肺炎克雷伯桿菌肺炎中醫(yī)證素特征及證型分布規(guī)律和預(yù)后相關(guān)性研究*

徐紅日 李雅莉 郝丹丹 李 鷗

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)，北京 101121；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

肺炎克雷伯桿菌為革蘭陰性（G-）腸桿菌科細菌，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）常見的致病菌，也是亞洲地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）主要致病菌［1-2］。各類抗菌藥物的不合理使用使得肺炎克雷伯桿菌的耐藥性不斷增加，肺炎克雷伯桿菌肺炎的臨床用藥選擇壓力亦逐年增加［3］，治療非常棘手。中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)抗感染方案治療肺炎克雷伯桿菌肺炎具有一定的優(yōu)勢［4］。目前學(xué)界對肺炎克雷伯桿菌肺炎的中醫(yī)藥研究多集中在血流感染及膿毒癥療效驗證，中醫(yī)證素特征和證型分布與預(yù)后相關(guān)性研究涉及較少［5-6］。辨證論治是中醫(yī)藥診治疾病的重要方法，而證素辨證體系的發(fā)展將辨證論治更加客觀化與規(guī)范化［7］。本研究基于中醫(yī)證素辨證體系進一步研究肺炎克雷伯桿菌肺炎的中醫(yī)臨床特點，旨在為中醫(yī)藥治療肺炎克雷伯桿菌肺炎提供有意義的依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）［8］及《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（2018 年版）［9］中CAP、HAP及重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合CAP或HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌單一菌或優(yōu)勢菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：痰培養(yǎng)顯示混合菌感染者；臨床資料嚴(yán)重缺失者，無法進行統(tǒng)計學(xué)分析者。

1.2 臨床資料

本臨床研究對象為2013 年1 月1 日至2021 年1 月31 日在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院及北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院各科病房住院治療，確診為CAP 或HAP，且痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌的病例。

1.3 資料收集

采用臨床資料回顧性研究方法，收集患者性別、年齡、入院時臨床癥狀、體征及中醫(yī)四診資料等內(nèi)容編制成統(tǒng)一的病例調(diào)查表。參考朱文鋒教授所著《證素辨證學(xué)》中“證候辨證素量表”［10］建立證素采集量表，并將患者病歷資料中相關(guān)癥狀名稱標(biāo)準(zhǔn)化。病例資料收集采取雙人雙錄入方式，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、頻率進行描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。計量資料以（）表示，不符合正態(tài)分布者，使用四分位法進行描述，組間比較符合正態(tài)分布及方差齊者采用T 檢驗或者方差分析進行統(tǒng)計，不符合正態(tài)分布或方差不齊者采用非參數(shù)秩和檢驗進行比較。所有統(tǒng)計檢驗以雙側(cè)P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者性別及年齡分布

本研究最終共納入200 例肺炎克雷伯桿菌肺炎患者，男性共119 例（占59.50%），女性共81 例（占40.50%），男女比例為1.5∶1。本研究中，患者年齡范圍為25～100 歲，平均年齡為（79.00±11.81）歲，將患者按年齡分3 組，中青年組（≤59 歲）占7.00%，老年組（60～79 歲）占33.50%，高齡老人組（≥80 歲）占59.50%。年齡分布上，患者年齡與肺炎克雷伯桿菌肺炎發(fā)病率呈正相關(guān)，患者年齡越大，發(fā)病率越高。不同年齡組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 患者基礎(chǔ)疾病分布情況

本研究中，肺炎克雷伯桿菌肺炎患者基礎(chǔ)疾病以心腦血管疾病、糖尿病多見，具體為高血壓病124例（62.00%）、冠心病85例（42.50%）、高脂血癥74例（37.00%）、糖尿病67 例（33.50%）、貧血63 例（31.50%）、腦血管病后遺癥51 例（25.50%）、心功能不全49 例（24.50%）等。具體見表1。

表1 肺炎克雷伯桿菌肺炎患者基礎(chǔ)疾病分布

2.3 肺炎克雷伯桿菌肺炎不同分類

見表2。耐藥菌指藥敏結(jié)果中存在任意一種抗菌藥物耐藥（包括中介），多重耐藥菌為藥敏結(jié)果中存在≥3 類抗菌藥物耐藥［11］。以肺炎克雷伯桿菌是否耐藥進行分類：耐藥菌導(dǎo)致的肺炎有148 例，占74.00%；敏感菌導(dǎo)致的肺炎有52 例，占26.00%；多重耐藥菌導(dǎo)致的肺炎有120例，占60.00%。在重癥肺炎發(fā)生率上，多重耐藥菌組與非多重耐藥菌組之間比較，多重耐藥菌所致重癥肺炎的發(fā)生率高于非多重耐藥菌（P＜0.05）。

表2 多重耐藥菌與非多重耐藥菌所致肺炎克雷伯桿菌肺炎類型比較［n（%）］

2.4 肺炎克雷伯桿菌患者入院時證素分布規(guī)律

2.4.1 證素分布一般情況 見表3、表4。通過參考《證素辨證學(xué)》，并結(jié)合各證素分布情況，將20 分確立為證素通用閾值，共篩選出23 個證素，其中病位證素有10 個，病性證素13 個。肺、痰為肺炎克雷伯桿菌肺炎患者的主要證素。將13 個病性證素以正虛與邪實進行分組，正虛證素包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣不固，邪實證素包括痰、飲、熱、閉、濕、水停、血瘀、氣滯。本研究200 例肺炎克雷伯桿菌肺炎患者中約42.00%的患者入院時存在正虛證素，氣虛證素占比最大（21.00%），96.00%的患者入院時存在邪實證素，其中痰為主要邪實證素。

表3 肺炎克雷伯桿菌肺炎病位證素分布情況（n=200）

表4 肺炎克雷伯桿菌肺炎病性證素分布情況（n=200）

2.4.2 不同年齡組證素分布情況 見表5、表6。通過卡方檢驗/Fisher 確切概率法檢驗分析，與其他兩組相比，高齡老人組病位證素心與病性證素氣虛表現(xiàn)更為突出（P＜0.05）。

表5 肺炎克雷伯桿菌肺炎不同年齡組病位證素分布（n=200）

表6 肺炎克雷伯桿菌肺炎不同年齡組病性證素分布（n=200）

2.4.3 肺炎克雷伯桿菌肺炎預(yù)后與證素分布規(guī)律 見表7、表8。將患者預(yù)后與不同病位、病性證素進行相關(guān)性分析，結(jié)果病性證素中，與存活組相比，死亡組陰虛證素出現(xiàn)比率更大（P＜0.05）?；颊哳A(yù)后與病位證素?zé)o相關(guān)性。

表7 肺炎克雷伯桿菌肺炎預(yù)后與病位證素分布（n=200）

表8 肺炎克雷伯桿菌肺炎預(yù)后與病性證素分布（n=200）

2.5 肺炎克雷伯桿菌肺炎證型分布規(guī)律

通過Q 型聚類中的歐氏距離對研究中癥狀頻數(shù)≥10%的條目進行聚類分析，將肺炎克雷伯桿菌肺炎患者分成10 組。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型的文獻研究》［12］及《證素辨證學(xué)》［10］中規(guī)范證名的組合方法，將各組主要證素進行組合，組合結(jié)果見表9、表10。

表9 肺炎克雷伯桿菌肺炎主要證型分布（n=200）

表10 肺炎克雷伯桿菌肺炎證型組合

3 討 論

肺炎克雷伯桿菌是各類感染性疾病的常見致病菌。國內(nèi)有研究報道肺炎克雷伯桿菌痰標(biāo)本占比在各類標(biāo)本來源中排名第一［13］。本研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌肺炎多見于年老的、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，這與相關(guān)研究結(jié)果基本一致［14］。本研究還發(fā)現(xiàn)多重耐藥肺炎克雷伯桿菌所致重癥肺炎發(fā)生率相對較高，多重耐藥菌感染與肺炎患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可增加患者30 d 病死率［15］。因此，對于合并多種基礎(chǔ)疾病、年齡≥60 歲的肺部感染患者，需警惕多重耐藥肺炎克雷伯桿菌的感染。

朱文鋒教授認為［16］，“證素”是通過綜合患者癥狀、體征等“證候”信息而確定的疾病病位、病性，是中醫(yī)辨證的基本要素。本研究運用證素辨證理論分析總結(jié)肺炎克雷伯桿菌肺炎患者證候特點為：肺為主要病位證素，痰為主要病性證素。正如《諸病源候論》云“風(fēng)熱病者，風(fēng)熱之氣先從皮毛入于肺也”，又如葉天士曾言“風(fēng)溫者……肺位最高，邪必先傷”，再如《景岳全書》曰“邪自皮毛，侵襲于肺，肺氣不清乃至生痰”。李高陽等通過文獻研究亦證實［17］，肺炎病性證素中“痰”的出現(xiàn)頻次較高。然而，痰并非單一出現(xiàn)的病性證素，?？珊喜帷馓?、陰虛等證素同時出現(xiàn)。本研究證實，肺炎克雷伯桿菌肺炎患者年齡越大，正虛證素表現(xiàn)越明顯，且證素心與氣虛出現(xiàn)頻次越高，病情越重?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”。老年人隨年歲增長，臟腑氣血陰陽俱虛，正氣虧虛是其患病的內(nèi)在因素。李建生等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)［18］，老年肺炎虛證以氣陰兩虛證、肺脾氣虛證為主，與本研究結(jié)果一致。正虛證素與肺炎克雷伯桿菌肺炎患者不良預(yù)后關(guān)系密切，兼具多個正虛證素的患者往往預(yù)后較差，尤其是入院即存在陰虛證素的患者，其病死率更高。正如本團隊前期研究發(fā)現(xiàn)［19］，表現(xiàn)為氣陰兩虛、陰竭陽脫等證候的肺炎患者其預(yù)后相對更差。因此，面對入院即表現(xiàn)為陰虛、氣虛等正虛證候的肺炎克雷伯桿菌肺炎患者，應(yīng)及時運用益氣養(yǎng)陰等扶正之法，以透邪外出，扭轉(zhuǎn)病勢。扶正祛邪法在辨證施救老年人重癥肺炎時尤其重要，應(yīng)貫穿治療始終。

肺炎克雷伯桿菌肺炎的辨證分型，尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的臨床研究相對較少。本研究運用聚類分析方法對肺炎克雷伯桿菌肺炎患者病位、病性證素進行分析，將其臨床證型歸納總結(jié)為5 類，分別為痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、熱陷心包證。其中以痰濁阻肺證最多見，且多種證型往往重疊出現(xiàn)。痰熱壅肺證和氣陰兩虛證包含于CAP、重癥肺炎的虛實證型分類中［12，20］，而痰濁阻肺證、肺脾氣虛證等證型可能是肺炎克雷伯桿菌肺炎特征性的證型。

綜上所述，肺炎克雷伯桿菌肺炎多見于基礎(chǔ)疾病較多的老年人，多重耐藥肺炎克雷伯桿菌容易導(dǎo)致重癥肺炎，預(yù)后不佳。肺炎克雷伯桿菌肺炎以肺、痰為主要證素表現(xiàn)，正虛證素越多，預(yù)后越差。肺炎克雷伯桿菌肺炎的證型可歸納為5 大類，多個證型重疊出現(xiàn)。臨證時，尤應(yīng)重點關(guān)注素體久病的老齡患者，對于證候表現(xiàn)以痰多、氣虛乏力、陰虛失養(yǎng)等為主的高齡肺炎患者，在明確病原學(xué)診斷之前，需高度警惕肺炎克雷伯桿菌感染的可能，在早期治療上，進一步優(yōu)化抗感染治療方案，辨明患者病證輕重緩急、病邪性質(zhì)、證型特點，扶正與祛邪并施，扶正要注重益氣養(yǎng)陰，祛邪要加強清熱化痰，解毒透邪，從而截斷病勢，扭轉(zhuǎn)病情。