益腎泄?jié)釡?lián)合西藥治療糖尿病腎?、笃谂R床研究

張雅萍，劉晨

浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)長興醫(yī)院，浙江 長興 313117

糖尿病腎?。―KD）是長期血糖升高引發(fā)的一種腎臟微血管病變，發(fā)病率高、起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，發(fā)展為終末期腎病的速度為其他腎臟病變的數(shù)倍，其發(fā)病機(jī)制主要與代謝紊亂、血流動力學(xué)降低等因素相關(guān)[1]。臨床上根據(jù)Mogensen 建議將DKD 分為Ⅰ～Ⅴ期。隨著疾病進(jìn)展，患者的腎臟結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)受損，且損傷無法逆轉(zhuǎn)，腎小球硬化，腎小球?yàn)V過率（eGFR）持續(xù)降低，繼而產(chǎn)生大量蛋白尿，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。DKD Ⅲ期以持續(xù)性微量蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，如果能給予合理治療，可使疾病轉(zhuǎn)歸。目前臨床治療DKD Ⅲ期的主要方式為降血糖、糾正貧血、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。厄貝沙坦等西藥對DKD Ⅲ期具有較好的治療效果，但可能引發(fā)高鉀血癥[2]。DKD 歸屬于中醫(yī)學(xué)腎勞、消渴、水腫等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由于臟腑虧損，遷延日久，或外邪侵襲、勞累過度引起，以腎虛為本，濕濁為標(biāo)。腎虛濕濁證是DKD Ⅲ期的常見證型，病機(jī)特點(diǎn)為腎氣虧虛，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，導(dǎo)致痰濁潴留[3]。益腎泄?jié)釡山饏T腎氣丸、防己黃芪湯化裁而來，具有益腎健脾、化濕泄?jié)嶂В兄蠨KD Ⅲ期腎虛濕濁證的病機(jī)。本研究觀察益腎泄?jié)釡?lián)合西藥治療DKD Ⅲ期腎虛濕濁證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[1]中DKD Ⅲ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。eGFR 30～59 mL/（min·1.73 m2），以持續(xù)性微量蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，病理檢查腎小球基底膜（GBM）增厚，腎小球系膜進(jìn)一步增寬。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]辨為腎虛濕濁證。主癥：腰膝酸軟，食少納呆，氣短懶言，肢冷畏寒，惡心嘔吐，肢體困重；次癥：脘腹脹滿，口干口苦，便干尿少；舌脈象：舌質(zhì)淡、苔厚膩、邊有齒痕，脈細(xì)弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥48 歲；心、肺、肝功能正常；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)需長期使用糖皮質(zhì)激素的自身免疫性疾病患者；合并高血壓腎病、腎小球腎炎、紫癜性腎炎等；精神異常或合并急性危重感染、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)及心腦血管等原發(fā)性疾病者；合并其他重要器官嚴(yán)重功能不全者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差；研究中途失訪者；主動退出研究者；治療過程中出現(xiàn)血肌酐（SCr）＞707 μmol/L，需進(jìn)行腎臟替代治療者；研究期間出現(xiàn)其他疾病，影響療效觀察者。

1.6 一般資料選取2020 年5 月—2022 年5 月在浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)長興醫(yī)院治療的90 例DKDⅢ期腎虛濕濁證患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各45 例。對照組男24 例，女21 例；年齡48～69 歲，平均（56.43±2.46）歲；糖尿病病程3～13 年，平均（7.29±1.28）年。觀察組男26 例，女19 例；年齡52～68 歲，平均（56.82±1.83）歲；糖尿病病程2～15 年，平均（7.37±1.68）年。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均給予運(yùn)動及飲食指導(dǎo)，囑患者日常飲食控制鹽、脂質(zhì)、嘌呤及磷、鉀等電解質(zhì)的攝入，食用優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋白攝入量約為每天0.8 g/kg）?？诜堤撬幓蚱は伦⑸湟葝u素，控制血糖為餐前4～7 mmol/L。

2.1 對照組在上述基礎(chǔ)上給予西藥治療。厄貝沙坦片（修正藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053912，規(guī)格：0.15 g/片）口服，每次1 片，每天1 次。羥苯磺酸鈣片（南京長澳制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030087，規(guī)格：0.5 g/片）口服，每次1 片，每天3 次。治療1 個(gè)月。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予益腎泄?jié)釡委?。處方：黃芪、芡實(shí)各30 g，山藥、茯苓各25 g，丹參20 g，黨參、白術(shù)、山萸肉各15 g，忍冬藤12 g，大黃、白芍、車前子、五味子、川牛膝各10 g，水蛭3 g。隨證加減：腎陰虛者加生地黃、女貞子各10 g，腎陽虛者加淫羊藿15 g，附子（先煎30～40 min）10 g。每天1 劑（每次就診時(shí)由醫(yī)院代煎1 周藥量），水煎取汁300 mL，早晚分服，每次150 mL。治療1 個(gè)月?；颊咧委熎陂g每周復(fù)診1 次，根據(jù)復(fù)診結(jié)果調(diào)整處方。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候總分。治療前后，主癥腰膝酸軟、食少納呆、氣短懶言、肢冷畏寒、惡心嘔吐、肢體困重按癥狀無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6 分；次癥脘腹脹滿、口干口苦、便干尿少按癥狀無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3 分。中醫(yī)證候總分0～45 分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重。③腎功能指標(biāo)。治療前后以肌氨酸氧化酶法檢測SCr 水平，以酶兩點(diǎn)動力法測定血尿素氮（BUN）水平，以干化學(xué)法測定尿白蛋白水平，并計(jì)算eGFR。④鈣磷代謝指標(biāo)。治療前后以放射免疫法測定全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平，使用離子電池法檢測血鈣、血磷水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。包括治療期間腹瀉、皮疹、發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料先經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療1 個(gè)月，參照文獻(xiàn)[4-5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀消失，中醫(yī)證候總分減少≥90%，內(nèi)生肌酐清除率或eGFR 恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候總分減少70%～89%，內(nèi)生肌酐清除率或eGFR 增加≥30%，SCr 降低≥30%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候總分減少30%～69%，內(nèi)生肌酐清除率或eGFR 增加15%～29%，SCr 降低15%～29%；無效：臨床癥狀未改善，甚或加重，中醫(yī)證候總分減少＜30%，內(nèi)生肌酐清除率或eGFR 增加＜15%或減少?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率93.33%，高于對照組77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候總分比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候總分均較治療前降低，觀察組中醫(yī)證候總分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候總分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候總分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較見表3。治療前，2 組BUN、SCr 水平及eGFR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組BUN、SCr 水平均較治療前降低，eGFR 均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組BUN、SCr 水平均低于對照組，eGFR 高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.5 2 組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較見表4。治療前，2 組iPTH、血鈣、血磷水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組iPTH、血磷水平均較治療前降低，血鈣水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組iPTH、血磷水平均低于對照組，血鈣水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較（）

表4 2 組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組腹瀉2 例、皮疹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%（3/45）；對照組腹瀉2 例、發(fā)熱1 例、高鉀血癥1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.89%（4/45）。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.155，P=0.694＞0.05）。

5 討論

糖尿病患者一旦出現(xiàn)持續(xù)性微量蛋白尿，即提示糖尿病已累及腎臟，eGFR 降低，在疾病早期積極進(jìn)行干預(yù)是治療的關(guān)鍵[6]。厄貝沙坦及羥苯磺酸鈣是治療DKD Ⅲ期的常用藥物，可改善腎臟微循環(huán)，延緩疾病進(jìn)展，但可能引起一定的不良反應(yīng)[2]。研究顯示，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上給予中藥治療DKD Ⅲ期，可在一定程度上改善腎功能[7]。

DKD 歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴、水腫、腎勞等范疇。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虛為本，濕濁、瘀血為標(biāo)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DKD 病位在腎，與脾、肺相關(guān)。腎虛不固、開闔失司，脾失轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化無權(quán)，水液代謝失調(diào)，化為濕濁。濕濁積聚日久，濁陰不降，又可損傷臟腑，加重病情。由于消渴內(nèi)熱熏蒸，陰損及陽，而向陰陽兩虛發(fā)展，氣虛則無力推動血液運(yùn)行，陰虛液涸則血行遲緩，陽虛則寒凝不化，均可致瘀阻于內(nèi)，氣血津液代謝失常，體內(nèi)代謝廢物不能及時(shí)排出體外，則瘀濁內(nèi)留。治療應(yīng)以補(bǔ)腎、益氣、泄?jié)?、活血化瘀為基礎(chǔ)。益腎泄?jié)釡悬S芪、川牛膝、山萸肉益氣健脾、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀；茯苓、丹參、芡實(shí)滲濕健脾、活血化瘀；山藥、車前子補(bǔ)脾養(yǎng)胃、利水滲濕，使得脾腎得健、濕濁得泄；大黃泄?jié)岫?、破積滯、行瘀血。藥理學(xué)研究表明：黃芪中的黃芪甲苷可擴(kuò)張血管，減緩DKD 患者腎組織病理改變的進(jìn)程，黃芪多糖能提升腎小球的濾過能力，提高腎小球血流量，保護(hù)殘余腎功能[8]；山藥中含有多巴胺等，牛膝中含有蛻皮甾酮等，上述成分均可調(diào)節(jié)血糖水平[9-10]；丹參中的多酚酸鹽能有效抑制纖維細(xì)胞的增殖過程，改善腎纖維化等器質(zhì)性病變，并可有效抗炎，改善腎小球微循環(huán)[11]；當(dāng)歸揮發(fā)油能增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能，并能發(fā)揮調(diào)節(jié)血脂的作用[12]；大黃能通過抑制纖維細(xì)胞增殖改善腎間質(zhì)的纖維化，延緩腎臟組織病理改變[13]；車前子提取物可減少腎組織細(xì)胞凋亡，具有腎臟保護(hù)作用[14]。

BUN、SCr 水平及eGFR 是用于評估患者腎功能的主要指標(biāo)。BUN、SCr 在早期DKD 患者體內(nèi)仍處于正常水平，當(dāng)患者腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，BUN、SCr 水平顯著升高。eGFR 可反映早期腎功能減退情況。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，中醫(yī)證候總分低于對照組，腎功能指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組。說明益腎泄?jié)釡?lián)合西藥治療DKD Ⅲ期腎虛濕濁證臨床療效較好，可減輕患者的臨床癥狀，改善腎功能。iPTH、血磷、血鈣為臨床評價(jià)鈣磷代謝水平的常見指標(biāo)。腎臟疾病患者體內(nèi)鈣磷代謝失調(diào)，易導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)，故改善患者鈣磷代謝極為重要[15]。治療后，觀察組iPTH、血磷水平均低于對照組，血鈣水平高于對照組。提示益腎泄?jié)釡委烡KD Ⅲ期腎虛濕濁證可糾正鈣磷代謝紊亂，起到升鈣、降磷的效果。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明益腎泄?jié)釡闹委煱踩粤己谩?/p>

綜上所述，益腎泄?jié)釡?lián)合西藥治療DKD Ⅲ期腎虛濕濁證臨床療效較好，可有效減輕臨床癥狀，增強(qiáng)腎功能，值得臨床推廣和應(yīng)用。