不同手術方式治療甲狀腺癌的臨床療效分析

李振華,江春容,張衛(wèi)衛(wèi),楊 松,李 平

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和洪湖醫(yī)院 洪湖市人民醫(yī)院甲乳外科,湖北 洪湖,433200;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和洪湖醫(yī)院 洪湖市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科;3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和洪湖醫(yī)院 洪湖市人民醫(yī)院普通外科)

甲狀腺乳頭狀癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一,由于受多因素影響(輻射、遺傳),甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率迅速增長[1],其中女性發(fā)病率明顯高于男性[2],針對甲狀腺惡性腫瘤的手術方式也出現多樣化,傳統(tǒng)手術方式為頸部弧形切口的單側甲狀腺+峽部切除+同側中央組淋巴結清掃術,術后頸部疤痕增生,降低了患者的生活質量,甚至影響心理健康[3]。隨著醫(yī)療科學技術的發(fā)展,人們追求美觀及術后“無痕”意愿增強,腔鏡下甲狀腺手術(包含經口腔前庭入路、經胸乳入路及經腋窩入路等)得到發(fā)展并逐漸成熟[4-5]。本研究回顧分析我院開展的3種甲狀腺癌手術的臨床療效,以期為臨床術式選擇提供參考,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧分析2018年4月至2021年5月我院收治的96例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料,其中男36例,女60例,主要因體檢或感頸部不適行頸部B超檢查發(fā)現,術后隨訪1年。術前均行甲狀腺功能、甲狀腺及頸部淋巴結超聲、甲狀腺細針穿刺活檢。納入標準:(1)患者有美容需求;(2)單側分化型甲狀腺癌,且病灶≤2 cm;(3)無口腔畸形、感染。排除標準:(1)有頸部手術或放療史;(2)影像學檢查提示中央區(qū)淋巴結轉移明顯,甲狀腺癌側頸淋巴結或遠處轉移;(3)高度懷疑周圍器官侵犯;(4)伴有其他系統(tǒng)并發(fā)癥不能耐受全身麻醉。

1.2 手術方法

1.2.1經口腔前庭入路

(1)麻醉與體位:全麻成功后,患者取仰臥位,肩部抬高,頸部輕度過伸,頭部頭圈固定,棉墊保護眼睛及鼻部。(2)皮膚消毒:上至鼻翼水平,下達雙乳頭水平,外至斜方肌前緣后方、上臂中線及腋前線。(3)口腔消毒:咽部紗布填塞,活力碘加0.9%氯化鈉1∶1混合液消毒口腔。(4)切口選取及腔隙建立:下唇系帶前方距牙齦根部約8.0 mm處做長約10 mm橫切口,口輪匝肌下方切開頦肌至下頜骨,注入膨脹液(1∶500 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液),皮下隧道器在頸闊肌深面與頸前靜脈間分離,穿刺10 mm Trocar,建立CO2氣腹,壓力控制在6～8 mmHg,分別于左、右兩側磨牙前靠近唇側穿刺5 mm Trocar(圖1),頸闊肌深面游離皮瓣,下方達胸骨上窩,兩側至胸鎖乳突肌(圖2)。(5)腺葉、峽部切除及淋巴結清掃:切開頸白線,分離甲狀腺與帶狀肌間隙,超聲刀離斷甲狀腺中靜脈,切斷甲狀腺及峽部(圖3),游離環(huán)甲間隙,顯露甲狀腺上極,緊貼腺體離斷上極血管,沿甲狀腺被膜仔細分離,保護喉上神經外支、上位甲狀旁腺及其血供。入喉處仔細分離并充分顯露喉返神經,自上而下切除單側甲狀腺及峽部,切除的組織裝入標本袋取出,術中送快速冰凍切片證實甲狀腺乳頭狀癌,行患側中央組淋巴結清掃,徹底止血,沖洗創(chuàng)面,氣管旁放置負壓引流管經鎖骨下穿刺引出并固定,3-0可吸收線關閉頸白線,退鏡檢查隧道出血情況,3-0可吸收線縫合下唇切口,彈力繃帶加壓包扎下頜部,術畢。

圖1 觀察孔及操作孔位置 圖2 分離腔隙,下至鎖骨上窩,顯露雙側胸鎖乳突肌并向兩側擴展空間 圖3 提起錐狀葉切開甲狀腺峽部并清掃喉前淋巴結

1.2.2經全乳暈入路

(1)麻醉與體位:全麻成功后,患者取仰臥位,肩部抬高,頸部輕度過伸,頭部頭圈固定,棉墊保護眼睛及鼻部。(2)皮膚消毒:上至下唇水平,下達雙乳頭水平,外至斜方肌前緣后方、上臂中線及腋前線。(3)切口選取及腔隙建立:分別于右側乳暈12點方向及左側乳暈10點方向做5 mm切口為操作孔,右側乳頭3點方向做10 mm切口為觀察孔(圖4),注入膨脹液(1∶500 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液),皮下隧道器經胸壁在頸闊肌深面達頸前,穿刺10 mm Trocar,建立CO2氣腹,壓力控制在6～8 mmHg,超聲刀及電鉤游離頸闊肌深面皮瓣,上方達環(huán)狀軟骨,兩側至胸鎖乳突肌(圖5)。(4)腺葉、峽部切除及淋巴結清掃:同經口腔前庭入路(圖6)。

圖4 觀察孔及操作孔位置 圖5 自胸壁向上雙側鎖骨頭找到胸鎖乳突肌,并向兩側擴展空間 圖6 提起峽部并縱行切開,最后切除錐狀葉及喉前淋巴結

1.2.3傳統(tǒng)組

麻醉、體位及皮膚消毒同上述兩組。頸部取約6 cm弧形切口,逐層切開皮膚、皮下脂肪,切開頸闊肌,游離皮瓣,沿頸白線分離頸前肌群,充分暴露甲狀腺,超聲刀及電刀分離、鉗夾、切斷、結扎單側甲狀腺上極及上動靜脈、中靜脈、甲狀腺下極及下動靜脈,充分顯露喉返神經后,切除單側甲狀腺及峽部,并清掃同側中央組淋巴結;術野充分止血,觀察無活動性出血后,氣管旁放置負壓引流管,清點紗布器械無誤,逐層縫合切口,固定引流管。

1.3 術后處理

術后12 h開始進半流食,經口腔前庭組術后予以0.9%生理鹽水漱口,術后48 h內預防性使用抗生素。氣管旁負壓引流管引流量≤20 mL/d時,予以拔管并出院。

1.4 觀察指標

記錄3組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后12 h與24 h疼痛評分、引流量、術后住院時間、美容滿意度、術后并發(fā)癥(皮下積液、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退等)等指標。通過門診、電話等方式進行隨訪,記錄患者美容滿意度、復發(fā)情況。切口疼痛評分采用視覺模擬評分法,總分10分,分數越低表示疼痛越輕;美容滿意度于術后三個月進行評估,分為1分(非常滿意)、2分(滿意)、3分(一般)、4分(不滿意)、5分(非常不滿意)。1～3分認為患者對切口愈合滿意,根據滿意人數/總人數得出美容滿意度。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般資料的比較

本研究共納入96例甲狀腺乳頭狀癌患者,其中48例行傳統(tǒng)手術(傳統(tǒng)組),24例經口腔前庭入路(前庭組)、24例經全乳暈入路(乳暈組)行腔鏡手術。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 術中指標的比較

三組手術均獲成功,手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術中出血量、淋巴結清掃數量等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組患者手術相關指標的比較

*P<0.05 vs. 其他兩組。

2.3 術后指標的比較

3組術后12 h與24 h疼痛評分、引流量、住院時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2;3組術后吞咽梗阻、總并發(fā)癥發(fā)生率及美容滿意度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 3組患者術后并發(fā)癥及美容滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌為分化型甲狀腺癌最常見的病理分型,具有疾病進展緩慢、患者生存期較長、病死率較低等特點,但仍可對患者身體造成嚴重后果。目前針對甲狀腺乳頭狀癌的治療包括手術治療、分子靶向治療、放射治療、生物治療等,首選治療方式仍為手術[6-7]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,同時患者對自身生活質量要求的不斷提高,腔鏡應用于甲狀腺手術成為必然,自1997年Hüscher順利開展并報道腔鏡下甲狀腺手術以來[8],腔鏡甲狀腺手術經歷十余年的發(fā)展,逐漸形成腋窩入路、腋窩乳暈、胸乳入路、完全乳暈入路、經口入路等多種術式[9],在達到傳統(tǒng)手術治療效果的同時,也能達到術后“無痕”,受到患者的歡迎,并成為外科醫(yī)生努力的方向。

本研究結果顯示,3組術中出血量、淋巴結清掃數量、術后12 h與24 h疼痛評分、術后24 h引流量、住院時間等差異無統(tǒng)計學意義,手術時間、術后總并發(fā)癥及美容滿意度差異有統(tǒng)計學意義。傳統(tǒng)組手術時間明顯短于其他兩組,前庭組與乳暈組差異無統(tǒng)計學意義,原因主要考慮為術者的手術熟練度;傳統(tǒng)手術熟練度高,學習曲線短;而腔鏡甲狀腺手術需要更長的學習曲線,腔隙的建立尤為重要且費時;隨著手術熟練程度的不斷提高,手術時間會逐漸縮短。傳統(tǒng)組與腔鏡組術后總并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義,主要為術后吞咽梗阻感,可能與傳統(tǒng)手術需切斷頸闊肌,術后產生粘連或疤痕增生所致。腔鏡組美容滿意度明顯高于傳統(tǒng)組,經口腔前庭入路的手術切口位于口腔,經全乳暈入路手術切口位于雙側乳暈色素沉著處,切口愈合后疤痕不明顯,可達到“無痕”效果,相較傳統(tǒng)手術美容滿意度更好。侯建忠等[10]通過Meta分析報道經全乳暈入路腹腔鏡與傳統(tǒng)手術方式在手術操作、術后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義;而Wang等[11]報道經口腔前庭入路的手術時間明顯多于傳統(tǒng)手術,而術后并發(fā)癥、復發(fā)率等差異無統(tǒng)計學意義;Park等[12-13]也報道了經口腔前庭入路在術后疼痛、患者滿意度方面存在優(yōu)勢;杜德良等[14]報道全腔鏡下甲狀腺手術的術中、術后優(yōu)勢明顯。

腔鏡甲狀腺切除過程中應注意以下幾點:(1)腔隙建立前膨脹液的使用:使術區(qū)組織水腫起到壓迫止血的作用,注入的膨脹液內含有腎上腺素,可收縮血管,使皮下隧道的建立過程中減少出血,利于術野解剖層次清晰及手術的順利開展。(2)術野的暴露:腔鏡下甲狀腺切除本身即存在一定的手術盲區(qū),通過使用甲狀腺專用皮膚拉鉤可充分暴露手術區(qū)域,減少喉返神經及甲狀旁腺的損傷。(3)術中CO2壓力維持在6～8 mmHg,術后常規(guī)排出周圍皮下組織中殘存的CO2,同時予以低流量吸氧,可減少高碳酸血癥的發(fā)生。(4)術畢退鏡前常規(guī)仔細檢查術野,退鏡的同時觀察皮下隧道有無活動性出血,術后常規(guī)加壓下頜部或胸部,并放置負壓引流管,避免術后血腫形成壓迫氣管導致窒息,亦可減少皮下瘀斑。

隨著腔鏡甲狀腺手術的逐漸成熟,除美容滿意度較高外,其優(yōu)勢還在于高清放大的鏡頭可使視野更加清晰,減少了對周圍血管、神經及甲狀旁腺的損傷[15],一定程度上降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率,尤其甲狀腺全切+雙側中央組淋巴結清掃術的患者。其難點在于:(1)合理選擇及嚴格掌握手術適應證[16-17],通過術前精準評估盡可能選擇分期早且具有美容要求的患者;(2)術前評估不準確,術中發(fā)現腫瘤侵犯周圍組織或腔鏡下無法控制的出血,應合理選擇中轉手術[18];(3)術中保護喉上及喉返神經,建議術中使用神經監(jiān)測定位[19-20],減少神經損傷(牽拉、離斷及熱損傷等);(4)術中保護甲狀旁腺及其血供,減少術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。

綜上所述,我們認為三種術式治療甲狀腺乳頭狀癌均是安全、有效的,術式選擇應根據患者全身狀況、腫瘤分期及意愿綜合考慮,合理選擇手術方式,同時嚴格掌握適應證。由于本研究樣本量較少且為回顧性報道,可能存在選擇性偏倚,我們期待更多多中心、大樣本的臨床研究,進一步探索并指導臨床。