整脊手法聯(lián)合塞來昔布在急性期神經(jīng)根型頸椎病治療中的應(yīng)用

王 旭 高群興 李冠彥

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

神經(jīng)根型頸椎病（CSR）是一種因頸椎間盤退變、頸椎骨刺增生、韌帶增厚、錯位等椎間關(guān)節(jié)病變刺激或壓迫神經(jīng)根而引發(fā)的臨床綜合征，其在中國人群中發(fā)病率較高，約占頸椎病發(fā)病的60%以上，高發(fā)于中老年人群，但近年來已呈現(xiàn)年輕化趨勢，對個人工作狀況和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1-2］。CSR 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中機(jī)械壓迫學(xué)說被學(xué)者普遍認(rèn)同，指南中也將牽引治療作為CSR 的Ⅰ級推薦治療方法［3］。頸椎牽引治療能擴(kuò)大頸椎椎體間間隙，減輕責(zé)任椎間盤對神經(jīng)根的刺激和壓迫，成為CSR 治療的常規(guī)方法［4］。塞來昔布具有良好的鎮(zhèn)痛作用，可顯著改善CSR 急性期疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，但停藥后癥狀易反復(fù)［5］。近年來，中醫(yī)療法在CSR 保守治療中展現(xiàn)了較大的優(yōu)勢［6］，整脊手法是以中醫(yī)整體觀念、筋骨并治理念為指導(dǎo)，并結(jié)合頸椎生物力學(xué)、神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病特點而形成的獨特推拿方法。本院骨五科應(yīng)用整脊手法治療CSR 已有十余年經(jīng)驗，在傳統(tǒng)整脊手法的同時對其進(jìn)行了創(chuàng)新改良，取得了較好的臨床效果。本研究通過選取80 例急性期CSR 患者為研究對象，觀察整脊手法聯(lián)合塞來昔布在急性期CSR治療中的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識》［7］，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》［8］中寒濕痹、肝腎虧虛辨證標(biāo)準(zhǔn)；入組前1 個月內(nèi)未接受手法治療或同類藥物治療；生命體征平穩(wěn)，治療依從性良好；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有頸部外傷史或手術(shù)史者；頸椎畸形、腫瘤、結(jié)核及感染者；鎖骨下動脈缺血綜合征、神經(jīng)功能缺損者；頸部皮膚皮損等手法治療禁忌證者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 2021 年3 月至2022 年3 月收治于佛山市中醫(yī)院的80 例急性期CSR 患者，根據(jù)患者入組順序編號后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組40 例，男性26 例，女性14 例；年齡26～68 歲，平均（46.38±6.14）歲；急性病程1～3 d，平均（1.95±0.42）d；其中單節(jié)段病變21 例，雙節(jié)段病變13 例，三節(jié)段病變6 例。研究組40 例，男性25 例，女性15 例；年齡24～68 歲，平均（46.51±6.09）歲；急性病程1～3 d，平均（2.04±0.37）d；其中單節(jié)段病變20 例，雙節(jié)段病變14 例，三節(jié)段病變6 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組均給予牽引治療、健康教育及功能鍛煉指導(dǎo)，其中牽引治療采用坐位牽引治療：取坐位，囑患者放松，固定枕頜帶，調(diào)整牽引角度使頭部略前傾11～20°，牽引砝碼初始配重為3～6 kg，每2天增加1 kg，至癥狀改善后，維持此質(zhì)量。每次牽引15 min，每周6次，連續(xù)牽引2周。對照組患者給予塞來昔布膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193349）口服，每次200 mg，每日1 次。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合整脊手法治療，具體操作如下。1）病灶定位：患者取坐位，詢問其疼痛麻木部位，定位病變神經(jīng)，然后術(shù)者雙手四指沿患者頸椎橫突自上而下觸摸檢查關(guān)節(jié)突，找出錯位關(guān)節(jié)，并結(jié)合X 線片檢查影像定位錯位節(jié)段。2）松筋：囑患者頸部自然放松，術(shù)者站于其后，采用指端一指禪推法循督脈、手三陽經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋走向反復(fù)松解頸部肌肉，并針對患側(cè)筋結(jié)點（觸感呈圓形、條索樣或顆粒狀）采用彈撥法重點松解，同時根據(jù)上肢疼痛麻木確定所屬經(jīng)筋，使用法、揉法循經(jīng)筋走向反復(fù)松解上肢和肩部肌肉，力度以患者耐受為宜，時間為10 min。3）整脊：（1）先取坐位，術(shù)者站于其后，再結(jié)合癥狀、觸診及X線片確定頸椎棘突旋轉(zhuǎn)錯位情況，使用與棘突偏歪同側(cè)手拇指抵住錯位頸椎骨偏凸棘突，以另一手掌抵住棘突偏歪對側(cè)的頸根部向棘突偏歪側(cè)推擠，并用力向上旋轉(zhuǎn)托起，使其向棘突偏歪側(cè)側(cè)屈5～10 °；頸部肌肉放松片刻，再突發(fā)寸勁使棘突偏歪側(cè)側(cè)屈3～5°，同時另一側(cè)拇指抵住錯位頸椎棘突向中線推按，聞“咯”聲即為復(fù)位成功。（2）再取側(cè)臥位，使棘突偏歪側(cè)向上，術(shù)者立于其后，一側(cè)拇指抵住上一節(jié)段頸椎同側(cè)下關(guān)節(jié)突，另一側(cè)拇指抵住錯位棘突，雙側(cè)拇指呈交叉垂直狀，然后分別推按關(guān)節(jié)突向前、棘突向下，使錯位節(jié)段頸椎旋轉(zhuǎn)約5°，頸部肌肉放松片刻，再突發(fā)寸勁使錯位節(jié)段頸椎旋轉(zhuǎn)增大約3 °，即完成整復(fù)。（3）再改為仰臥位，術(shù)者站于頭端，左右手重疊置于C3～4椎體下方，稍用力將頸部托起使其呈15 °，然后術(shù)者身體向后傾斜，帶動雙手協(xié)調(diào)用力縱向拉伸，持續(xù)30 s 左右，反復(fù)3～4 遍，術(shù)后患者多感頸部明顯輕松，甚至整個脊柱通暢感。每次25～30 min，每日1 次，每周5 次，連續(xù)治療2 周后評估療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］量化評估治療前后中醫(yī)癥狀及體征，包括眩暈、頸項疼痛、頸項活動受限、肢體麻木等主癥，以及心悸、失眠、耳鳴、畏寒肢冷等次癥，主癥嚴(yán)重程度按無、輕、中、重分別記為0、2、4、6 分，次癥嚴(yán)重程度按無、輕、中、重分別記為0、1、2、3 分。2）頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［10］：分別于治療前、治療第1 周、治療結(jié)束、結(jié)束后1周、結(jié)束后1個月采用NDI量表評估患者頸椎功能障礙程度，該量表主要包括疼痛強(qiáng)度、個人護(hù)理、抬物等10 個條目，每項0～5 分，分值越高表明功能障礙越重。3）血流動力學(xué)：于治療前和治療結(jié)束使用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀（德國西門子Acuson Oxana1 型DWL）測定顱腦血流動力學(xué)指標(biāo)，經(jīng)枕窗、顳窗分別探測雙側(cè)椎動脈血流速度及血流量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［11］痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，X 線頸椎曲度恢復(fù)正常，頸項活動正常，中醫(yī)證候總積分下降幅度≥95%。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，X 線頸椎曲度接近正常，頸項活動輕度受限，50%≤中醫(yī)證候總積分降幅＜95%。有效：臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，X 線頸椎曲度仍異常但有所改善，頸項活動受限，20%≤中醫(yī)證候總積分降幅＜50%。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至惡化，中醫(yī)證候總積分降幅＜20%?？傆行?（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）÷總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.00 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，NDI評分比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以“n、%”表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療后兩組中醫(yī)證候積分均下降（P＜0.05），研究組治療后各證候積分均低于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.01。下同。

組別研究組（n=40）對照組（n=40）畏寒肢冷2.51±0.45 0.57±0.18*△2.46±0.46 1.15±0.26*時間治療前治療后治療前治療后眩暈4.23±0.62 1.63±0.35*△4.21±0.61 2.41±0.44*頸項疼痛4.56±0.60 1.50±0.26*△4.53±0.62 2.23±0.43*頸項活動受限4.42±0.69 1.46±0.26*△4.37±0.71 2.33±0.38*肢體麻木3.96±0.65 1.35±0.31*△3.87±0.63 2.01±0.55*心悸1.65±0.53 1.06±0.22*△1.63±0.48 1.28±0.32*失眠1.21±0.26 0.57±0.18*△1.20±0.28 0.86±0.22*

2.2 兩組治療前后NDI評分比較 見表2。治療后兩組的NDI 評分均呈下降趨勢，且治療第1 周、治療結(jié)束及結(jié)束后1 周研究組NDI 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后NDI評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NDI評分比較（分，±s）

組 別研究組對照組n 40 40治療前44.06±8.25 43.57±8.31治療第1周23.05±6.11*△30.68±7.25*治療結(jié)束16.03±4.18*△24.51±6.37*結(jié)束后1周14.16±5.74*△20.35±6.21*

2.3 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。治療結(jié)束兩組雙側(cè)椎動脈血流速度及血流量均增大（P＜0.05）；且研究組兩項指標(biāo)明顯高于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別時間研究組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后左椎動脈血流速度（cm/s）14.17±2.14 17.86±1.13*△14.25±2.25 16.25±1.67*血流量（mL/min）60.09±5.14 85.19±6.29*△61.13±5.10 77.08±6.38*右椎動脈血流速度（cm/s）13.98±1.13 17.52±1.45*△14.01±1.10 16.19±1.27*血流量（mL/min）62.06±6.39 93.96±7.5*△62.10±6.43 82.05±7.8*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。研究組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

頸椎病在中國人群中發(fā)病率為13.76%，CSR 為最常見類型［12］。CSR 一般起病緩慢，多表現(xiàn)頸肩部及上肢放射性疼痛、手指麻木、上肢感覺異常、活動受限等癥狀，但急性期疼痛加劇，頸項部功能活動受限明顯，對治療方法療效要求較高［13］。塞來昔布是治療CSR的常用藥物，其具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，但停藥后易復(fù)發(fā)，單純應(yīng)用治療效果存在一定局限性。究其原因可能與CSR 的復(fù)雜病理機(jī)制有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CSR 的發(fā)病與頸椎生物力學(xué)失衡、神經(jīng)根物理壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根性炎癥、先天性免疫反應(yīng)等多種病因有關(guān)，且各種病因間相互聯(lián)系、相互影響［14-15］。因此，關(guān)注頸椎整體的結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)可能是CSR 治療的關(guān)鍵。而整脊手法即基于整體觀念和筋骨并治理念，融合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的中醫(yī)特色療法。

中醫(yī)學(xué)中雖未提及CSR 病名，但在《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》《足臂十一脈灸經(jīng)》及《證治準(zhǔn)繩》等中醫(yī)古籍中均對CSR 相關(guān)癥狀有詳細(xì)記載，如“項脊強(qiáng)，肩肘臂痛”，并將其歸于“項痛”“骨痹”等范疇。早在《靈樞經(jīng)·經(jīng)筋》中提到經(jīng)筋聚集經(jīng)脈之氣，合于筋肉關(guān)節(jié)，并與經(jīng)脈相伴隨行，其起于四肢末端，合于筋肉關(guān)節(jié)，止于頭身。外邪入侵、氣血虛弱、長期勞損等原因會導(dǎo)致經(jīng)筋失養(yǎng)，形成筋結(jié)點，不通則痛，則出現(xiàn)頸部疼痛、活動受限癥狀［16］。整脊療法強(qiáng)調(diào)“筋骨并治”，通過按、揉、點、等手法疏通局部病變經(jīng)絡(luò)筋脈，復(fù)位錯位頸椎體，從而達(dá)到緩解肌肉軟組織的粘連與恢復(fù)頸椎靜力平衡的雙重效果。本科室在應(yīng)用整脊手法治療CSR 中積累了豐富的經(jīng)驗，并在傳承與不斷實踐中，對整脊手法進(jìn)行了改良，整脊治療前通過問診、觸診、判讀X 線片3 步精準(zhǔn)定位錯位頸椎節(jié)段，在整脊治療中又融合松筋手法、頸椎微調(diào)與仰臥拔伸法，其中經(jīng)筋手法以“經(jīng)筋”為理論依據(jù)，重點循查經(jīng)筋頸項部的手三陽經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋，通過彈撥法重點疏通各筋結(jié)點，使上述經(jīng)絡(luò)病態(tài)得到改善，從而改善上肢疼痛、麻木癥狀［17］；同時反復(fù)松解上肢和肩部肌群，能初步緩解后縱韌帶、黃韌帶等筋攣緊張，調(diào)節(jié)肌肉的動力性平衡，并能降低椎間盤內(nèi)壓力，整復(fù)紊亂小關(guān)節(jié)，起到筋順骨合、氣血通暢的效果［18］。然后通過坐位及側(cè)臥位頸椎微調(diào)手法糾正頸椎生物力學(xué)失衡，手法治療中聚焦偏歪棘突部位，應(yīng)用杠桿原理集中力量復(fù)位偏歪棘突，糾正病變椎間隙與椎間孔的位置，恢復(fù)嵌頓的滑囊以及錯位的小關(guān)節(jié)，促使頸椎生理曲度恢復(fù)，從而減輕椎體錯位對神經(jīng)根、周圍軟組織及交感神經(jīng)等的壓迫作用，最終使患者疼痛、麻木及功能障礙癥狀得以減輕［19］。最后，本研究還應(yīng)用仰臥位拔伸法對關(guān)節(jié)周圍韌帶關(guān)節(jié)囊形成緊張性張力，調(diào)整小關(guān)節(jié)位置，糾正椎體錯縫、滑膜嵌頓［20］，且手法施治時力量集中于CSR 高發(fā)的責(zé)任椎體C3～4之間，相較于牽引治療更符合CSR 發(fā)病特點，精準(zhǔn)性和安全性更高。

本次研究結(jié)果顯示，研究組治療后各中醫(yī)證候積分顯著下降，且降幅均大于對照組，研究組臨床總有效率為92.50%，療效明顯優(yōu)于對照組。治療第1 周、治療結(jié)束及結(jié)束后1 周研究組NDI 評分均低于對照組，兩組NDI 評分在組間、時點間及交互差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示整脊手法聯(lián)合塞來昔布可快速緩解CSR 疼痛、肢體麻木等癥狀，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)，控制急性期CSR 病情，效果顯著。此外，本研究通過血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束兩組雙側(cè)椎動脈血流速度及血流量均增大；但治療后研究組明顯高于對照組。這表明整脊手法聯(lián)合塞來昔布能擴(kuò)張患者椎動脈管徑，重建頸椎生物力學(xué)平衡，改善椎體動脈血液循環(huán)，提高血流量。但由于時間、經(jīng)費等客觀條件限制，本研究僅觀察了近期療效，且部分評價指標(biāo)可能存在個體主觀感知差異，后期筆者將持續(xù)納入CSR 病例，并延長療效觀察周期，并進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查、實驗室指標(biāo)等評價指標(biāo)，為整脊手法聯(lián)合塞來昔布治療CSR 提供更客觀的臨床依據(jù)。

綜上所述，整脊手法聯(lián)合塞來昔布可明顯改善急性期CSR 體征和中醫(yī)證候，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)，提升臨床療效，并能顯著改善椎動脈血流速度，療效確切。