枳實薤白桂枝湯聯合西藥治療寒凝氣滯兼痰瘀證不穩(wěn)定型心絞痛臨床研究

劉嘉寧，張雅萍

浙江省醫(yī)療健康集團長興醫(yī)院內科，浙江 長興 313117

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的臨床綜合征，胸痛是其中最為主要的臨床表現，病情發(fā)展到一定程度可并發(fā)大面積心肌梗死[1]?？剐慕g痛藥物主要有硝酸酯類、抗血小板聚集類及他汀類藥物，能夠在短時間內緩解UA 的臨床癥狀。然而由于不同患者存在個體差異，部分患者在漫長療程中療效下降，或需要增強劑量以維持療效；部分患者存在不同程度的不良反應，如心動過緩、傳導阻滯、低血壓、頭痛、眩暈以及胃腸道癥狀等。中醫(yī)學認為，UA 多因憂思郁怒、脾失運化、痰濕內蘊引起，寒凝氣滯兼痰瘀證為本病常見證型之一[2]。枳實薤白桂枝湯最早收錄于《金匱要略》，主治痰濁中阻證，對于胸痹具有良好的治療效果[3]。本研究觀察了枳實薤白桂枝湯加味聯合常規(guī)西藥治療寒凝氣滯兼痰瘀證UA 的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[4]中UA 的診斷標準。心電圖表現為ST 段壓低（初變異型心絞痛表現為一過性ST 段抬高外），這一變化持續(xù)時間不超過12 h。對于癥狀不典型患者，若診斷不明確，可在病情允許的情況下，在出院前做負荷心電圖或負荷超聲心動圖、冠狀動脈造影檢查予以明確；若患者有穩(wěn)定型心絞痛病史或冠心病診斷明確，即使沒有心電圖改變，根據臨床表現也可以做出診斷。

1.2 辨證標準符合《中醫(yī)內科學》[5]中寒凝氣滯兼痰瘀證的辨證標準。癥見胸悶喜嘆息，兩脅、胃、腹脹痛，噯氣，咽部如有異物梗阻，憂郁寡歡，心胸狹窄，情緒波動時易胸腹痛，舌淡暗、苔薄白，脈弦緊。

1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準；年齡≥18 歲；臨床資料齊全。

1.4 排除標準合并其他引發(fā)胸部疼痛的疾??；合并除了寒凝氣滯兼痰瘀證之外的其他中醫(yī)證型；存在本研究所用藥物過敏反應；合并任意組織器官的功能衰竭；凝血功能異常，難以耐受阿司匹林、氯吡格雷治療。

1.5 一般資料回顧性分析2019 年11 月—2021 年11 月浙江省醫(yī)療健康集團長興醫(yī)院收治的218 例寒凝氣滯兼痰瘀證UA 患者的臨床資料，根據治療方案的不同分為治療組106 例和對照組112 例。治療組男57 例，女49 例；年齡38～69 歲，平均（54.58±15.77）歲；平均體質量指數21.56±1.84；平均單日發(fā)作次數（2.58±0.79）次；平均單日發(fā)作時間（28.56±6.33）min。對照組男58 例，女54 例；年齡37～70 歲；平均（55.02±15.49）歲；平均體質量指數21.37±1.90；平均單日發(fā)作次數（2.61±0.81）次；平均單日發(fā)作時間（29.37±6.51）min。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組硫酸氫氯吡格雷片（波立維）（杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準字H20056410）口服，每天1 次，每次75 mg 。阿司匹林腸溶片（阿容）（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113013）口服，每天1 次，每次100 mg；瑞舒伐他汀鈣片（海舒嚴）（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143337）口服，每天1 次，每次5 mg。

2.2 治療組在對照組基礎上聯合枳實薤白桂枝湯加味治療。處方：瓜蔞皮、瓜蔞仁、枳實、厚樸各12 g，川芎、香附、石菖蒲、薤白各9 g，紅花、桂枝各6 g。每天1 劑，由浙江省醫(yī)療健康集團長興醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎煮，共取藥液250 mL，分裝2 袋，早晚各服1 袋。

2 組均持續(xù)治療14 d。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候評分及心絞痛癥狀。治療前后對寒凝氣滯兼痰瘀證證候（四肢不溫、怠倦乏力、痰涎氣短、心悸不安）及心絞痛癥狀（胸脅脹悶、胸痛徹背）進行評估，根據嚴重程度分為無、輕度、重度，分別計0、2、4 分。②心絞痛分級評分。于治療前后根據加拿大心血管病學會分類標準[6]對心絞痛進行分級評分。Ⅰ級：一般活動不發(fā)作，大強度體力活動方可發(fā)作（計1 分）；Ⅱ級：執(zhí)行輕度體力活動會受到一定限制，在情緒波動或體力活動增強時更明顯（計2 分）；Ⅲ級：執(zhí)行常規(guī)體力活動，如步行、上樓均可發(fā)作（計3 分）；Ⅳ級：任意活動甚至休息時均可發(fā)作（計4 分）。③臨床療效及不良反應發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件分析所有數據。計量資料符合正態(tài)分布者以均數±標準差（）表示，采用配對樣本t檢驗或兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]擬定。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少≥70%；有效：臨床癥狀好轉，30%≤中醫(yī)證候總積分減少＜70%；無效：臨床癥狀無明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組總有效率為88.68%，對照組為75.89%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。治療前，2 組四肢不溫、怠倦乏力、痰涎氣短、心悸不安等中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述各項中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后心絞痛癥狀及分級評分比較見表3。治療前，2 組胸脅脹悶、胸痛徹背評分及心絞痛分級評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述各項評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組上述各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后心絞痛癥狀及分級評分比較（） 分

表3 2 組治療前后心絞痛癥狀及分級評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組不良反應發(fā)生率比較見表4。治療期間，治療組不良反應發(fā)生率為22.64%，對照組為28.57%，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2組不良反應發(fā)生率比較例（%）

5 討論

現代醫(yī)學認為，心絞痛是冠心病的一種具體臨床表現，是冠狀動脈粥樣硬化引起冠狀動脈管腔狹窄，不能正常對心肌提供養(yǎng)分和血液，當心肌缺血時隨即發(fā)生絞痛。目前針對UA 主要通過擴張血管、抗凝及降脂治療，本研究所用硫酸氫氯吡格雷片可擴張冠狀動脈，緩解心絞痛的臨床癥狀；阿司匹林腸溶片能有效降低血小板聚集，抑制血栓形成；瑞舒伐他汀鈣片具有穩(wěn)定斑塊、抗炎、降低血脂功效。以上諸藥合用，可從改善循環(huán)系統(tǒng)的角度阻斷心絞痛的發(fā)生。

中醫(yī)學認為，UA 歸屬于胸痹心痛的范疇，高糖、高脂飲食等不良生活習慣易造成體內痰濁之邪蓄積蘊結，引起痰濁停滯，久而久之則形成血瘀。寒凝氣滯兼痰瘀痹阻是引起UA 的重要機制。中醫(yī)學認為，UA 發(fā)作時以標實為主，表現為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽，阻滯心脈，不通而痛。寒凝是由于陽氣不足造成的陰寒之邪凝滯于體內，故見四肢不溫、手腳冰冷等癥狀；痰瘀乃身體內水濕積聚不化，日久成痰成瘀，阻礙氣機升降則見痰涎氣短、怠倦乏力；氣滯提示機體氣機失暢，氣機郁滯則見心悸不安、脅痛易怒。故治療本病宜以溫經散寒、理氣活血、化痰開結、通痹止痛為法，筆者采用枳實薤白桂枝湯加減治療，收到良好療效。枳實薤白桂枝湯加味主要由瓜蔞皮、瓜蔞仁、枳實、厚樸、香附、石菖蒲、薤白、川芎、紅花、桂枝等組成，方中瓜蔞皮、瓜蔞仁清熱滌痰、寬胸散結、開胸通痹；枳實下氣破結，消痞除滿；厚樸寬中理氣、燥濕化痰；香附理氣寬中、疏肝解郁；川芎活血行氣、祛風止痛；紅花活血通經、散瘀止痛；石菖蒲開竅豁痰、化濕開胃；薤白、桂枝通陽散寒、化痰散結。諸藥合用，共奏溫陽散寒、活血消痰、開胸除痹、通竅止痛之效，對寒凝經脈、痰瘀阻絡之證具有良好治療效果。

本研究結果顯示，治療后，治療組中醫(yī)證候、心絞痛癥狀及分級評分均較治療前及對照組降低，而總有效率高于對照組；提示枳實薤白桂枝湯聯合西藥治療寒凝氣滯兼痰瘀證UA 療效顯著，可有效緩解患者中醫(yī)證候及心絞痛癥狀。用藥后2 組不良反應發(fā)生率無顯著差異，表明加用枳實薤白桂枝湯治療UA 無增加藥物不良反應。本研究不足之處在于，未能對研究過程中部分不可抗因素、環(huán)境因素以及日常習慣進行有效控制，因此研究結果難免出現偏移，更加確切的研究結論還有待進一步研究證實。