加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療缺血性中風(fēng)（氣虛血瘀證）的療效觀察及安全性評(píng)估*

桂 平 程小鳳

（重慶市江津區(qū)中醫(yī)院，重慶 402260）

中風(fēng)又名腦卒中，是一種急性腦血管疾病，主要是腦組織出血或者缺血導(dǎo)致的腦組織損傷性疾?。?］，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，包括出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)兩種類(lèi)型，其中缺血性中風(fēng)為常見(jiàn)類(lèi)型之一。近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活水平提高以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、人口老齡化的加劇，缺血性中風(fēng)的發(fā)病率明顯升高，發(fā)病漸趨于年輕化，嚴(yán)重影響患者正常生活，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［2-3］。缺血性中風(fēng)在西醫(yī)被稱為腦梗死，其是由于大腦局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織缺血缺氧、壞死，繼而引發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀失語(yǔ)、偏癱、肢體感覺(jué)障礙等，甚者昏迷死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［4］。臨床上西醫(yī)常規(guī)治療為抗凝、抗血小板、溶栓、血管介入治療等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性中風(fēng)患者大多氣血虧虛，氣虛則血行無(wú)力，血行遲緩則阻遏氣機(jī)，而形成瘀血，瘀血阻竅則誘發(fā)中風(fēng)。中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣血虛衰為本，痰濁血瘀為標(biāo)。氣虛血瘀是缺血性中風(fēng)的基本病機(jī)［5］。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是由清代王清任專(zhuān)為“氣虛血瘀”學(xué)說(shuō)創(chuàng)立，該方使用大劑量補(bǔ)氣藥配伍活血化瘀藥，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效，一直以來(lái)被應(yīng)用于缺血性中風(fēng)急性期和后遺癥期的治療。筆者采用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療缺血性中風(fēng)（氣虛血瘀證）患者取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征，經(jīng)頭顱CT 或MRI等證實(shí)且排除腦出血等其他腦部疾??；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［7］氣虛血瘀證之中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)，無(wú)癡呆、精神障礙等疾病，能夠配合檢查及治療；知情同意且簽署知情同意書(shū)；40歲≤年齡≤80歲；發(fā)病72 h以內(nèi)，入院前未進(jìn)行治療且入院后拒絕或有其他原因不能進(jìn)行溶栓或取栓治療；檢查肝腎功能指標(biāo)如總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐低于正常值上限；無(wú)消化道出血或凝血功能異常；首發(fā)或既往有腦卒中但不影響神經(jīng)功能評(píng)分的再發(fā)者即改良蘭金量表（MRS）評(píng)分≤1 分。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡＜40歲，年齡＞80歲者；患者入院前曾在外院診治或自行服藥者；合并其他如嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，腦出血、消化道出血等者；嚴(yán)重精神異常和意識(shí)障礙者；妊娠期或哺乳期婦女，對(duì)本藥成分過(guò)敏及過(guò)敏體質(zhì)者；生化指標(biāo)提示血小板、凝血功能異常者；近1 個(gè)月內(nèi)有任何大型外科手術(shù)史及嚴(yán)重創(chuàng)傷史者；無(wú)法按照規(guī)定和遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥者；經(jīng)過(guò)中醫(yī)辨證確定為其他證型的中風(fēng)患者；臨床資料不全無(wú)法隨訪、治療效果無(wú)法評(píng)估者。

1.2 臨床資料 選取2021 年2 月至2022 年2 月筆者所在醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的氣虛血瘀證之缺血性中風(fēng)患者100 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組男性28例，女性22例；年齡51～77歲，平均（62.91±5.41）歲；合并高血壓病26 例，冠心病9 例，糖尿病13 例，高脂血癥14 例；左側(cè)偏癱21 例，右側(cè)偏癱19例。試驗(yàn)組男性26例，女性24例；年齡52～76歲，平均（61.26±5.65）歲；合并高血壓病28 例，冠心病10 例，糖尿病15 例，高脂血癥18 例；左側(cè)偏癱23 例，右側(cè)偏癱17 例。兩組性別、年齡、合并癥等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究通過(guò)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗血小板凝集、調(diào)脂并穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等，積極處理并發(fā)癥（根據(jù)患者合并風(fēng)險(xiǎn)因素給予調(diào)控血糖、血壓、脫水降顱壓等對(duì)癥治療）。試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯：黃芪60 g，川芎15 g，地龍15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，紅花15 g，全蝎5 g，紅毛五加皮15 g，丹參30 g，路路通15 g，甘草5 g。中藥由筆者所在醫(yī)院藥房負(fù)責(zé)制備，每日1劑，每劑煎取400 mL，于早晚飯后各30 min 分2 次溫服。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前、治療后14 d，評(píng)估兩組神經(jīng)功能缺損、日常生活活動(dòng)能力、中醫(yī)證候療效。治療前、后14 d，檢查患者肝功、腎功、大便隱血，觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、腹瀉的不良反應(yīng)，從而評(píng)估其安全性。1）神經(jīng)功能缺損情況和日常生活活動(dòng)能力評(píng)定［8-9］：神經(jīng)功能缺損情況應(yīng)用神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)價(jià)，總分0～42 分，分值越高，神經(jīng)受損程度越重；日常生活活動(dòng)能力評(píng)定采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)分，分值0～100分。2）中醫(yī)證候療效：通過(guò)觀察中醫(yī)癥狀的積分變化來(lái)判定中醫(yī)證候療效。參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］，主要觀察半身不遂、口眼喎斜、舌強(qiáng)言謇、頭暈?zāi)垦?項(xiàng)，每項(xiàng)0～6分。3）MRS評(píng)分［10］：衡量患者的病殘程度及功能恢復(fù)情況。4）安全性指標(biāo)：肝腎功能指標(biāo)、大便隱血、胃腸道不良反應(yīng)如惡心嘔吐、腹瀉等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］擬定。痊愈：癥狀、陽(yáng)性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀、陽(yáng)性體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀、陽(yáng)性體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥40%，＜70%。無(wú)效：患者癥狀、陽(yáng)性體征無(wú)明顯變化甚至加重，證候積分減少＜40%。2）中醫(yī)證候療效：依據(jù)治療前、后證候積分計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0 軟件分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料等不符合參數(shù)檢驗(yàn)者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后14 d中醫(yī)證候（半身不遂、口眼喎斜、舌強(qiáng)言謇、頭暈?zāi)垦＃┰u(píng)分與治療前比較均降低，且試驗(yàn)組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P ＜0.05。下同。

組 別試驗(yàn)組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后14 d治療前治療后14 d半身不遂4.61±0.64 1.57±0.32*△4.58±0.57 2.42±0.29*口眼喎斜5.27±0.38 1.96±0.51*△5.31±0.45 3.43±0.26*舌強(qiáng)言謇4.12±0.41 2.30±0.37*△4.06±0.54 3.73±0.26*頭暈?zāi)垦?.27±0.32 2.07±0.32*△4.34±0.42 3.53±0.26*

2.3 兩組治療前后NIHSS、ADL 和MRS 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后14 d NIHSS、MRS評(píng)分與治療前比較均降低，ADL評(píng)分則均升高，且試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分情況均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS、ADL和MRS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS、ADL和MRS評(píng)分比較（分，±s）

組 別試驗(yàn)組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后14 d治療前治療后14 d NIHSS評(píng)分15.61±3.34 6.57±4.82*△15.08±3.52 10.42±5.29*ADL評(píng)分36.27±5.37 78.97±4.82*△35.61±6.45 62.83±5.26*MRS評(píng)分2.61±0.54 1.07±0.32*△2.58±0.49 1.96±0.28*

2.4 兩組不良反應(yīng)情況 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，患者肝功、腎功、大便隱血，均未見(jiàn)明顯變化，安全性良好。

3 討 論

目前，臨床上西醫(yī)常規(guī)治療腦梗死主要為基礎(chǔ)生命支持、抗凝、抗血小板、溶栓、血管介入治療、處理并發(fā)癥等。腦梗死患者經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療后可能仍會(huì)殘留半身不遂、口眼歪斜等，對(duì)生活造成嚴(yán)重影響，重者甚至長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯降低［12-13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣血相關(guān)，相互為用”，即“氣為血之帥，血為氣之母”，其核心在于在不同的疾病和疾病的各個(gè)階段，氣與血的不平衡導(dǎo)致了各不相同的癥狀和證候。氣虛會(huì)導(dǎo)致血的運(yùn)行不暢，而血瘀反過(guò)來(lái)又加重氣虛，兩者互相影響，纏綿難愈。中風(fēng)病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機(jī)，以突然昏仆、半身不遂、口舌喎斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證。根據(jù)腦髓神機(jī)受損程度的不同，有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分。缺血性中風(fēng)患者大多氣血虧虛，氣虛則血行無(wú)力，血行遲緩則阻遏氣機(jī)，氣血逆亂、血溢于腦，進(jìn)而造成腦脈痹阻而發(fā)?。?4］。缺血性中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血虛衰為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，血瘀為疾病臨床轉(zhuǎn)歸的必然形式，雖然中風(fēng)發(fā)病兼具風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)等病因，但基本病機(jī)為氣虛血瘀［15］，故缺血性中風(fēng)治宜補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)。

清代醫(yī)家王清任認(rèn)為中風(fēng)患者體內(nèi)“血賴元?dú)膺\(yùn)行，元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，“虧損五成元?dú)狻?，遵循“虛則補(bǔ)之”治則，創(chuàng)造了補(bǔ)陽(yáng)還五湯。補(bǔ)陽(yáng)還五湯使用大劑量補(bǔ)氣藥配伍活血化瘀藥［16］，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效，被廣泛應(yīng)用于缺血性中風(fēng)的治療，被看作是補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)的典型方劑。本研究所用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯，具有補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)的功效。方中重用黃芪補(bǔ)氣、固表，兼有升陽(yáng)之功；當(dāng)歸養(yǎng)血；桃仁、赤芍、紅花、地龍、川芎、丹參、紅毛五加皮助黃芪、當(dāng)歸行氣活血祛瘀通絡(luò)；地龍、全蝎、路路通息風(fēng)通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)的功效，可使氣旺血行而不傷正?，F(xiàn)代藥理證明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯還具有改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫功能、修復(fù)腦細(xì)胞、抗氧化等多種作用［17］。

本研究結(jié)果示，試驗(yàn)組治療后總有效率高于對(duì)照組，提示加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療氣虛血瘀證之缺血性中風(fēng)可以提高臨床療效。兩組治療后患者中醫(yī)證候積分（半身不遂、口眼喎斜、舌強(qiáng)言謇、頭暈?zāi)垦＃┡c治療前比較均改善，且試驗(yàn)組改善更明顯。兩組治療后NIHSS、MRS評(píng)分與治療前比較均降低，ADL評(píng)分則均升高，且試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療缺血性中風(fēng)（氣虛血瘀證）可改善患者癥狀，促進(jìn)患者自理能力和神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率，安全有效。

綜上所述，加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療缺血性中風(fēng)（氣虛血瘀證），可提高臨床總有效率，促進(jìn)患者自理能力和神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。