球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋治療環(huán)咽肌失弛緩癥的臨床觀察

王忠林,羅君,陸敏,沈俊明,陳創(chuàng),杜書蘭,黃明勇

環(huán)咽肌失弛緩癥(cricopharyngeal achalasia,CPA)是指環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或張力異常增高,在吞咽過程中出現(xiàn)完全不開放、開放不完全或開放/松弛不協(xié)調(diào)等功能異常。CPA常導(dǎo)致吞咽障礙,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,甚至威脅生命[1-2]。腦卒中是引起CPA的主要原因[3]。目前國內(nèi)外研究對于CPA的康復(fù)治療手段多樣,但是關(guān)于球囊擴(kuò)張術(shù)[4]和表面肌電生物反饋療法(surface electromyography biofeedback,SEMGBF)聯(lián)合應(yīng)用于CPA患者的報(bào)道較少[5],在留置鼻胃管的情況下行球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合 SEMGBF的報(bào)道則更少[6]。本文旨在探討留置鼻胃管下行球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合 SEMGBF治療CPA,以期對CPA患者的康復(fù)療效、營養(yǎng)狀態(tài)和生存質(zhì)量等方面產(chǎn)生一定積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受病種限制,為避免納入樣本總量不足,選取2020年10月～2023年1月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科住院治療的腦部疾病受試者64例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲,性別不限;所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)腦部疾病(腦梗死、腦出血、腦外傷、腦腫瘤)[7-9],現(xiàn)病情穩(wěn)定;神志清楚,蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分≥26分[10];簡易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分[11]:文盲者≥17分、小學(xué)學(xué)歷者≥20分、中學(xué)以上者≥24分;經(jīng)電視熒光吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)示環(huán)咽肌開放不完全確診為CPA[12];符合臨床早期康復(fù)介入理念,選擇恢復(fù)早期患者,病程3～4周[13-14];無法經(jīng)口安全進(jìn)食,留置鼻胃管;患者及家屬積極配合。排除及脫落標(biāo)準(zhǔn):其他原因?qū)е翪PA者,如帕金森病、迷走神經(jīng)損傷、咽喉部大手術(shù)等;嚴(yán)重臟器功能衰竭者;患嚴(yán)重認(rèn)知障礙及其他精神疾患者;有出血傾向者;病情不穩(wěn)定及危重患者;患失語癥、吞咽失用癥或口腔、咽、食管有結(jié)構(gòu)異常及疼痛者;VFSS示環(huán)咽肌完全不開放、咽反射亢進(jìn)者或消化道黏膜水腫、破損或結(jié)構(gòu)不完整;服用損害環(huán)咽肌功能的藥物者;無法完成6周治療者。本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022第15號(hào)),患者及家屬均簽署知情同意書。將64例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為基礎(chǔ)組21例、對照組22例、觀察組最終21例。最終,基礎(chǔ)組1例因行A型肉毒素注射治療而終止試驗(yàn);對照組2例因吸入性肺炎而脫落;觀察組1例因轉(zhuǎn)院治療而終止試驗(yàn),完成研究的病例共60例,基礎(chǔ)組、觀察組、對照組各20例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均給予常規(guī)治療,包括腹式呼吸訓(xùn)練、門德爾松手法訓(xùn)練、吞咽眾肌群(頦舌骨肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌等)神經(jīng)肌肉低頻電刺激,30min/次,1次/d,6次/周,共6周,并進(jìn)行相應(yīng)的藥物支持及營養(yǎng)治療?；A(chǔ)組在此基礎(chǔ)上加用球囊擴(kuò)張術(shù),在留置鼻胃管(12～14號(hào))的情況下,選擇10號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入食道中,并確認(rèn)到達(dá)環(huán)咽肌下口(約30cm)再追置3～4cm,確保配合吞咽動(dòng)作時(shí)球囊上下滑動(dòng)也可確定在環(huán)咽肌位置,固定導(dǎo)管位置,然后用注射器向?qū)蚬艿那蚰覂?nèi)注入2～6ml冰水,頂住針?biāo)ǚ乐顾媪骰蒯樄?囑患者做主動(dòng)吞咽動(dòng)作(喉上抬無力者由治療師協(xié)助完成),同時(shí)緩慢拉出導(dǎo)尿管,到有卡住的感覺,提示此處為失弛緩的環(huán)咽肌下緣,在鼻孔處用記號(hào)筆在導(dǎo)尿管管壁上做一標(biāo)記,作為再次擴(kuò)張的參考點(diǎn);治療師抽出適量的水后,繼續(xù)向外牽拉導(dǎo)尿管,一旦有滑過感或持續(xù)保持后拉出阻力銳減時(shí),迅速將球囊內(nèi)的水抽出[15]。每次操作重復(fù)5～8次,以后每次增加球囊注水量0.5～1ml。期間功能性經(jīng)口進(jìn)食量表(functional oral intake scale,FOIS)等級(jí)≥6級(jí)[16],停止球囊擴(kuò)張術(shù)。該組患者交替在球囊擴(kuò)張術(shù)同時(shí)和治療完成后給予SEMGBF操作,但給予假刺激對照,設(shè)備開機(jī)而程序調(diào)為待機(jī)狀態(tài)。治療時(shí)間為35min/次,交替進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)、SEMGBF序貫和聯(lián)合治療,序貫治療時(shí),球囊擴(kuò)張術(shù)20min,SEMGBF 15min;同時(shí)治療時(shí),治療總用時(shí)35min,1次/d,6次/周,共6周。對照組在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用球囊擴(kuò)張術(shù)序貫聯(lián)合SEMGBF,即行球囊擴(kuò)張術(shù)治療后,序貫采用表面肌電生物反饋儀進(jìn)行吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練?；颊呷《俗?盡量放松,擦拭頜下區(qū)皮膚后將電極片置于頸前下頜舌骨及甲狀軟骨上緣的肌腹對應(yīng)的位置上。采用閾值遞增法逐漸提高吞咽動(dòng)作的用力程度、難度,即檢測患者用力吞咽吞咽時(shí)的表面肌電值,取該值的50%～150% 作為訓(xùn)練的閾值,訓(xùn)練過程中根據(jù)患者吞咽功能改善情況進(jìn)行調(diào)整。訓(xùn)練過程中以吞咽唾液為主,可適當(dāng)給予少量冰水,維持口腔濕潤利于吞咽啟動(dòng)[17],治療時(shí)間為35min/次,球囊擴(kuò)張術(shù)20min,SEMGBF 15min,1次/d,6次/周,共6周。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用球囊擴(kuò)張術(shù),同時(shí)聯(lián)合SEMGBF,即在球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張術(shù)治療的間歇、球囊滑過環(huán)咽肌時(shí),囑患者在SEMGBF的輔助下行吞咽動(dòng)作,還原環(huán)咽肌的松弛狀態(tài)。治療時(shí)間為35min/次,1次/d,6次/周,共6周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 3組患者均在治療前及治療6周后,進(jìn)行下列評(píng)估:①吞咽功能評(píng)估:FOIS等級(jí)、VFSS評(píng)分、下頦下肌群表面肌電圖肌肉均方根值(root mean square,RMS)[18-19]、舌骨下肌群RMS。FOIS分7級(jí),級(jí)別越高,提示吞咽功能越好;VFSS評(píng)分分口腔期、咽期及誤吸評(píng)分,總分10分,分?jǐn)?shù)越高,提示吞咽功能越好。RMS是表面肌電圖檢查的時(shí)域指標(biāo),且RMS值與VFSS呈正相關(guān)[18],因此咽期頦下和舌骨下肌群的RMS值可作為CPA患者吞咽功能的檢查指標(biāo),RMS數(shù)值越大,提示環(huán)咽肌開放幅度越大。②營養(yǎng)狀況:采用皮脂厚度計(jì)通過肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)評(píng)估[20]。正常男性肱三頭肌皮褶厚度8.3mm,女性15.3mm,實(shí)測值達(dá)正常值的90%以上,計(jì)為正常;介于80%～90%,計(jì)為輕度營養(yǎng)不良;60%～80%,計(jì)為中度營養(yǎng)不良;低于60%,計(jì)為重度營養(yǎng)不良。③生存質(zhì)量評(píng)估:吞咽相關(guān)生存質(zhì)量問卷(the swallowing quality of life,SWAL-QOL)評(píng)分[21]:包括心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、食欲、食物選擇、語言交流、進(jìn)食恐懼、心理健康、社會(huì)交往、疲勞、睡眠和吞咽癥狀11個(gè)維度共44個(gè)條目,各條目1～5分,總分44～220分,分值越高,表示生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后吞咽功能比較

2.1.1 3組患者治療前后FOIS分級(jí)比較 治療6周后,3組患者治療后FOIS分級(jí)均高于治療前(均P<0.05),觀察組FOIS分級(jí)均高于基礎(chǔ)組和對照組(均P<0.05),基礎(chǔ)組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組治療前后FOIS等級(jí)比較 例

2.1.2 3組患者治療前后VFSS評(píng)分比較 治療6周后,3組患者VFSS評(píng)分比較,觀察組高于基礎(chǔ)組和對照組(均P<0.05),對照組高于基礎(chǔ)組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后VFSS評(píng)分比較 分,M(P25,P75)

2.1.3 3組患者治療前后頦下肌群、舌骨下肌群RMS值比較 治療6周后,3組患者頦下肌群、舌骨下肌群RMS值均較治療前提高(均P<0.05);觀察組高于基礎(chǔ)組和對照組(均P<0.05),對照組高于基礎(chǔ)組(均P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后頦下肌群和舌骨下肌群RMS值比較

2.2 3組患者治療前后營養(yǎng)狀態(tài)比較 治療6周后,3組患者TSF營養(yǎng)分度組內(nèi)及組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表5。

表5 3組治療前后TSF營養(yǎng)分度比較 例

2.3 3組患者治療前后吞咽相關(guān)生存質(zhì)量比較 治療6周后,3組患者SWAL-QOL得分均較治療前提高(均P<0.05),但3組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表6。

表6 3組治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 分,

3 討論

神經(jīng)源性吞咽障礙是吞咽功能障礙的常見類型[22],CPA是食管期吞咽障礙的常見原因[23-24]。吞咽障礙患者因無法正常進(jìn)食,存在營養(yǎng)不良、誤吸和嗆咳風(fēng)險(xiǎn),需要留置鼻胃管鼻飼流質(zhì)食物,嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)水平和生存質(zhì)量[25]。故本研究選擇以上評(píng)價(jià)指標(biāo)全面觀察球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋治療對腦部疾病所致CPA患者的吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)及生存質(zhì)量的影響。

大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)和感覺皮質(zhì)在吞咽運(yùn)動(dòng)控制中起重要作用,環(huán)咽肌的開放程度與吞咽反射和作用于環(huán)咽肌的外部牽引力密切相關(guān)。舌骨-喉復(fù)合體上抬不足,對環(huán)咽肌的牽引力不足、食團(tuán)下行壓力不足、延髓以上中樞神經(jīng)疾病導(dǎo)致延髓吞咽中樞模式發(fā)生器對環(huán)咽肌的抑制作用減弱、環(huán)咽肌本身肌張力高,不能達(dá)到生理性的放松狀態(tài)等均可引起環(huán)咽肌反射亢進(jìn)或功能活躍,從而導(dǎo)致CPA的發(fā)生[26]。主動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)通過牽拉環(huán)咽肌、刺激腦干反射弧和大腦皮質(zhì)控制系統(tǒng),重新建立皮質(zhì)與腦干吞咽中樞之間的反射,促進(jìn)吞咽功能恢復(fù),是已知治療神經(jīng)源性CPA最有效的方法,且既往研究證實(shí)其具取良效[27-28],但該治療操作復(fù)雜,治療耗時(shí)長,需要患者具有良好的認(rèn)知功能和配合性,同時(shí)反復(fù)置拔鼻胃管增加了患者的痛苦和胃腸道黏膜水腫的風(fēng)險(xiǎn)[29-30]。因環(huán)咽肌的橫截面更接近于腎形,Belafsky等[31]研究采用2個(gè)同時(shí)控制的并列球囊對失弛緩的環(huán)咽肌進(jìn)行擴(kuò)張,證實(shí)可行,我科在留置鼻胃管的條件下,成功重新置入氣囊導(dǎo)尿管行球囊擴(kuò)張術(shù)。項(xiàng)潔等[29]研究在X光透視下為10例CPA患者行留置球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療,球囊長度僅為6cm,未提示鼻胃管出現(xiàn)較大幅度位移,且雙管置入有效率高達(dá)90%。值得關(guān)注的是,長期留置鼻胃管可引起吞咽反射減弱,甚至引發(fā)鼻胃管綜合征(nasogastric tube syndrome,NGTS),表現(xiàn)為會(huì)厭異常形狀、杓狀軟骨周圍或環(huán)后區(qū)局部黏膜腫脹、聲門處組織水腫等,嚴(yán)重時(shí)可致死[32]。有學(xué)者推薦采用間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法(intermittent oro-esophageal tube feeding,IOE)減少NGTS發(fā)生率、改善吞咽功能、氣道保護(hù)能力,支持長期留置鼻飼胃管的患者盡早轉(zhuǎn)變?yōu)镮OE[33]。但在臨床上,早期康復(fù)患者往往存在負(fù)面心理影響[34],IOE治療存在一定阻礙,同時(shí)趙啟同[35]等研究提示現(xiàn)階段國內(nèi)因?qū)？谱o(hù)理人員缺乏、患者及家屬顧慮并發(fā)癥等不能推廣普及。為盡早拔除鼻胃管經(jīng)口進(jìn)食,留置鼻胃管下行球囊擴(kuò)張術(shù)可能成為一種IOE的有效選擇方案。

蘭月等[36]研究證實(shí)SEMGBF可顯著延長環(huán)咽肌松弛持續(xù)時(shí)間,規(guī)范門德爾松吞咽動(dòng)作可充分誘發(fā)舌骨上肌群主動(dòng)收縮,向前上移動(dòng)舌骨-喉復(fù)合體,進(jìn)一步促進(jìn)環(huán)咽肌開放,Hoffman等[37]研究同樣提示門德爾松吞咽法可顯著延長環(huán)咽肌松弛持續(xù)時(shí)間。同時(shí),SEMGBF有助于維持患者門德爾松吞咽訓(xùn)練動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)性,同時(shí)因其自身趣味性,有助于提高患者的康復(fù)依從性[38]。球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合SEMGBF治療6周后,3組患者FOIS等級(jí)、VFSS評(píng)分、頦下肌群RMS值、舌骨下肌群RMS值、SWAL-QOL得分均較治療前明顯改善,且FOIS等級(jí)、VFSS評(píng)分、舌骨下肌群RMS值、頦下肌群RMS值方面,觀察組優(yōu)于其他兩組。以上結(jié)果提示腦部疾病恢復(fù)早期患者留置鼻胃管下行球囊擴(kuò)張術(shù)同時(shí)聯(lián)合SEMGBF可以顯著改善吞咽功能,提高生存質(zhì)量,機(jī)制可能是球囊擴(kuò)張術(shù)同時(shí)聯(lián)合SEMGBF更貼合生理性吞咽過程的開放幅度和動(dòng)作節(jié)律。唐桂華等[39]研究提示患者行球囊擴(kuò)張術(shù)治療時(shí),在牽拉環(huán)咽肌的同時(shí)通過主動(dòng)吞咽球囊、球囊直徑的變化向大腦輸入環(huán)咽肌正常節(jié)律,反復(fù)促通能夠有效恢復(fù)延髓-皮質(zhì)通路,提高皮質(zhì)對吞咽中樞的調(diào)控能力,最終恢復(fù)環(huán)咽肌正常功能。而張耀文等[17]研究提示SEMGBF可以明顯改善腦干患者吞咽功能障礙,同時(shí)發(fā)現(xiàn)CPA患者經(jīng)過SEMGBF仍無法恢復(fù)正常開放幅度,主要原因是其研究納入的患者病程集中在46 d左右,患者總數(shù)的86%入院前使用留置胃管進(jìn)食,環(huán)咽肌存在一定程度的廢用性萎縮。本研究選擇腦部疾恢復(fù)早期患者,留置鼻胃管時(shí)間較短,側(cè)面提示早期吞咽康復(fù)介入可能對患者功能改善及遠(yuǎn)期預(yù)后獲益更大。治療6周后,3組患者SWAL-QOL得分組間無差異,球囊擴(kuò)張術(shù)是否聯(lián)用SEMGBF均可顯著提高患者生存質(zhì)量,提示吞咽功能改善可能是提高患者吞咽相關(guān)生存質(zhì)量的關(guān)鍵,庫爾班乃木·卡合曼等[40]研究同樣提示吞咽障礙直接影響患者的生存質(zhì)量。3組患者治療前后肱三頭肌皮褶厚度營養(yǎng)分度未見明顯差異,提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從早期開始持續(xù)關(guān)注吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)問題,這也與臨床治療方案相符。

綜上所述,腦部疾病恢復(fù)早期CPA患者在留置鼻胃管下行球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合SEMGBF,特別是二者同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用,貼合生理性吞咽過程,療效確切,為腦部疾病恢復(fù)早期CPA提供了一條新的治療思路。本研究所選擇的評(píng)價(jià)指標(biāo)無法直觀評(píng)估環(huán)咽肌開放幅度,后期我們將采用內(nèi)窺鏡更直觀地觀察環(huán)咽肌的開放幅度。由于國內(nèi)外對于留置鼻胃管下行球囊擴(kuò)張術(shù)的治療尚不成熟,球囊長度、球囊注水量及導(dǎo)管型號(hào)不統(tǒng)一,仍需進(jìn)一步完善。