乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長(zhǎng)因子受體2 及Ki-67 表達(dá)情況的比較△

李文煉，劉爭(zhēng)進(jìn)，朱文靜，楊素梅，魏修興#

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院1乳腺外科，2病理科，福建 廈門(mén) 361004

乳腺癌是全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害女性的生命健康。預(yù)計(jì)在2030 年，中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病例數(shù)達(dá)33.4 萬(wàn)例，較2008 年增加31.15%，乳腺癌死亡例數(shù)達(dá)7.0 萬(wàn)例，較2008 年增加47.94%[1]?；趯?duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷加深，乳腺癌的治療不斷發(fā)展，從以往的經(jīng)驗(yàn)診療到隨后的循證醫(yī)學(xué)治療，再逐步推進(jìn)到目前倡導(dǎo)的精準(zhǔn)醫(yī)療，均離不開(kāi)精準(zhǔn)的病理診斷。乳腺癌是一類(lèi)在分子水平上具有高度異質(zhì)性的疾病，組織學(xué)形態(tài)相同的腫瘤，其分子遺傳學(xué)改變可能不盡相同，從而導(dǎo)致腫瘤治療方法和預(yù)后不同[2]。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及Ki-67 的表達(dá)水平均是乳腺癌患者分子分型及個(gè)體化治療的指導(dǎo)依據(jù)。目前乳腺癌治療方案的制訂主要根據(jù)原發(fā)部位ER、PR、HER2 表達(dá)情況。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一[3]，可能比原發(fā)癌更能代表潛在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的乳腺癌細(xì)胞。此前，一些研究已經(jīng)證實(shí)，乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR和HER2表達(dá)狀態(tài)是不一致的[4-5]。本研究探討乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR、HER2 和Ki-67 表達(dá)情況，旨在為乳腺癌的臨床治療和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月于廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受手術(shù)治療的存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非Ⅳ期乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②病理檢查確診為乳腺癌；③手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)；④術(shù)后病理檢查確診同側(cè)腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移；⑤單發(fā)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期乳腺癌；②術(shù)前有化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療史；③腋窩淋巴結(jié)僅存在孤立腫瘤細(xì)胞。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入50 例乳腺癌患者，年齡25～78 歲，平均（51.4±11.5）歲；TNM 分期：Ⅱ期20 例（40%），Ⅲ期30 例（60%）；組織學(xué)分級(jí)：Ⅱ級(jí)38 例（76%），Ⅲ級(jí)12 例（24%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 免疫組化染色法檢測(cè)ER、PR、HER2 和Ki-67表達(dá)情況

收集50 例乳腺癌患者的乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，固定后石蠟包埋，切片，采用免疫組化染色法檢測(cè)ER、PR、HER2、Ki-67 表達(dá)情況。具體步驟如下：將切片脫蠟水化，阻斷內(nèi)源性過(guò)氧化物酶（198 ml 甲醇+2 ml 30% H2O2，室溫放置20 min），水洗，根據(jù)需要進(jìn)行抗原修復(fù)（高溫?zé)嵝迯?fù)、酶修復(fù)或不修復(fù)），pH=7.2 的磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered solution，PBS）沖洗3 次，每次1 min；滴加一抗，37 ℃孵育30～60 min（或室溫孵育1 h 或4 ℃冰箱過(guò)夜），pH=7.2 的PBS 沖洗3 次，每次1 min；滴加第二代生物素標(biāo)記二抗工作液，37 ℃（或室溫）孵育20～30 min，pH=7.2 的PBS 沖洗3 次，每次1 min；二氨基聯(lián)苯胺（diaminobenzidine，DAB）顯色3～10 min，水洗終止顯色，蘇木精淡染細(xì)胞核1～2 min；水洗，藍(lán)化，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹(shù)膠封片，顯微鏡下觀察。

1.3 免疫組化染色結(jié)果判斷

ER、PR 主要定位于細(xì)胞核，HER2 主要定位于細(xì)胞膜。ER、PR判斷標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估整張切片中陽(yáng)性染色的腫瘤細(xì)胞占所有腫瘤細(xì)胞的比例，≥1%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)不同程度的著色為陽(yáng)性，＜1%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)不同程度的著色或完全無(wú)著色為陰性[6]。HER2 判斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)著色或≤10%的浸潤(rùn)腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)不完整、微弱的細(xì)胞膜染色為0；＞10%的浸潤(rùn)腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)不完整、微弱的細(xì)胞膜染色為1+；＞10%的浸潤(rùn)腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)弱-中等強(qiáng)度的完整細(xì)胞膜染色，或≤10%的浸潤(rùn)腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)而完整的細(xì)胞膜染色為2+；＞10%的浸潤(rùn)腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)、完整且均勻的細(xì)胞膜染色為3+。其中0 和1+為HER2 陰性，3+為HER2 陽(yáng)性，若為2+，需要進(jìn)一步行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)，F(xiàn)ISH 陽(yáng)性即判定為陽(yáng)性[7]。Ki-67 判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將20%作為判定Ki-67表達(dá)高低的界值，≥20%為高表達(dá)，＜20%為低表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER 表達(dá)情況的比較

乳腺癌原發(fā)灶中ER 陽(yáng)性率為66%（33/50），與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的66%（33/50）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，2 例乳腺癌原發(fā)灶ER 陽(yáng)性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ER 為陰性，2 例乳腺癌原發(fā)灶ER 陰性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ER 為陽(yáng)性。在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，ER 表達(dá)不一致率為8%（4/50）。（圖1）

2.2 乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中PR 表達(dá)情況的比較

乳腺癌原發(fā)灶中PR 陽(yáng)性率為58%（29/50），與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的58%（29/50）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，3 例乳腺癌原發(fā)灶PR 陽(yáng)性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)PR 為陰性，3 例乳腺癌原發(fā)灶PR 陰性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)PR 為陽(yáng)性。在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，PR 表達(dá)不一致率為12%（6/50）。（圖2）

圖2 免疫組化染色法檢測(cè)乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中PR表達(dá)情況（蘇木精-伊紅染色，×200）

2.3 乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中HER2 表達(dá)情況的比較

乳腺癌原發(fā)灶中HER2 陽(yáng)性率為30%（15/50），與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的28%（14/50）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，2 例乳腺癌原發(fā)灶HER2 陽(yáng)性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)HER2 為陰性，1 例乳腺癌原發(fā)灶HER2 陰性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)HER2 為陽(yáng)性。在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，HER2 表達(dá)不一致率為6%（3/50）。（圖3）

圖3 免疫組化染色法檢測(cè)乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中HER2表達(dá)情況（蘇木精-伊紅染色，×200）

2.4 乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中Ki-67 表達(dá)情況的比較

乳腺癌原發(fā)灶中Ki-67高表達(dá)率為70%（35/50），高于腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的60%（30/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.350，P=0.014）。其中，10 例乳腺癌原發(fā)灶Ki-67 高表達(dá)患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Ki-67 為低表達(dá)，5 例乳腺癌原發(fā)灶Ki-67 低表達(dá)患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Ki-67 為高表達(dá)。在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，Ki-67 表達(dá)不一致率為30%（15/50）。（圖4）

圖4 免疫組化染色法檢測(cè)乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中Ki-67表達(dá)情況（蘇木精-伊紅染色，×200）

3 討論

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一，作為局部轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)同步轉(zhuǎn)移可能比原發(fā)腫瘤更能代表乳腺癌潛在轉(zhuǎn)移細(xì)胞的性質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR、HER2 陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。乳腺癌原發(fā)灶中Ki-67 高表達(dá)率為70%，高于腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，ER、PR、HER2 和Ki-67 表達(dá)不一致率分別為8%（4/50）、12%（6/50）、6%（3/50）和30%（15/50）。說(shuō)明乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR 和HER2 表達(dá)均具有高度一致性。

Aitken 等[4]采用免疫組化染色法對(duì)385 例乳腺癌中211 例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者同時(shí)行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ER、PR 及HER2 檢測(cè)，結(jié)果表明，ER、PR 及HER2 在乳腺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中表達(dá)不一致率分別為28.4%（55/194）、23.4%（45/192）和8.9%（17/190），其中最常見(jiàn)的是原發(fā)灶中ER、PR和HER2 陽(yáng)性，而在同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中為陰性。由于這些差異，研究人員建議同時(shí)檢測(cè)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR 和HER2 表達(dá)情況，從而指導(dǎo)臨床治療。

然而，其他部分研究表明，ER、PR、HER2 和Ki-67 表達(dá)在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間是一致的。Sujarittanakarn 等[9]研究分析99 例乳腺癌患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌原發(fā)灶與同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ER、PR、HER2 狀態(tài)不一致率分別為11.1%、20.2%、10.1%。Khande 等[10]對(duì)比分析60 例乳腺癌原發(fā)灶及同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR、HER2 及Ki-67 表達(dá)情況，其不一致率分別為3.3%、6.7%、5.0%及3.4%，提示ER、PR、HER2 及Ki-67 在乳腺癌原發(fā)灶和同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間具有顯著的一致性。

目前關(guān)于ER、PR、HER2、Ki-67 在乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中表達(dá)不一致的原因尚未明確，主要與以下4 個(gè)方面有關(guān)：①腫瘤的異質(zhì)性；②腫瘤進(jìn)展過(guò)程中，轉(zhuǎn)移灶因遺傳修飾和遺傳漂移而產(chǎn)生與原發(fā)灶不同的變化；③病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)志物表達(dá)的判斷存在主觀差異；④原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶受體非同步檢測(cè)，受體試劑的選擇及檢測(cè)醫(yī)師不同。

綜上所述，乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR 和HER2 表達(dá)均具有高度一致性，術(shù)后病理標(biāo)本檢測(cè)原發(fā)灶中ER、PR 和HER2 的表達(dá)可為乳腺癌的治療和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，但乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中Ki-67 需同時(shí)檢測(cè)。