機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的研究進(jìn)展及相關(guān)討論

李楨民,張 強(qiáng),李臨川,朱健康,張光永

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科,山東 濟(jì)南,250014;2.康復(fù)大學(xué)青島醫(yī)院 青島市市立醫(yī)院普外二科)

胃癌是全球第五大常見(jiàn)癌癥,也是第三大常見(jiàn)癌癥死亡原因。促進(jìn)胃癌發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括年齡、幽門螺桿菌感染、高鹽攝入、吸煙、飲酒及家族遺傳等[1]。胃癌主要在消化內(nèi)鏡監(jiān)視下確定腫瘤的位置、類型,并取病理活檢進(jìn)行診斷,按不同標(biāo)準(zhǔn)又分為早期胃癌與進(jìn)展期胃癌。早期胃癌是指病變僅局限于黏膜或黏膜下層,未侵及固有肌層;不論病灶大小、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,如果胃癌突破黏膜下層累及肌層則稱為進(jìn)展期胃癌。進(jìn)展期胃癌的預(yù)后較早期胃癌差,大部分的早期胃癌可通過(guò)內(nèi)鏡治療,其中包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)[2],盡管目前胃癌的治療方式呈多樣化及綜合化,但對(duì)于可切除的進(jìn)展期胃癌,手術(shù)仍是最有效的治療方式與重要環(huán)節(jié),推薦術(shù)式為全胃或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方法又分為開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)。1991年Kitano等施行了首例腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)[3],腹腔鏡輔助胃切除術(shù)治療胃癌在世界范圍內(nèi)逐漸普及。隨著科學(xué)及數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)憑借更小的切口、更快的術(shù)后康復(fù)等越來(lái)越深入人心,同時(shí)其安全性也被不斷證實(shí),逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為主流術(shù)式[4];機(jī)器人輔助胃切除術(shù)自引入以來(lái)穩(wěn)步開(kāi)展,作為腹腔鏡手術(shù)后的又一微創(chuàng)手術(shù)平臺(tái),機(jī)器人輔助胃切除術(shù)一直備受關(guān)注,隨著機(jī)器人技術(shù)的不斷改進(jìn),手術(shù)系統(tǒng)的功能、操作性得到改善,使得機(jī)器人輔助胃切除術(shù)在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。本文現(xiàn)對(duì)機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展及相關(guān)討論作一綜述。

1 機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的發(fā)展歷程

機(jī)器人手術(shù)是近年胃癌手術(shù)領(lǐng)域的又一新興技術(shù),結(jié)合了機(jī)器人技術(shù)與腹腔鏡胃切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)。1994年,經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)后,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)首次投入使用[5],這標(biāo)志著機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的開(kāi)始。2003年韓國(guó)學(xué)者首次報(bào)道了機(jī)器人輔助胃癌切除術(shù)。雖然未與腹腔鏡進(jìn)行直接比較,但作者表明機(jī)器人輔助胃切除術(shù)是安全、可行的,在術(shù)后住院時(shí)間、發(fā)病率等方面與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比無(wú)明顯劣勢(shì)[6]。此后,隨著手術(shù)技術(shù)的逐漸改進(jìn),機(jī)器人輔助胃切除術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用得到了更多關(guān)注。2006年有學(xué)者首次報(bào)道了機(jī)器人輔助全胃切除術(shù)。這標(biāo)志著機(jī)器人技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。2010年Kim等[7]在一項(xiàng)小型臨床試驗(yàn)中首次比較了機(jī)器人、腹腔鏡與開(kāi)放胃切除術(shù)的術(shù)后結(jié)果,雖然機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),但失血更少、住院時(shí)間更短;在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后發(fā)病率、死亡率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2014年發(fā)布的最新一代達(dá)芬奇 XiTM系統(tǒng)擁有更小的體積,操作手臂在設(shè)計(jì)上更符合人體工程學(xué),使外科醫(yī)生更容易學(xué)習(xí)[8]。近年隨著機(jī)器人培訓(xùn)的增多,外科醫(yī)師手術(shù)熟練度的提高及經(jīng)驗(yàn)的迅速積累,使得機(jī)器人技術(shù)在胃癌手術(shù)中的接受度及應(yīng)用程度逐漸提高[9]。最近的一項(xiàng)報(bào)告顯示,盡管每年機(jī)器人手術(shù)僅占總手術(shù)的4%,但接受機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的人數(shù)呈指數(shù)增長(zhǎng)[10],這表明未來(lái)機(jī)器人手術(shù)巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2 機(jī)器人手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在一定缺點(diǎn),主要包括平面視覺(jué)、術(shù)者生理性震顫的增加、手術(shù)操作空間的局限及手術(shù)操作過(guò)程中舒適度的降低。這些技術(shù)問(wèn)題加大了外科醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)中的操作難度,限制了腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍與推廣[11]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有3D立體視覺(jué)、視野高倍放大、設(shè)備操作自由度增加,包括腕式內(nèi)固定器械、穩(wěn)定的光學(xué)平臺(tái)、減少震顫技術(shù)等優(yōu)點(diǎn),彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足,機(jī)器人控制臺(tái)使外科醫(yī)師能在數(shù)小時(shí)內(nèi)保持舒適的姿勢(shì),相比之下需要更短的學(xué)習(xí)曲線[12]。此外,機(jī)器人輔助胃切除術(shù)可克服傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的固有性與局限性,器械尖端的設(shè)計(jì)以手腕為模型,具有180°關(guān)節(jié)、540°旋轉(zhuǎn)、7個(gè)方向的移動(dòng)能力[13],即使在深與狹窄的空間內(nèi),也能為外科醫(yī)生提供精確的操作環(huán)境,有助于術(shù)者進(jìn)行復(fù)雜的消化道重建與淋巴結(jié)清掃等操作[14],術(shù)中外科醫(yī)生的手部動(dòng)作通過(guò)軟件傳遞到機(jī)械臂,從而消除了手部的自然震顫,能使部分精細(xì)解剖、鏡下吻合等復(fù)雜操作難度降低,使機(jī)器人下操作在消化道縫合、吻合時(shí)像開(kāi)放手術(shù)一樣方便[15]。Junfeng等在一項(xiàng)大規(guī)模的比較研究中回顧性比較了機(jī)器人輔助胃切除術(shù)(n=120)與腹腔鏡胃切除術(shù)(n=394)的臨床療效,他們發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組淋巴結(jié)數(shù)量更多[16]。Kim等對(duì)接受機(jī)器人輔助胃切除術(shù)(n=87)與腹腔鏡胃切除術(shù)(n=288)的患者進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示機(jī)器人組在清掃D2區(qū)淋巴結(jié)尤其脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)方面具有優(yōu)勢(shì)[17]。淋巴結(jié)清掃作為胃癌根治術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn),對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高,傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作難度大,上述研究體現(xiàn)了機(jī)器人手術(shù)在D2清掃中的優(yōu)勢(shì),使得機(jī)器人輔助胃切除術(shù)中清掃第二站淋巴結(jié)時(shí)較傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)更容易實(shí)施,從而在腫瘤的根治性切除、進(jìn)展期胃癌患者的根治性淋巴結(jié)清掃方面得到了認(rèn)可[18]。

3 機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的缺點(diǎn)與不足

機(jī)器人輔助胃切除術(shù)也存在一定的缺點(diǎn)與不足。(1)高技術(shù)要求及培訓(xùn)成本:機(jī)器人手術(shù)需要外科醫(yī)生、手術(shù)團(tuán)隊(duì)接受專門的培訓(xùn),并熟悉機(jī)器人系統(tǒng)的操作,這些需要消耗額外的時(shí)間與資源,并且不是所有醫(yī)院、醫(yī)生都具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn),這增加了手術(shù)的門檻及醫(yī)療資源的需求。(2)昂貴的設(shè)備與維護(hù)成本:機(jī)器人系統(tǒng)的購(gòu)買及維護(hù)成本較高,其中包括機(jī)器人設(shè)備本身、耗材與維修費(fèi)用等。這使得機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用相對(duì)較高,增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。(3)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng):與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)相比,機(jī)器人手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),增加了麻醉與手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),可能對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響[20]。(4)醫(yī)療資源的分配問(wèn)題:機(jī)器人手術(shù)需要專門的設(shè)備與資源,這可能導(dǎo)致醫(yī)療資源的不均衡分配,使得只有部分醫(yī)院或?qū)？浦行牟拍芴峁C(jī)器人輔助胃切除術(shù),限制了患者的選擇及獲得機(jī)器人手術(shù)的機(jī)會(huì)。(5)缺乏觸覺(jué)反饋與觸及感:機(jī)器人手術(shù)中缺乏傳統(tǒng)手術(shù)所具備的觸覺(jué)反饋[21],外科醫(yī)生無(wú)法直接感受組織的質(zhì)地、壓力、張力等信息,因此在機(jī)械器械的運(yùn)動(dòng)與機(jī)械臂的牽引過(guò)程中很容易發(fā)生組織損傷[22]。一項(xiàng)前瞻性多中心的比較研究對(duì)比了機(jī)器人胃切除術(shù)(n=223)與腹腔鏡胃切除術(shù)(n=211)的經(jīng)濟(jì)成本[23],機(jī)器人組的總成本明顯更高(機(jī)器人組13 432美元,腹腔鏡組 8 090美元,P<0.001)。

4 機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的安全性與有效性

近年,機(jī)器人輔助技術(shù)已被證明可安全、有效地應(yīng)用于某些手術(shù)中,如胃切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃[24]。越來(lái)越多的研究認(rèn)為,機(jī)器人輔助胃切除術(shù)是進(jìn)展期胃癌患者微創(chuàng)治療最有前景的手術(shù)方式之一[25]。Jiang等對(duì)120例接受機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的患者進(jìn)行了研究,以評(píng)估機(jī)器人胃切除術(shù)的安全性、可行性與有效性[26],結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間平均(245±50)min,失血量(70±45)mL,清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均(22.5±10.7)枚,手術(shù)標(biāo)本切緣均為陰性,并發(fā)癥通過(guò)再次手術(shù)或保守治療均得到控制,術(shù)后30 d內(nèi)無(wú)死亡病例,術(shù)后平均住院(6.3±2.6)d。由于機(jī)器人手術(shù)設(shè)備的視野放大功能、立體視覺(jué)等優(yōu)點(diǎn),可更為直觀地觀察到血管的分布與走行,通過(guò)機(jī)械手臂提供的震顫過(guò)濾、穩(wěn)定的止血壓力控制腹腔內(nèi)出血,從而使出血量明顯低于其他術(shù)式。另一方面,機(jī)器人手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)主要因機(jī)器人系統(tǒng)需要額外的準(zhǔn)備時(shí)間與對(duì)接時(shí)間。但隨著機(jī)器人胃切除術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,手術(shù)時(shí)間較早期明顯縮短[27-29]。

綜上,作者認(rèn)為機(jī)器人胃切除術(shù)是安全、可行的,在淋巴結(jié)清掃、消化道重建方面具有優(yōu)勢(shì)[30]。目前關(guān)于機(jī)器人輔助胃切除術(shù)長(zhǎng)期療效方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少,Coratti 等研究分析了98例機(jī)器人輔助胃切除術(shù)的早期與進(jìn)展期胃癌患者的長(zhǎng)期生存結(jié)果,在平均46.9個(gè)月的隨訪中,5年累積生存率為 73.3%[31]。Son等[32]進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)70個(gè)月的隨訪,評(píng)估了51例行機(jī)器人全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃的胃癌患者的生存率,并與58例腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比,在70個(gè)月的中位長(zhǎng)期隨訪中,機(jī)器人組5 年總生存率為89.5%,與腹腔鏡組(91.1%)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32]。我國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模多中心回顧性隊(duì)列研究比較了機(jī)器人胃切除術(shù)與腹腔鏡胃切除術(shù)治療胃癌的短期與長(zhǎng)期結(jié)果,結(jié)果顯示,機(jī)器人組總體并發(fā)癥發(fā)生率較低(12.6% vs. 15.2%,P=0.023),機(jī)器人組中位隨訪期32.4個(gè)月(20.2～49.5個(gè)月),腹腔鏡組為31.3個(gè)月(18.9～48.9個(gè)月 ) ,3年或5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,作者認(rèn)為,經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行機(jī)器人輔助胃切除術(shù)是安全、有效的[33]。

5 小 結(jié)

機(jī)器人輔助胃切除術(shù)雖然優(yōu)勢(shì)明顯,但與傳統(tǒng)手術(shù)相比,目前仍有一些方面難以評(píng)估與比較。機(jī)器人手術(shù)并不獨(dú)立于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),而是一種技術(shù)上的輔助工具,能克服傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的局限性,隨著操作系統(tǒng)的更新及設(shè)備的迭代,在未來(lái)必定大放異彩。在進(jìn)展期胃癌的治療中,已有多項(xiàng)研究結(jié)果證明機(jī)器人胃切除術(shù)中D2淋巴結(jié)清掃是安全、有效的,但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、成本高,還需要設(shè)計(jì)良好的成本效益分析及高質(zhì)量的比較效益研究,用以評(píng)估機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)之間的優(yōu)劣,進(jìn)一步證明機(jī)器人輔助手術(shù)的臨床效益。