2017 年至2022 年重慶某院細菌耐藥性監(jiān)測分析

周 紅，鄧 銀，尤馨雅，馮 軍，唐紅梅，李雨欣

（重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402660）

抗微生物藥物耐藥性（AMR）的蔓延對全球公共健康構成嚴重威脅。AMR不僅給衛(wèi)生保健造成了沉重的經(jīng)濟負擔，還升高了發(fā)病率和死亡率。近年來，隨著創(chuàng)傷性診療技術的普遍開展及廣譜抗菌藥物的大量使用，病原菌對抗菌藥物的耐藥率有逐漸升高趨勢［1］，成為醫(yī)院感染控制的重點和難點［2］。然而，各地區(qū)出現(xiàn)的病原菌及其耐藥情況有差異［3］，各醫(yī)院選擇的治療方案也不同。本研究中分析了2017年至2022年我院病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理選擇抗菌藥物及醫(yī)院臨床病原菌感染的預防、控制和治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2017 年1 月1 日至2022 年12 月31 日臨床分離的菌株，同一患者3個月內分離出的同一菌株計1 次。使用到的培養(yǎng)基包括哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力色血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、MH 瓊脂平板（做耐藥復核用）。大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、鮑曼不動桿菌（ATCC19606）均為質控菌株，均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號20170015）。

1.2 方法

利用法國梅里埃VITEK2 Compact型全自動細菌檢定儀進行菌株鑒定。采用自動化儀器最低抑菌濃度（MIC）法進行藥敏試驗并以紙片擴散法復核，結果判定參考美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）抗菌藥物敏感試驗執(zhí)行標準M100 - S22。統(tǒng)計分析病原菌的檢出率和耐藥率。采用WHONET 5.6 及SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2 結果

2.1 主要病原菌的檢出率

6 年間共收集到臨床病原菌株11 372 株。檢出率排名前5 的病原菌株依次為大腸埃希菌（22.51%）、肺炎克雷伯菌（19.53%）、銅綠假單胞菌（11.55%）、金黃色葡萄球菌（8.91%）、鮑曼不動桿菌（6.57%）。來源以痰液（56.33%）最多，其次為尿液（15.39%），再次為膿液（14.39%）等。詳見表1。6 年間主要病原菌檢出率變化情況見表2和圖1，均總體呈升高趨勢，其中檢出率最高的大腸埃希菌增幅為62.74%，檢出率最低的鮑曼不動桿菌增幅為57.43%。

圖1 2017年至2022年醫(yī)院主要病原菌檢出率變化直方圖Fig.1 Histogram of changes in the detection rate of major pathogenic bacteria in hospital from 2017 to 2022

表1 2017年至2022年醫(yī)院送檢標本檢出率排名前5的病原菌分布（株，n=7 854）Tab.1 Distribution of top five pathogenic bacteria with high detection rate of specimens in hospital from 2017 to 2022（strain，n=7 854）

表2 2017年至2022年醫(yī)院主要病原菌檢出情況［株（%）］Tab.2 Detection of major pathogenic bacteria in hospital from 2017 to 2022［strain（%）］

2.2 病原菌對抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率最高，其次為復方新諾明，再次為頭孢曲松；肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率最高，其次為頭孢噻肟；銅綠假單胞菌，對呋喃妥因、頭孢呋辛酯、頭孢唑林、氨芐西林、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、復方新諾明的耐藥率均達到100%；金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高，其次為紅霉素、再次為克拉霉素；鮑曼不動桿菌對頭孢噻肟和頭孢呋辛酯的耐藥率均達100%。詳見表3（ESBL 為超廣譜β-內酰胺酶，-表示未進行試驗）。

表3 5種主要病原菌對抗菌藥物的耐藥情況Tab.3 Drug resistance of five main pathogenic bacteria to antibacterial drugs

3 討論

3.1 我院主要病原菌檢出情況分析

細菌耐藥已成為全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題，由于不同地區(qū)用藥習慣、不同等級醫(yī)院收治患者均存在差異，導致各地區(qū)不同等級醫(yī)院的細菌耐藥性分布有所不同。因此，監(jiān)測醫(yī)院的細菌耐藥性具有重要價值，同時也能更好地為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

2017 年至2022 年，我院革蘭陰性菌檢出率逐年升高，且腸桿菌中大腸埃希菌、非發(fā)酵陰性桿菌中肺炎克雷伯菌、革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌的檢出率較高，這與重慶市部分三級甲等醫(yī)院的病原菌檢出情況一致［4］。病原菌的來源主要為痰液和尿液，這與研究報道中臨床感染多發(fā)于呼吸道及泌尿生殖道感染一致［5］，臨床工作中應重點監(jiān)測和防控。本研究中病原菌檢出率與2017 年至2022 年全國細菌檢出率平均水平相比偏低，其影響因素較多，特別是送檢標本量差異大，但與重慶其他區(qū)域（包括渝西及主城、渝東南、渝東北）醫(yī)療機構檢出的主要菌種類基本一致，而多重耐藥菌的檢出率（呈升高趨勢）高于文獻報道數(shù)據(jù)［6］，反映出本地區(qū)病原菌耐藥形勢較嚴峻，應采取有效防治措施。對此，我院實行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)細菌的藥敏試驗結果選擇相應的抗菌藥物進行規(guī)范化治療，盡量減少耐藥菌的產(chǎn)生。

本研究結果顯示，6 年間我院大腸埃希菌檢出率最高，其對氨芐西林、復方新諾明、頭孢曲松、頭孢呋辛酯等有較高的耐藥率，合并癥較多、病情復雜等患者應避免選擇，根據(jù)藥敏試驗結果，應選擇耐藥率較低的頭霉素類、酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類、第3代頭孢菌素類（除頭孢曲松外），考慮到碳青霉烯類屬特殊使用級抗菌藥物［7］，臨床應嚴格根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》要求的重癥患者及有適應證的患者使用，嚴格掌握指征［8-9］。

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，屬條件致病菌，在自然界分布廣泛，是人類呼吸道的常居菌，在動物腸道內也常見［10-11］，亦是臨床分離及醫(yī)院感染的重要致病菌之一。本研究結果顯示，醫(yī)院72.08%肺炎雷伯菌來源于呼吸道的樣本，這與文獻［12］的報道相符。肺炎克雷伯菌總體耐藥率明顯低于大腸埃希菌，除對酶抑制劑復合制劑、頭霉素類、碳青霉烯類抗生素及阿米卡星具有很高的敏感性外，對前3代頭孢菌素類抗菌藥物（除頭孢噻肟外）的耐藥率均未超過30%，敏感性也較好，臨床均可選擇。

銅綠假單胞菌為臨床最常見的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，其對環(huán)境的適應能力極強，在人體皮膚、呼吸道、腸道等均有分布，是醫(yī)院感染較常見的條件致病菌之一［13］。2017 年至2022 年，全國平均分離率為8.42%，排名第4［14］，我院分離率稍高于此水平。根據(jù)《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》要求，對非多重耐藥的銅綠假單胞菌較輕癥下呼吸道感染患者（無明顯基礎疾病），可采用具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物單藥治療，通常采用抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類抗生素經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量［14-15］。氟喹諾酮類和氨基苷類可用于β-內酰胺類過敏或因其他原因不能使用時，或作為聯(lián)合治療用藥。我院耐藥監(jiān)測分析表明，除對呋喃妥因、頭孢呋辛酯、頭孢唑林、氨芐西林、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、復方新諾明天然耐藥外，其對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、酶抑制劑和碳青霉烯類藥物、阿米卡星的耐藥率較低?！躲~綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》推薦，β - 內酰胺類抗生素與氨基苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合后均可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性，但氨基苷類對β-內酰胺類抗生素的增效作用略強于氟喹諾酮類［16］，故臨床可選擇與低耐藥性氨基苷類藥物阿米卡星聯(lián)用。

鮑曼不動桿菌屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，為條件致病菌，是引發(fā)院內感染的主要病原菌之一［17］。鮑曼不動桿菌感染常見于危重患者，常伴有其他細菌和/或真菌感染，與醫(yī)院臨床患者感染情況基本一致，均見于長期入住重癥監(jiān)護室（ICU）、長期臥床等重癥患者。2017 年至2022 年，全國細菌耐藥監(jiān)測結果中其分離率為7.91%，排名第5，我院分離率稍低于此水平，且我院6年間未發(fā)現(xiàn)其對多黏菌素、米諾環(huán)素等藥物耐藥，保持高度敏感性，對頭孢噻肟、頭孢呋辛酯、頭孢唑林、呋喃妥因、氨曲南、氨芐西林、美羅培南、替卡西林克拉維酸鉀、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、碳青霉烯類藥物的耐藥率均超過40%，應慎重選藥，特別是對碳青霉烯類藥物（除厄他培南外）的耐藥率均高于60%，臨床應嚴格按藥敏試驗結果選藥。碳青霉烯類抗菌藥物是目前抗菌譜最廣、抗菌活性最強的非典型β-內酰胺抗菌藥物，是鮑曼不動桿菌感染治療的主要藥物之一［18］。但近年來，由于使用廣泛，耐藥形勢嚴峻［19］。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，主要包括能產(chǎn)生多種耐藥酶，膜蛋白變異，抗菌藥物的作用靶點基因變化等［20］。醫(yī)院鮑曼不動桿菌對復方新諾明和頭孢哌酮舒巴坦保持較低耐藥性，舒巴坦及含舒巴坦的β-內酰胺類抗生素的復合制劑仍作為治療鮑曼不動桿菌感染的主要藥物，臨床仍可選用。根據(jù)《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》，在臨床出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動桿菌感染時，根據(jù)藥敏可選擇含舒巴坦的β-內酰胺類抗生素的復合制劑聯(lián)用耐藥率較低的氨基苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物、米諾環(huán)素等藥物治療。

金黃色葡萄球菌是臨床主要的病原菌之一，是革蘭陽性菌中檢出率最高的菌株［21］，在外科手術感染中最常見，常見于皮膚軟組織感染、導管相關性肺炎等，與分離標本在痰液、膿液、血液中的分布吻合［22］。2017年至2022 年全國細菌耐藥監(jiān)測結果中分離率為9.26%（在全部細菌中排名第3），我院分離率與之基本接近。6年間，醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)其對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等藥物耐藥，保持高敏感性，這可能與醫(yī)院不斷加強感染防控，臨床藥師加強對抗菌藥物的臨床合理用藥協(xié)助有關，故臨床在出現(xiàn)多重耐藥時仍可選擇上述藥物。其對青霉素的耐藥率高達93.99%，已高于國家《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求的上限（75%），應暫停在臨床使用青霉素治療金黃色葡萄球菌感染；對紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克林霉素，均有較高的耐藥率。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐藥機制表現(xiàn)為除對苯唑西林耐藥外，對其他所有與苯唑西林結構相同的青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物也會產(chǎn)生高耐藥性。MRSA 還通過改變抗生素作用靶位，降低膜通透性等不同機制［23-24］，從而對氨基苷類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、利福霉素類（利福平）等均產(chǎn)生不同程度的耐藥性［19，25-27］，故針對重癥合并MRSA 高危因素患者，萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等高敏感性藥物仍是較好選擇。

3.2 醫(yī)院管控措施

加強耐藥菌醫(yī)院感染管理：1）加大對ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果欠佳，以及留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。2）加大人員培訓力度。加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識的教育和培訓。提高醫(yī)務人員對耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制認識，強化耐藥菌感染危險因素、流行病學及預防與控制措施等知識培訓，確保醫(yī)務人員掌握正確、有效的耐藥菌感染預防和控制措施。

加強耐藥菌的監(jiān)測：1）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。積極開展常見耐藥菌的監(jiān)測。監(jiān)測耐藥菌感染或定植高?；颊?，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷。2）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染和定植患者后，應及時反饋醫(yī)院感染管理部門及相關臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。

實施抗菌藥物藥師會診制度：抗感染相關專業(yè)臨床藥師應作為抗菌藥物管理小組主要成員參與危重癥或特殊病理、生理狀況患者抗感染治療會診和特殊使用級抗菌藥物應用會診。參與特殊使用級抗菌藥物應用會診的藥師應由醫(yī)院內部授權，并由具有藥學高級專業(yè)技術職務任職資格或抗感染藥物專業(yè)的臨床藥師擔任。

參與個體化藥物治療方案制訂：根據(jù)患者的生理、病理狀態(tài)、微生物學培養(yǎng)及藥敏試驗結果、抗菌藥物的抗菌譜、藥物代謝動力學/藥物效應動力學特征、相互作用、藥品不良反應等，參與制訂患者的個體化治療方案，以獲得最佳療效和最低治療風險。

實施藥學監(jiān)護：針對患者開展個體化抗菌藥物治療的療效和安全性監(jiān)護。通過患者的癥狀、體征、實驗室檢查、影像學結果評估療效，與治療團隊共同服務患者，及時停用或調整抗菌藥物，進一步提高抗菌藥物的合理應用水平。