生大黃水煎液灌腸聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦治療深Ⅱ度燒傷并膿毒癥臨床評(píng)價(jià)*

王 燕，鄢 竹，王川江，朱 杰

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400042）

燒傷患者并發(fā)膿毒癥的概率高達(dá)40%，其死亡率高達(dá)33%［1-2］。膿毒癥屬全身炎性反應(yīng)綜合征，可損傷多個(gè)器官，如未及時(shí)治療可能導(dǎo)致休克、凝血功能障礙、多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后［3-5］?？股氐恼_、合理使用是膿毒癥治療的重要環(huán)節(jié)，可有效減少耐藥菌株出現(xiàn)，提高燒傷創(chuàng)面膿毒癥患者生存率，但大量或聯(lián)合使用可能引發(fā)病原微生物耐藥性增強(qiáng)、對(duì)免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)恢復(fù)作用有限等問(wèn)題［6］。有研究表明，生大黃輔助治療能有效促進(jìn)膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)毒素排出，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)［7］?；诖?，本研究中比較了在常規(guī)綜合輔助治療基礎(chǔ)上哌拉西林他唑巴坦鈉及其與生大黃水煎液灌腸聯(lián)用治療深Ⅱ度燒傷并膿毒癥的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為深Ⅱ度燒傷；符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［8］膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近1 個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)史；合并急、慢性感染或心、肝、腎等重要臟器功能不全；免疫功能障礙；精神障礙，治療依從性較差；臨床資料不全；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2022年1月至12月收治的深Ⅱ度燒傷并膿毒癥患者62例，按治療方案的不同分為對(duì)照組（36例）和觀(guān)察組（26例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（±s）

組別年齡（images/BZ_20_1029_373_1054_431.png±s，歲）性別（男/女，例）25/11 16/10 0.421 0.516燒傷至就診時(shí)間（images/BZ_20_1029_373_1054_431.png±s，h）致傷原因（例）電損傷15 10 1.741 0.628熱壓傷化學(xué)燒傷燒傷部位（例）頭面部燒傷面積（images/BZ_20_1029_373_1054_431.png±s，%）燒傷指數(shù)（images/BZ_20_1029_373_1054_431.png±s）對(duì)照組（n=36）聯(lián)合組（n=26）χ2/t值P值49.03±12.06 46.54±11.05 0.831 0.410 3.14±0.72 2.92±0.80 1.133 0.262 89 22火焰燒傷11 5 52四肢18 15軀干13 9 0.691 0.708 40.69±12.17 39.69±12.64 0.314 0.754 46.25±10.49 44.62±8.95 0.641 0.524

1.2 方法

兩組患者均予補(bǔ)充血容量、營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫等常規(guī)綜合輔助治療，并予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153293，規(guī)格為每支2.25 g，含哌拉西林2.0 g 與他唑巴坦0.25 g）2.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每4 h 1 次，治療2～5 d 后改為每12 h 1 次。觀(guān)察組患者加用生大黃水煎液（取生大黃30～50 g，水煎約5 min，取藥液約200 mL，室溫放置并冷卻至38～40 ℃）灌腸（插管深度保持在距肛門(mén)30 cm 處），每次緩慢灌腸100 mL，盡量保留藥液1～2 h，每12 h 1次。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

量表評(píng)分：治療前及治療3，7 d 后記錄患者的視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［9-10］、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分［11］、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分［12］。VAS 量表滿(mǎn)分10 分，得分越高表明疼痛越劇烈；APACHE Ⅱ包括急性生理學(xué)、年齡和慢性健康狀況3部分，滿(mǎn)分71分，得分越高表明生理狀態(tài)越差；SOFA包括呼吸系統(tǒng)、凝血、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟6個(gè)方面，滿(mǎn)分24分，得分越高表明器官功能越差。

血清免疫指標(biāo)：治療前后采集患者清晨空腹靜脈血2 mL，低溫靜置凝血2 h，4 000 r/min 離心15 min，取上清液，得血清。采用流式細(xì)胞儀、以免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白（Ig）A，IgM，IgG 水平；以流式細(xì)胞法檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）水平，并計(jì)算CD4+/CD8+，試劑盒由北京同生時(shí)代生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。

血清炎性指標(biāo)：取患者血清，采用免疫比濁法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF- α）、白細(xì)胞介素6（IL - 6）水平，試劑盒分別由云南昊戌生物科技有限公司、深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司、同昕生物技術(shù)有限公司、北京普恩光德生物科技開(kāi)發(fā)有限公司提供，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)要求操作。

療效判定［13］：痊愈，創(chuàng)面完全愈合，無(wú)疼痛、水腫等癥狀；顯效，創(chuàng)面縮小，疼痛、水腫等癥狀明顯改善；有效，創(chuàng)面縮小，疼痛、水腫等癥狀輕微改善；無(wú)效，未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)，疼痛、水腫等癥狀無(wú)改變或病情惡化?？傆行?痊愈+顯效+有效。

安全性：觀(guān)察治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以X±s表示，行t檢驗(yàn)；反之以M（P25，P75）表示，行Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表6。僅觀(guān)察組出現(xiàn)3 例腹瀉，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%）］

表4 兩組患者APACHE Ⅱ及SOFA評(píng)分比較（±s，分）Tab.4 Comparison of APACHE Ⅱand SOFA scores betweenthe two groups（±s，point）

表4 兩組患者APACHE Ⅱ及SOFA評(píng)分比較（±s，分）Tab.4 Comparison of APACHE Ⅱand SOFA scores betweenthe two groups（±s，point）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表5、表6同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.4 - 6）.

APACHE ⅡSOFA組別治療前26.50±5.63 25.58±5.26 0.652 0.517治療前15.14±4.21 14.50±4.15 0.594 0.555治療3 d后24.94±4.73 24.08±4.87 0.698 0.488治療7 d后21.61±3.32*19.62±4.02*2.131 0.037對(duì)照組（n=36）觀(guān)察組（n=26）t值P值治療7 d后12.67±3.96*10.62±3.34*2.137 0.037治療3 d后14.08±4.88 13.04±3.73 0.911 0.366

表5 兩組患者免疫指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of immune indexes between the two groups（±s）

表5 兩組患者免疫指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of immune indexes between the two groups（±s）

+組別CD4 CD8 CD4+ /CD8對(duì)照組（n=36）觀(guān)察組（n=26）t值P值IgM（g/L）治療前1.08±0.25 1.09±0.20 0.169 0.867治療后2.81±0.46*3.09±0.57*2.139 0.037 IgA（g/L）治療前1.75±0.50 1.80±0.43 0.412 0.682治療后1.34±0.28*1.50±0.28*2.247 0.028治療后1.89±0.45 1.95±0.51 0.490 0.626 IgG（g/L）治療前7.59±4.18 8.03±2.43 0.915 0.633治療后8.51±4.21 8.80±2.60 0.934 0.757+（%）治療前31.18±4.01 31.45±3.74 0.272 0.786治療后41.51±4.18*50.95±4.77*8.091＜0.001+（%）治療前26.42±3.05 26.01±3.41 0.489 0.627治療后31.84±4.81*34.65±5.04*2.208 0.051治療前1.20±0.22 1.23±0.24 0.619 0.538

表6 兩組患者血清炎性指標(biāo)比較（±s）Tab.6 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（±s）

表6 兩組患者血清炎性指標(biāo)比較（±s）Tab.6 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（±s）

組別對(duì)照組（n=36）觀(guān)察組（n=26）t值P值PCT（μg/L）治療前28.16±5.35 29.45±4.20 1.022 0.311治療后16.16±4.04*7.56±2.16*9.869＜0.001 CRP（mg/L）治療前95.13±15.39 97.16±16.14 0.502 0.617治療后45.64±9.15*27.15±5.17*9.277＜0.001 TNF-α（pg/mL）治療前76.46±9.15 73.46±9.42 1.258 0.213治療后60.48±6.44*44.17±6.33*9.911＜0.001 IL-6（pg/mL）治療前610.15±35.15 615.16±30.41 0.586 0.560治療后511.84±27.35*397.64±25.68*16.640＜0.001

3 討論

及時(shí)進(jìn)行抗感染治療能有效降低膿毒癥患者病死率，改善患者預(yù)后［14］。為尋求更安全、高效的燒傷創(chuàng)面膿毒癥治療方案，本研究中嘗試采用生大黃水煎液灌腸聯(lián)合抗生素靜脈滴注治療，結(jié)果顯示療效較好。

APACHE Ⅱ和SOFA 評(píng)分是評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度常用指標(biāo)［15］。本研究中，兩組患者治療后生理狀態(tài)及器官功能均有好轉(zhuǎn)，且觀(guān)察組預(yù)后情況較好。膿毒癥首個(gè)累及器官為胃腸道，胃腸黏膜屏障被破壞后，胃腸內(nèi)菌群將會(huì)失衡，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，多臟器受損，多器官功能出現(xiàn)病理改變［16］。哌拉西林他唑巴坦為復(fù)合廣譜抗生素，可有效清除病原菌，改善患者癥狀、減輕或抑制全身炎性反應(yīng)、保護(hù)各器官/系統(tǒng)功能［17］。生大黃具有清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)、涼血解毒等功效，其含有蒽醌類(lèi)、芪類(lèi)等活性成分，不僅能發(fā)揮瀉下、抗炎、抗菌作用，還能抗氧化，使用生大黃煎液灌腸可有效減輕胃腸道損傷程度，控制病情［18-19］。因此，生大黃煎液灌腸聯(lián)合抗生素靜脈滴注可有效緩解燒傷創(chuàng)面膿毒癥患者的臨床癥狀，保護(hù)各器官（系統(tǒng)）功能。

當(dāng)患者感染病毒、自身免疫功能下降時(shí)，血清免疫指標(biāo)水平會(huì)下降，PCT，CRP，TNF - α，IL - 6 等炎性因子水平上升［15，20］。本研究中，兩組患者治療后的IgM，CD4+，CD8+水平及CD4+/ CD8+均上升，PCT，CRP，TNF -α，IL-6 水平均下降，且觀(guān)察組除CD8+外，其余各指標(biāo)水平變化幅度更大。哌拉西林他唑巴坦能結(jié)合細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白，抑制細(xì)菌中隔及細(xì)胞壁合成，阻斷細(xì)胞壁黏肽成分交叉連接，從而抑制細(xì)胞分裂［21］。機(jī)體內(nèi)細(xì)菌繁殖減少，反映為抗感染能力增強(qiáng)，內(nèi)環(huán)境平衡恢復(fù)，炎性因子水平降低，全身炎性反應(yīng)改善［21］。生大黃煎液灌腸能刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)毒素的排泄，改善胃腸黏膜充血水腫現(xiàn)象，抑制器官缺血再灌注過(guò)程中炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減少病灶處滲出，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)［22-23］。且生大黃煎液與抗生素可能有較好的協(xié)同作用，可進(jìn)一步減輕炎性反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。且與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者加用生大黃煎液灌腸治療后腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率未明顯升高。但由于本研究中回顧時(shí)間及樣本量有限，結(jié)果可能存在一定偏倚，該聯(lián)合治療方案的效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，生大黃水煎液灌腸聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦治療深Ⅱ度燒傷并膿毒癥，可有效緩解患者的臨床癥狀，保護(hù)各器官（系統(tǒng)）功能，減輕炎性反應(yīng)，改善免疫功能。