈活度均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手指感覺均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，患者治療后的生活質(zhì)量水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建術(shù)治療末節(jié)斷指臨床療效顯著，可有效促進(jìn)靜脈回流，提高斷指成活率，改善指尖、兩點(diǎn)辨別覺、遠(yuǎn)端指尖關(guān)節(jié)活動(dòng)與手指感覺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提升患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建；末節(jié)斷指；靜脈回流；兩點(diǎn)辨別覺

近年來，手指因銳器、重物壓砸等導(dǎo)致末節(jié)斷指的發(fā)生率明顯增加，臨床一般會(huì)在顯微鏡外科技術(shù)輔助下完成斷指吻合動(dòng)脈治療，但因患者受傷方式有較大差異，可能無法解決靜脈回流問題，且會(huì)出現(xiàn)局部壞死現(xiàn)象，導(dǎo)致直接降低再植成功率，影響患者手指功能，降低其生活質(zhì)量水平。一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建可有效實(shí)現(xiàn)這一目的，可將動(dòng)脈、靜脈有效吻合，重建血液循環(huán)，促進(jìn)患者斷指盡快愈合且恢復(fù)既往功能。本研究主要探討一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建促進(jìn)末節(jié)斷指靜脈回流的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年 5月～2022年4收治的84例末節(jié)斷指患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組男27例，女15例，平均年齡（37.89±4.26）歲。觀察組男24例，女18例，平均年齡（39.45±3.71）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷均符合末節(jié)斷指病癥標(biāo)準(zhǔn)，患者對(duì)實(shí)驗(yàn)知情并表示同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：交流不暢；伴有其他器質(zhì)性疾?。缓喜⒛δ苷系K；伴有嚴(yán)重感染。

1.2 方法

對(duì)照組采取單純吻合指動(dòng)脈方法治療：為保證手術(shù)的精確性，需借助顯微鏡完成各項(xiàng)操作。首先，需對(duì)患者斷指創(chuàng)面遠(yuǎn)近端處展開全面清創(chuàng)處理，在其手指固有動(dòng)脈處做好標(biāo)記工作，并利用克氏針完成骨折復(fù)位內(nèi)固定。將指動(dòng)脈神經(jīng)處于完全吻合狀態(tài)后，在指端進(jìn)行放血處理，通血時(shí)間為8 min，隨后縫合皮緣處，展開拔甲操作[1]。

觀察組采取一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建術(shù)治療：首先對(duì)患者行麻醉術(shù)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)通常應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，并將止血帶壓至患者患肢上臂三分之一處，清創(chuàng)與拔甲處理與對(duì)照組相符。需注意還需控制力度，最大程度降低對(duì)甲床的影響，然后確定患者遠(yuǎn)端手指內(nèi)是否有可供吻合的靜脈，并對(duì)雙側(cè)指動(dòng)脈與指神經(jīng)進(jìn)行相比標(biāo)記。同時(shí)，在近端掌側(cè)邊緣下尋找皮下靜脈，同樣進(jìn)行標(biāo)識(shí)，為后期手術(shù)做好充分準(zhǔn)備工作。需視情況對(duì)患者遠(yuǎn)近端指骨進(jìn)行咬除操作，確保其處于無張力縫合狀態(tài)，對(duì)骨端展開銼平，所應(yīng)用的工具為骨銼，同樣利用克氏針固定，克氏針規(guī)格為0.8 mm，取兩枚做交叉裝固定[2]?；颊哌h(yuǎn)端手指關(guān)節(jié)有破壞表現(xiàn)時(shí)，均需將關(guān)節(jié)面咬除，剔除關(guān)節(jié)囊，將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合于屈曲10°，透視時(shí)采用C臂機(jī)。在對(duì)患者背側(cè)上進(jìn)行縫合時(shí)需應(yīng)用顯微鏡，將肝素鈉溶液進(jìn)行稀釋處理后，再對(duì)已經(jīng)清創(chuàng)后的血管管腔進(jìn)行沖洗，縫合吻合優(yōu)勢側(cè)指動(dòng)脈時(shí)實(shí)施兩定點(diǎn)端端法，縫合線規(guī)格選用10-0，另一側(cè)指動(dòng)脈與近端皮下靜脈縫合時(shí)使用型號(hào)為10-0或者11-0的縫合線，確保其處于端端吻合狀態(tài)[3]。摒棄所抽出的血管，并進(jìn)行剪斷處理，修復(fù)時(shí)應(yīng)用前臂淺靜脈倒置后橋接方式方法。雙側(cè)指神經(jīng)縫合線與以上操作所應(yīng)用的規(guī)格相符，但需進(jìn)行外膜縫合。完成以上操作后需接觸止血帶，然后觀察患者斷指再植后的血供狀態(tài)，在其處于良好狀態(tài)后再進(jìn)行止血帶壓迫，對(duì)創(chuàng)面處止血處理后展開創(chuàng)緣皮膚縫合，留置引流皮片，并張貼無菌敷料，最后展開固定處理，可使用醫(yī)用高分子夾板[4]。

手術(shù)完成后將患者送入病房，病房溫濕度控制在23～26 ℃，濕度為55%左右。因患者進(jìn)行了外固定，為避免對(duì)康復(fù)效果造成影響，還需進(jìn)行體位調(diào)整，一般需將患者放置30°斜形抬高位，輔以烤暖燈。術(shù)后還需給予患者抗感染治療，同時(shí)配合抗痙攣、抗凝血治療[5]。為了能效減輕患者回流壓力，使用蘸取肝素鈉的棉簽對(duì)其甲床處進(jìn)行濕敷處理，觀察患者斷指壓力狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)壓力較高時(shí)及時(shí)對(duì)其甲床進(jìn)行搔刮，并展開放血處理。手術(shù)完成后2 d需及時(shí)換藥，將提前放置的引流片拔除，檢查患者手術(shù)部位是否滲血以及滲血具體情況，并結(jié)合實(shí)際情況換藥。一般2周左右即可拆線，并叮囑患者及時(shí)回院復(fù)查，30 d將夾板拆除，60 d取出克氏針[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者斷指再植成活率、一期愈合率以及指尖靈活度。成活判斷標(biāo)準(zhǔn)：再植后患者手指通血為紅潤狀態(tài)，1周后同樣為飽滿紅潤表現(xiàn)，溫度正常，傷口處愈合無紅腫、發(fā)黑等感染問題，則可判定為成活。（2）比較兩組指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手指感覺：以BMRC為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者手指感覺進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)參照TAM（總主動(dòng)活動(dòng)度）評(píng)估其遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度；檢查患者兩點(diǎn)辨別覺，可讓其緊閉雙眼后，對(duì)患者雙指皮膚進(jìn)行刺激，在患者有感覺時(shí)就縮短兩指規(guī)距離，詢問患者主觀感受，測試其手指辨別兩點(diǎn)距離靈敏性。（3）比較兩組生活質(zhì)量：利用SF-36量表進(jìn)行評(píng)估，得分越高說明患者生活質(zhì)量越優(yōu)。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后斷指再植恢復(fù)情況比較

觀察組成活率、一期愈合率、指尖靈活度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手指感覺比較

治療后，觀察組指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手指感覺均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后，觀察組患者物質(zhì)生活、軀體健康、心理健康、社會(huì)功能等維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3討論

遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的斷離稱末節(jié)斷指，是手外科常見病，由于手指末節(jié)血管細(xì)小，多成分支，尤其靜脈更為稀少細(xì)短，常常無可供吻合的血管，加之皮膚等軟組織較少，伸延性很小，既往難以再植成功。隨著顯微鏡技術(shù)的應(yīng)用，再植成功率明顯提高，其能夠可使得斷指動(dòng)靜脈精準(zhǔn)吻合通暢供血，有效保障患者手指外形及功能，最大程度的降低對(duì)患者日常生活的影響。但因患者個(gè)體解剖有著較大差異，誘發(fā)原因與病情呈現(xiàn)出復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，部分患者在手術(shù)時(shí)無法精確找到對(duì)應(yīng)的血管，因此采取單純吻合指動(dòng)脈的方法可能無法建立良好的血流回流通路，術(shù)后常會(huì)有腫脹或者各種并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，降低斷指再植存活率。一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建是指通過醫(yī)療手段對(duì)破裂的動(dòng)靜脈血管進(jìn)行修復(fù)，以此來恢復(fù)血流暢通，并且該技術(shù)手段不僅可以保證斷指再植部位血流灌注的充足性，更可有效控制指體壓力，避免出現(xiàn)指腹張力低、顏色發(fā)白等動(dòng)脈灌注壓不足現(xiàn)象發(fā)生，而且拔除斷指指甲后，利用肝素鈉濕敷甲床還可以有效減少血液淤積問題發(fā)生，降低回來壓力，防止微血栓問題的發(fā)生。但需注意的是，若患者指體內(nèi)只有一條動(dòng)脈可用無法適用該手術(shù)方式，并且清創(chuàng)時(shí)應(yīng)保證其較為全面與徹底，而且手術(shù)期間及術(shù)后確保血容量較為充足，以免導(dǎo)致血管危象問題的發(fā)生，及時(shí)展開全面消毒清潔更換藥物與包裝，叮囑患者注意防水并放置于合適位置，最大程度地避免感染，嚴(yán)格遵醫(yī)囑回院復(fù)查[7]。

綜上所述，一側(cè)指動(dòng)脈靜脈化重建術(shù)治療末節(jié)斷指臨床療效顯著，可有效促進(jìn)靜脈回流，提高斷指成活率，改善指尖、兩點(diǎn)辨別覺、遠(yuǎn)端指尖關(guān)節(jié)活動(dòng)與手指感覺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提升患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭紹勇，黃素萍.斷指再植治療手指末節(jié)完全離斷患者的成活率及再植成活的影響因素分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2022，46（5）：535-537，540.

[2] 呂占武，王聰靜.指動(dòng)脈靜脈化在末節(jié)斷指再植中的運(yùn)用及臨床預(yù)后情況研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2022，20（4）：132-135.

[3] 廖軍，李新萍，潘愛群，等.改進(jìn)血管移植操作程序在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2021，35（4）：525-527.

[4] 李衛(wèi)玉，許甜甜，貢強(qiáng)君，等.不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)治療末節(jié)斷指的臨床療效[J].浙江創(chuàng)傷外科，2021，26（5）：940-941.

[5] 王占忠，韓增武，杜英穎，等.動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2020，34（2）：222-223.

[6] 王肖波，梁中星，任鑫鵬.單側(cè)指動(dòng)脈結(jié)扎與吻合指動(dòng)脈斷指再植術(shù)治療末節(jié)無靜脈斷指患者的療效分析[J].疾病監(jiān)測與控制，2020，14（2）：121-123.

[7] 栗申，郭素娟.不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)治療末節(jié)斷指療效及對(duì)再植成活率、血管危象的影響[J].河南外科學(xué)雜志，2018，24（1）：121-122.