經(jīng)腋窩與胸前入路腔鏡手術(shù)治療分化型甲狀腺癌療效的Meta分析

郭明顯,何慶遠(yuǎn),閆慧明

(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原,030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普通外科)

在全球范圍內(nèi)甲狀腺疾病的發(fā)病率持續(xù)上升[1],2020年甲狀腺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率女性為10.1/10萬、男性為3.1/10萬,年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率女性為0.5/10萬、男性為0.3/10萬[2]。研究數(shù)據(jù)顯示,我國城市地區(qū)女性甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率處于女性所有惡性腫瘤的第4位,且以每年20%的速度持續(xù)增長[3]。近十年,國內(nèi)外對于甲狀腺疾病的規(guī)范化診治水平得到飛速提高,外科手術(shù)仍然是甲狀腺疾病最重要、最關(guān)鍵的治療手段[4]。隨著外科手術(shù)技術(shù)及配套手術(shù)器械的高速發(fā)展及患者、家屬對美觀的不斷追求,患者越來越關(guān)注與重視術(shù)后局部美觀性。傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)會在頸部遺留手術(shù)疤痕,導(dǎo)致患者心理、精神壓力增加,相應(yīng)地生活質(zhì)量下降。隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)的日趨成熟,其應(yīng)用越來越廣泛,深受廣大醫(yī)患的青睞。相較傳統(tǒng)開放手術(shù),腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢,可避免頸部較大創(chuàng)傷,術(shù)后患者康復(fù)快,頸部無痕且美觀。1997年Hüscher等[5]報道了腔鏡下甲狀腺切除術(shù),隨后全世界范圍內(nèi)陸續(xù)開展了甲狀腺良、惡性疾病的腔鏡手術(shù)[6]。目前國內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)入路主要包括:胸前入路、經(jīng)口入路、腋窩入路、腋乳入路、鎖骨下入路及機(jī)器人手術(shù)等[7-10]。目前患者希望在保證臨床療效的同時提高美容效果,術(shù)者可根據(jù)患者情況及其需求選擇優(yōu)化的手術(shù)方案[11]。腔鏡下經(jīng)胸前入路與經(jīng)腋窩入路目前已廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的治療,本研究擬對腔鏡下經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸前入路進(jìn)行Meta分析,以期為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用PubMed、Web of Science、Cochrane Library檢索英文文獻(xiàn),萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫檢索中文文獻(xiàn),檢索日期為2000年1月1日至2023年1月15日。中文檢索詞包括:腔鏡、經(jīng)腋窩入路、經(jīng)胸前入路、甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺癌等,英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括:Endoscopic、Laparoscopic、Axillary approach、Anterior chest approach、Thyroidectomy、Thyroid Neoplasms等主題詞或自由詞。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:回顧性研究或隨機(jī)對照試驗;(2)研究對象:術(shù)前檢查提示無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后病理回報為單側(cè)分化型甲狀腺癌;(3)干預(yù)措施:患者接受經(jīng)腋窩入路(包含充氣式或免充氣式腋窩入路)或經(jīng)胸前入路(包括胸乳或全乳暈入路)治療;(4)結(jié)局指標(biāo):手術(shù)相關(guān)的8個結(jié)局指標(biāo)(手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時間、甲狀旁腺損傷、聲音嘶啞、頸部不適感),納入文獻(xiàn)至少比較1項結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)綜述、評論、會議、動物實驗、案例報道、社論;(2)非分化型甲狀腺癌及干預(yù)措施不符合;(3)無全文及原始數(shù)據(jù)缺乏且聯(lián)系作者無結(jié)果的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩名獨(dú)立審查人員嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,將數(shù)據(jù)提取到表格,數(shù)據(jù)主要包括:作者姓名、出版年份、研究的國家、研究類型、病例數(shù)量、患者基線資料(年齡、性別、BMI、腫瘤直徑)、術(shù)中結(jié)果及術(shù)后結(jié)果等。術(shù)中結(jié)果包括手術(shù)時間、出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量;術(shù)后結(jié)果包括住院時間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥(甲狀旁腺損傷、頸部不適、聲音嘶啞)。提取數(shù)據(jù)中遇任何分歧均通過討論解決并達(dá)成共識。

1.4 質(zhì)量評價

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。質(zhì)量評估基于3方面:患者選擇、分組的可比性與結(jié)果評估。滿分為9分,NOS≥6分的研究為高質(zhì)量研究,納入Meta分析。文獻(xiàn)質(zhì)量評價由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行,有異議時,進(jìn)行相關(guān)探討后請第三人判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

Meta分析中的數(shù)據(jù)應(yīng)用Review Manager 5.4.1進(jìn)行分析。二分類計數(shù)資料,效應(yīng)指標(biāo)選用比值比(odds ratio,OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI);連續(xù)計量資料,效應(yīng)指標(biāo)采用均數(shù)差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及95%CI。采用χ2檢驗(檢驗水準(zhǔn)為α=0.1)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小,P<0.10,同時I2>50%認(rèn)為存在異質(zhì)性,否則各研究間的異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義。若無顯著異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如果各研究間存在顯著異質(zhì)性,首先進(jìn)行亞組分析或敏感性分析,分析異質(zhì)性來源,若未查出原因,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略共檢索449篇文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)436篇、英文文獻(xiàn)13篇。在完整的文章篩選與質(zhì)量評價后,最終8篇文獻(xiàn)被納入分析(圖1)[12-19],均為回顧性研究;共922例患者,其中經(jīng)腋窩入路組504例、經(jīng)胸前入路組418例。本研究納入文獻(xiàn)的NOS評分均≥6分。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評估結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1手術(shù)時間

共8項研究比較了兩組手術(shù)時間。異質(zhì)性較大(I2=93%),經(jīng)過敏感性分析,逐一排查各項研究,異質(zhì)性未降低,可能因不同術(shù)者的熟練度有所差異。采取隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-5.79,95%CI(-12.74,1.17),P=0.10],見圖2。

圖2 兩組手術(shù)時間的比較

2.2.2術(shù)中出血量

共8項研究比較兩組術(shù)中出血量。納入研究間異質(zhì)性較大(I2=99%),進(jìn)行敏感性分析,對各項研究逐個排查,異質(zhì)性均未降低。可能因研究者采用的術(shù)中出血量標(biāo)準(zhǔn)不同。采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,經(jīng)腋窩組術(shù)中出血量少于經(jīng)胸前入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-5.25,95%CI(-10.25,-0.26,P=0.04],見圖3。

圖3 兩組術(shù)中出血量的比較

2.2.3住院時間

5項研究對比了兩組住院時間。各研究間數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大(P=0.010,I2=70%),排除劉巖的研究后異質(zhì)性明顯降低(P=0.36,I2=6%),采取固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,腋窩入路組住院時間短于經(jīng)胸前入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.62,95%CI(-0.80,-0.45),P<0.00001],見圖4。

2.2.4中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量

共6項研究比較了兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量。組間異質(zhì)性較高(I2=91%),經(jīng)過敏感性分析,逐一排查各項研究后,異質(zhì)性均未降低。采取隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.37,95%CI(-1.20,0.46,P=0.38],見圖5。

圖5 兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較

2.2.5術(shù)后引流量

共4項研究比較了兩組術(shù)后引流量。組間異質(zhì)性較高(P<0.00001,I2=94%),排除郜峰的研究后異質(zhì)性顯著降低(P=0.35,I2=4%),采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,結(jié)果顯示,腋窩入路組術(shù)后引流量少于經(jīng)胸前入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-14.43,95%CI(-19.00,-9.86),P<0.00001],見圖6。

圖6 兩組術(shù)后引流量的比較

2.2.6術(shù)后聲音嘶啞

共5項研究比較了兩組術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。組間異質(zhì)性較低(I2=0),采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,結(jié)果顯示,兩組術(shù)后聲音嘶啞率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.85,95%CI(0.47,1.53),P=0.58],見圖7。

圖7 兩組術(shù)后聲音嘶啞的比較

2.2.7術(shù)后頸部不適

共3項研究比較了兩組術(shù)后頸部不適發(fā)生率。組間異質(zhì)性較高(P=0.08,I2=60%),排除孜乃提·多里坤的研究后異質(zhì)性降低(P=0.31,I2=2%),采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,結(jié)果顯示,經(jīng)腋窩入路組術(shù)后頸部不適率低于經(jīng)胸前入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.13,95%CI(0.03,0.52),P=0.004],見圖8。

2.2.8甲狀旁腺功能減退

共2項研究比較了兩組術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。組間異質(zhì)性較低(I2=0),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,兩組術(shù)后甲狀旁腺功能減退率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.50,95%CI(0.12,2.08),P=0.34],見圖9。

圖9 兩組術(shù)后甲狀旁腺功能減退的比較

2.3 敏感性分析及發(fā)表偏倚

對異質(zhì)性程度較高的結(jié)果均采用逐篇排除單項研究進(jìn)行敏感性分析,尋找原因,其結(jié)果均未發(fā)生實質(zhì)性變化,表明結(jié)果穩(wěn)健。由于本Meta分析納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少,未繪制漏斗圖。

3 討 論

甲狀腺切除術(shù)作為甲狀腺疾病治療與診斷的主要手段,其操作性、安全性、可行性已得到認(rèn)可。由于甲狀腺自身解剖位置的特殊性,傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)后往往會在頸部留下瘢痕,給患者造成極大的生活與心理壓力。因此,近年臨床治療甲狀腺疾病醫(yī)患不僅要求治療效果,還要求美觀性[20]。通過20余年的發(fā)展與創(chuàng)新,微小的頸部切口及自然隱蔽的切口達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的。由于腋窩入路的切口位于腋窩下,衣物及自然狀態(tài)下相對隱蔽,美容滿意度較好[21-22]。經(jīng)胸前入路的手術(shù)瘢痕主要隱藏于乳暈,是目前臨床應(yīng)用較廣泛的入路。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)腋窩入路組術(shù)中出血量更少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),原因可能是手術(shù)切口與患側(cè)甲狀腺的直線距離較短,經(jīng)腋窩建腔時通過頸部肌肉間隙,皮下游離范圍明顯小于胸乳入路,從而明顯減少術(shù)中出血量。兩組術(shù)后引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后引流液一般是手術(shù)后創(chuàng)面滲血、組織液、淋巴液的混合物在術(shù)后殘腔聚集而成,由于胸前入路建腔、分離皮瓣范圍較腋窩入路組大,術(shù)后創(chuàng)面滲出液勢必增多;其次,胸前入路術(shù)后負(fù)壓引流管行程較長,機(jī)體對引流管的排異反應(yīng)增加,致使術(shù)后引流量明顯增加,一定程度上增加了引流管留置時間、延長了拔管時間[23]。淋巴結(jié)清掃數(shù)量是評價甲狀腺癌手術(shù)徹底性的指標(biāo)之一。本研究中,兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腋窩入路在尋找、處理中央淋巴結(jié)時可充分暴露且無局限性,當(dāng)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量較多時,并不能確保淋巴結(jié)清掃的徹底性。經(jīng)胸前入路由于胸骨柄、鎖骨的遮攔,在甲狀腺淋巴結(jié)清掃中存在視野盲區(qū),可通過將患者頭部轉(zhuǎn)向正前方,以減少鎖骨阻擋帶來的影響,方便清掃中央?yún)^(qū);適當(dāng)離斷部分帶狀肌外緣也可方便清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。因腔鏡下操作并經(jīng)狹小切口取出標(biāo)本,腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)時間會長于開放手術(shù)[24];同為腔鏡下操作,本研究中,腋窩入路與經(jīng)胸前入路的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但仍有部分研究表明,腋窩入路的手術(shù)時間較短,認(rèn)為相較腋窩入路,胸乳入路距患側(cè)甲狀腺病灶的距離較遠(yuǎn),分離、建立皮下隧道的范圍較大,再者,建腔及操作方面免充氣式腋窩入路較胸乳入路簡便,且配有特殊懸吊拉鉤,空間相對穩(wěn)定,術(shù)中擦拭鏡頭的次數(shù)較少;但對于初學(xué)者,對頸部肌肉間隙理解不深刻,且由于腋窩操作孔間的距離過近,手術(shù)操作難度較高,因此學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)時間可能相對延長。胸乳入路建腔時需經(jīng)胸前切口分離皮瓣,術(shù)者需依靠經(jīng)驗及對不同層次的感覺精確找到相應(yīng)位置,手術(shù)時間相應(yīng)延長。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)腋窩組與經(jīng)胸前組住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。主要因經(jīng)腋窩入路建立腔隙與分離皮瓣范圍小、術(shù)中出血量少,術(shù)后引流量少、疼痛明顯減輕,術(shù)后可在相對較短時間內(nèi)通過自主進(jìn)食來加速身體康復(fù)。此外,兩組術(shù)后聲音嘶啞、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腔鏡手術(shù)充分利用微創(chuàng)、圖像放大、手術(shù)視野擴(kuò)大、遠(yuǎn)距離操作控制、精細(xì)區(qū)分周圍組織等優(yōu)點(diǎn),實現(xiàn)了精準(zhǔn)化操作,圖像清晰,立體感增強(qiáng),可清晰顯示術(shù)區(qū)鄰近的血管、神經(jīng)及甲狀旁腺組織,使術(shù)者操作至細(xì)小血管、神經(jīng)及其分支時提前預(yù)判并加以保護(hù),明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[25-26]。本研究中,兩組頸部不適發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)腋窩入路建腔時主要通過頸部肌肉自然間隙建腔,分離后的肌間隙無需縫合,且頸前區(qū)無需分離皮瓣;經(jīng)胸乳入路的切口位于乳房內(nèi)側(cè)、乳暈邊緣,需要分離的皮瓣范圍廣且需切開頸白線,可導(dǎo)致胸骨上窩及頸前區(qū)感覺異常,疼痛明顯較腋窩入路增加,因此胸乳入路頸部不適感發(fā)生率高于腋窩入路[27-28]。綜上,對于早期單側(cè)甲狀腺癌,兩種入路均具有一定優(yōu)勢,但經(jīng)胸前入路相較經(jīng)腋窩入路可減少術(shù)中出血與術(shù)后引流量,減輕術(shù)后胸前部疼痛,減少特殊并發(fā)癥的發(fā)生(完全腔鏡甲狀腺手術(shù)需充CO2,可能導(dǎo)致高碳酸血癥、皮下氣腫,嚴(yán)重時可發(fā)生氣體栓塞)[29],縮短住院時間,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),并可顯著提高患者美觀滿意度,是安全、有效、可行的,具有一定的臨床推廣價值。

本研究亦存在一定局限性:(1)本研究病例數(shù)量較少,以回顧性研究為主,無隨機(jī)對照試驗,尤其男性患者較少,為進(jìn)一步探索,大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究必不可少;(2)缺乏達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的相關(guān)研究,有選擇偏倚的可能;(3)對于不同臨床分期及類型的分化甲狀腺癌,是否具有普遍性,尚需進(jìn)一步探討;(4)人群為亞洲,是否適合歐美等國家人群尚需進(jìn)一步探討。

綜上所述,經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療分化型甲狀腺癌均是安全、可行、有效的,經(jīng)腋窩入路可減少術(shù)中出血與術(shù)后引流量,減輕術(shù)后胸前部疼痛,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。此外,有研究表明,腋窩入路的術(shù)后美容滿意度、術(shù)后視覺模擬評分及術(shù)后生活質(zhì)量評分(SF-36量表)優(yōu)于胸前入路[12-13,15-19,30]。甲狀腺疾病以年輕女性多見,對美觀度有較高要求,因此制定手術(shù)方案時不僅需考慮手術(shù)效果與安全性,還應(yīng)盡量減少瘢痕對外形、心理等的影響。相較胸乳入路的3個切口,腋下入路僅1個切口,瘢痕數(shù)量少且沿皮紋取切口,自然狀態(tài)下上肢下垂,瘢痕更加隱蔽[31-33],可顯著提高患者美觀滿意度。由于納入文獻(xiàn)具有一定局限性,尚需大宗高質(zhì)量、多樣本的隨機(jī)對照試驗,以進(jìn)一步驗證研究結(jié)果。