頰針于圍手術(shù)期的應(yīng)用

張 倩 張旭東 蘇 帆△

頰針是一種中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合的治療方法,是王永洲教授及其團(tuán)隊(duì)在針灸施治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)建立的治療體系,其具有傳統(tǒng)針灸的部分特點(diǎn),也具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。王教授在頰針理論中提到了面部“全息胚”的概念,指出針刺刺激面部全息胚可以調(diào)節(jié)臟腑的氣血陰陽(yáng)以達(dá)到治療疾病的目的[1],故頰針雖然只是針刺面頰局部,但其治療效果可涵蓋全身上下。頰針具有起效快、操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低、持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn),故臨床可應(yīng)用于疼痛、脊柱四肢疾病及圍術(shù)期相關(guān)疾病的治療。在麻醉與鎮(zhèn)痛方面,頰針操作簡(jiǎn)便且可快速解決圍術(shù)期相關(guān)問(wèn)題,多用于臨床鎮(zhèn)痛以及圍術(shù)期患者的管理,并能取得良好療效。

手術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō),既是治療疾病的方法,也是對(duì)身體的一次創(chuàng)傷;圍術(shù)期對(duì)于患者各種情況的處理關(guān)系到手術(shù)的治療效果以及患者的預(yù)后。在圍術(shù)期患者管理過(guò)程中,頰針因其獨(dú)特特點(diǎn),既可以作為輔助手段,也可以作為主要治療方式去處理一些圍術(shù)期問(wèn)題,均能取得良好的效果。現(xiàn)將頰針圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行整理,并做如下闡述。

1 圍術(shù)期患者心血管系統(tǒng)的管理

心血管系統(tǒng)的管理在圍術(shù)期患者的管理中占有重要地位。心血管系統(tǒng)的問(wèn)題無(wú)論是心律失常還是心功能下降,對(duì)患者的手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)均有較大影響,且處理不及時(shí)可能會(huì)發(fā)生不良事件甚至危及患者生命安全。頰針因具有操作簡(jiǎn)單、起效迅速、治療范圍廣泛、療效確切的特點(diǎn),尤適用于處理圍術(shù)期各類心血管問(wèn)題。頰針治療心臟疾病的理論基礎(chǔ)主要為三焦理論[2],通過(guò)針刺面頰部的一定區(qū)域,調(diào)節(jié)三焦氣血的運(yùn)行,從而影響心臟的氣血陰陽(yáng),使心氣調(diào)暢,重歸陰陽(yáng)平衡,心病自消。而其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究尚不完全明確,部分研究認(rèn)為頰針治療可能影響心血管系統(tǒng)相關(guān)生物分子或通路蛋白表達(dá),進(jìn)而對(duì)心臟的功能產(chǎn)生影響[3],故能治療心臟疾病。具體的論述如下。

1.1 改善術(shù)前心臟功能心功能是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容,目前臨床多采用紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)以及運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)試來(lái)評(píng)估患者心臟功能[3]。心功能差的患者麻醉耐受力差,需推遲手術(shù)并進(jìn)行心臟方面的相關(guān)治療,且此類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加,術(shù)后極有可能出現(xiàn)心臟的相關(guān)并發(fā)癥,影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸[4]。所以,加速術(shù)前心臟功能改善具有重要的臨床意義。吳朝進(jìn)教授發(fā)現(xiàn),頰針治療可以降低患者血漿中內(nèi)皮素(ET-1)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平[5]。ET-1是目前已知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì),具有強(qiáng)大的正性肌力作用,其縮血管引起的高血壓病可反射性地抑制心率,導(dǎo)致心肌供血不足并引起心律失常,是心血管疾病的標(biāo)志物之一;hs-CRP是全身性急性炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物,參與動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程,與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。綜上,針刺面部特定部位可以調(diào)節(jié)血漿內(nèi)皮素(ET-1)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的水平,起到緩解心血管疾病癥狀的作用,從而改善心臟功能。

1.2 治療術(shù)中出現(xiàn)的心臟疾病手術(shù)中多種因素均可引起心臟相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生,患者情緒緊張、麻醉藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)刺激、大量失血、低體溫等均可以引起血流動(dòng)力學(xué)改變,或可誘發(fā)心臟疾病如心房顫動(dòng)、房性早搏,甚至可能出現(xiàn)急性心衰、心梗,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)室顫、心搏驟停[6]。當(dāng)心臟疾病出現(xiàn)時(shí),快速且有效的處理是保障手術(shù)順利進(jìn)行的必要手段。在藥物治療的基礎(chǔ)上,輔助頰針治療可以加強(qiáng)藥物治療的效果。王會(huì)月等[7]報(bào)道了1例通過(guò)頰針干預(yù)治療術(shù)中突發(fā)房顫的病例,患者術(shù)中因手術(shù)刺激引發(fā)房顫,心率高達(dá)135次/min,麻醉加深處理后房顫未有改善,給予艾司洛爾25 mg靜脈注射,患者心率略有下降,但仍為持續(xù)性房顫,患者血鉀略低不適于應(yīng)用胺碘酮,因此給予頰針處理。刺后即刻心率下降至100次/min,后心率逐漸下降,16 min后轉(zhuǎn)為竇性心律,持續(xù)留針30 min后拔出,取針后直至手術(shù)結(jié)束,房顫未復(fù)發(fā)。王會(huì)月指出,雖然本報(bào)道中頰針治療術(shù)中房顫的效果明顯,但頰針治療心律失常的研究和報(bào)道較少,其作用機(jī)制尚有待研究補(bǔ)充。

2 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

頰針具有優(yōu)異的鎮(zhèn)痛作用,可應(yīng)用于圍手術(shù)期各個(gè)時(shí)期的鎮(zhèn)痛。關(guān)于頰針鎮(zhèn)痛機(jī)制,研究表明頰針的鎮(zhèn)痛作用與腦脊液中β-內(nèi)啡肽(β-endorplhin,β-EP)和肽膽囊收縮素(cholecystokinin-8,CCK-8)的含量變化有關(guān)[8]。β-EP是內(nèi)啡肽家族的成員,可以作用于內(nèi)源性阿片肽(Endogenous opioid peptides,EOP)受體,阻斷疼痛感覺(jué)的傳導(dǎo)[9,10];CCK-8是一種內(nèi)源性抗阿片肽,具有中樞性鎮(zhèn)痛作用[11]。頡旺軍等[12]研究顯示,體針與頰針均能使家兔腦脊液中CCK-8升高,且頰針組針刺的即時(shí)CCK-8含量明顯高于體針組,說(shuō)明頰針具有即時(shí)鎮(zhèn)痛效果且比體針更佳。另一研究指出,頰針可以調(diào)節(jié)患者血清中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)和血漿5-羥色胺(5-HT)水平,從而影響痛覺(jué)的表達(dá),達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[13]。關(guān)于頰針鎮(zhèn)痛的時(shí)效特點(diǎn),蒲瑞生等[14]研究指出,頰針的鎮(zhèn)痛效應(yīng)分為4個(gè)時(shí)期:潛伏期、上升期、高峰期以及下降期。潛伏期(針刺后5 min內(nèi))鎮(zhèn)痛效應(yīng)無(wú)明顯變化;潛伏期后鎮(zhèn)痛效應(yīng)突然提升,進(jìn)入上升期,此階段鎮(zhèn)痛效果隨時(shí)間變化而逐步提升,當(dāng)效果上升到一定階段后,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不再增加,達(dá)到高峰期(針刺后30 min);持續(xù)30 min后鎮(zhèn)痛效果開始減弱,進(jìn)入下降期,240 min后達(dá)到最低值。值得一提的是,下降末期患者的痛閾仍比無(wú)干預(yù)者略高,說(shuō)明頰針的鎮(zhèn)痛效果有效且持久。關(guān)于頰針鎮(zhèn)痛的具體應(yīng)用有以下幾個(gè)方面。

2.1 術(shù)前鎮(zhèn)痛部分擇期手術(shù)患者如骨折、闌尾炎、嚴(yán)重的痔瘡等,術(shù)前疼痛較為劇烈,若不能給予有效及時(shí)的鎮(zhèn)痛處理,可能誘發(fā)其他器官的功能異常,影響手術(shù)。目前臨床的處理方式主要為口服或靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物,但藥物鎮(zhèn)痛或可出現(xiàn)效果欠佳或不良反應(yīng)等問(wèn)題。臨床發(fā)現(xiàn)頰針輔助藥物鎮(zhèn)痛可快速有效地緩解患者的術(shù)前疼痛,并且可以極大的減少藥物使用的不良反應(yīng)。許琦琦等[15]臨床觀察發(fā)現(xiàn),與術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉的藥物組相比,頰針組患者的即刻視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)明顯降低,處理后24 h頰針組的失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表評(píng)分(ISI)明顯低于藥物組,說(shuō)明頰針的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于帕瑞昔布鈉,且頰針組患者未出現(xiàn)因使用帕瑞昔布鈉而引發(fā)的藥物不良反應(yīng)。除此之外,患者的疼痛也會(huì)影響麻醉的實(shí)施。部分骨折的患者體位變動(dòng)會(huì)引起劇烈的疼痛,而麻醉的操作對(duì)患者的體位又有一定的要求,這些患者往往因?yàn)閯×姨弁炊荒芎芎玫嘏浜下樽聿僮?增加麻醉難度,甚至導(dǎo)致麻醉失敗或需要更換麻醉方式。麻醉前應(yīng)用頰針輔助鎮(zhèn)痛,可以減輕因患者體位變動(dòng)而帶來(lái)的疼痛,改善患者的肢體活動(dòng)度,使患者更好地配合麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉操作。李榮華等[16]研究指出,與術(shù)前應(yīng)用舒芬太尼相比,頰針干預(yù)的患者體位改變前后的VAS評(píng)分更低,且無(wú)舒芬太尼帶來(lái)的不良反應(yīng),故頰針的應(yīng)用可以減輕麻醉過(guò)程中的疼痛,讓麻醉的實(shí)施更為順利。

2.2 術(shù)中鎮(zhèn)痛頰針輔助鎮(zhèn)痛可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用,從而減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)全麻手術(shù)中輔助頰針可以減少瑞芬太尼等麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用,降低術(shù)后惡心嘔吐(PONV)等術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[16]。在舒適化診療中,頰針可以代替鎮(zhèn)痛藥物使用,起到良好鎮(zhèn)痛作用。頰針復(fù)合丙泊酚在胃腸鏡檢查中可以讓患者達(dá)到良好的麻醉效果,檢查操作不會(huì)引起體動(dòng)或嗆咳,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,術(shù)后留觀時(shí)間短,患者的舒適度更高[17]。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)階段術(shù)后鎮(zhèn)痛的手段多樣,臨床最常采用神經(jīng)阻滯技術(shù)或使用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)等方式。術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果,但阻滯的區(qū)域往往難以覆蓋全部手術(shù)區(qū)域,導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳,且神經(jīng)阻滯在阻滯痛覺(jué)的同時(shí)也會(huì)影響阻滯區(qū)域的肌力,從而影響某些患者的術(shù)后恢復(fù)。PCIA的使用可以得到良好的鎮(zhèn)痛效果,但PCIA同樣有其缺點(diǎn),如若患者疼痛劇烈,短時(shí)間內(nèi)多次按壓鎮(zhèn)痛泵,較大劑量的鎮(zhèn)痛藥物容易引發(fā)PONV等不良反應(yīng)。對(duì)于使用PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者,應(yīng)用頰針輔助鎮(zhèn)痛可以進(jìn)一步加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,減少鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù),降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[18]。對(duì)于不接受PCIA的術(shù)后患者,可以應(yīng)用頰針鎮(zhèn)痛,效果優(yōu)于靜脈滴注阿片類藥物,且術(shù)后不良反應(yīng)更少[13]。對(duì)于某些術(shù)后慢性疼痛的患者,頰針亦具有良好的鎮(zhèn)痛效果,如曾慧珍[19]研究顯示,對(duì)于甲狀腺術(shù)后的慢性疼痛,各類治療方案均有不足之處,如口服藥物效果較差,神經(jīng)切除術(shù)創(chuàng)傷較大、花費(fèi)較多等,相較之下應(yīng)用頰針鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)明顯,可作為最佳治療方案。綜上所述,不論是術(shù)后刀口的急性疼痛,還是臨床中難以治愈的術(shù)后慢性疼痛,頰針均有良好的治療效果,值得在圍手術(shù)期的術(shù)后鎮(zhèn)痛中推廣應(yīng)用。

3 減少術(shù)后不良反應(yīng)

手術(shù)的創(chuàng)傷可以引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),引起人體腎上腺素、多巴胺、血糖、乳酸等一系列應(yīng)激產(chǎn)物的升高,導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭暈、惡心嘔吐、認(rèn)知功能下降、低血壓等。頰針改善術(shù)后不良反應(yīng)的原因可以分為2個(gè)部分,一是通過(guò)頰針的鎮(zhèn)痛作用減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用,從而間接改善由藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng);二是頰針直接通過(guò)對(duì)各種應(yīng)激產(chǎn)物的調(diào)節(jié),改善應(yīng)激反應(yīng)帶來(lái)的術(shù)后不良反應(yīng)。蘇丹等[20]研究發(fā)現(xiàn),頰針干預(yù)后的患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低,術(shù)后恢復(fù)更快,其術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯少于對(duì)照組,并且頰針可以降低其術(shù)后24 h內(nèi)血漿中C反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇和乳酸的水平(3者的血漿濃度與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)),因此說(shuō)明頰針可以通過(guò)減少麻醉藥物的用量以及改善機(jī)體應(yīng)激水平降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4 總結(jié)與展望

頰針是一種新的針刺治療方法,其理論基礎(chǔ)主要是包括中醫(yī)的氣街理論[21]、三焦理論以及傳統(tǒng)針灸中的調(diào)氣調(diào)神理論。頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”,是全身經(jīng)絡(luò)氣血匯聚的部位,因此頰針選取頭面部的穴位進(jìn)行針刺即可達(dá)到治療全身疾病的作用。其“上焦穴”“中焦穴”和“下焦穴”根據(jù)三焦理論而來(lái),《中藏經(jīng)》曰:“三焦通,則內(nèi)外上下左右皆通也”,針刺此3個(gè)穴位可以調(diào)理三焦氣血,使臟腑之氣調(diào)暢,治療各臟腑疾病。對(duì)于其西醫(yī)機(jī)制的研究目前尚不全面,現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道多為臨床試驗(yàn)研究,基礎(chǔ)研究較少,其中頡旺軍等[12]通過(guò)UPLC-QTOF/MS的代謝組學(xué)方法,研究了頰針對(duì)家兔血漿代謝物表達(dá)的影響,結(jié)果顯示家兔血漿中檢測(cè)出的19種代謝物均有不同程度的上調(diào)和下降,這提示頰針可能通過(guò)引起多個(gè)代謝通路的改變達(dá)到治療疾病的目的。其中值得注意的是,N-乙酰-L-苯丙氨酸和2-苯基丙酸變化有所不同,二者在頰針組家兔血漿中顯著下降,而在體針組家兔血漿中顯著升高,這提示頰針與體針的作用機(jī)制可能有所不同,可以做進(jìn)一步研究。

頰針具有廣泛的治療范圍和顯著的鎮(zhèn)痛效果,可以應(yīng)用于圍手術(shù)期患者的心血管系統(tǒng)管理、各時(shí)期的鎮(zhèn)痛以及改善術(shù)后不良反應(yīng)等方面,并能取得良好的療效,且其有效性和安全性已有報(bào)道證實(shí),但目前關(guān)于頰針的報(bào)道尚不全面,對(duì)于本文未提及的其他圍手術(shù)期相關(guān)應(yīng)用是否有效只能基于理論分析,尚缺乏有力的證據(jù)。希望今后頰針的臨床價(jià)值可以被更多研究者發(fā)掘,進(jìn)行更多高質(zhì)量的研究,為其在圍手術(shù)期其他方面的應(yīng)用提供更多理論依據(jù)。