以病例為基礎(chǔ)的教學法聯(lián)合多學科診療在腫瘤內(nèi)科教學中的應(yīng)用

李書有

廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院腫瘤科，廣西南寧 530199

在現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展的背景下，醫(yī)學理論信息量越來越大，醫(yī)學生的學習負擔越來越重，如何調(diào)動學生興趣，將理論與實踐結(jié)合，從而培養(yǎng)具有創(chuàng)造性思維的醫(yī)學人才成為現(xiàn)代醫(yī)學教育的關(guān)鍵。傳統(tǒng)教育模式下，腫瘤內(nèi)科教學多是按照教材章節(jié)對重難點內(nèi)容進行講解，復(fù)雜抽象、生澀難懂的醫(yī)學知識導(dǎo)致學生在學習中存在一定的難度，打擊學生學習的積極性。以病例為基礎(chǔ)的教學法（casebased learning, CBL）將典型病例作為教學基礎(chǔ)，調(diào)動學生的主動性自主分析，將臨床理論與實踐結(jié)合，從而提高學生對某一類疾病的診斷與認知。多學科診療模式（multi-disciplinary team, MDT）是指在醫(yī)學證據(jù)與指南的指導(dǎo)下，由多學科專家共同討論同一病例，整合各學科意見為患者制訂個性化治療方案。在腫瘤內(nèi)科教學中，通過案例教學法與多學科診療模式的融合促使學生在真實的情況中積極主動思考，從而提升了學生的基礎(chǔ)知識和臨床診療能力，也為臨床思維的培養(yǎng)提供根本保障。

1 腫瘤內(nèi)科教學目的

腫瘤內(nèi)科臨床教學主要培養(yǎng)學生的臨床思維和推理實踐，其目的是借助病史收集和體格檢查的過程輔助學生對患者的實際情況做出準確判斷，從而明確治療方案，促進患者的康復(fù)。因此在腫瘤內(nèi)科教學中，要讓學生對腫瘤內(nèi)科的治療方案、治療知識有一定的掌握，明確治療中病情發(fā)展、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤放化療不良反應(yīng)等，根據(jù)患者的實際情況做出診斷和治療分析，在分析中強化學生的主動思考能力，為培養(yǎng)其學習能力、獨立能力以及邏輯思維能力奠定堅實的基礎(chǔ)。

2 腫瘤內(nèi)科教學現(xiàn)狀及存在的問題

目前本科階段的腫瘤學理論教學，多穿插在各個臨床?？频恼鹿?jié)中，且由低年資或非腫瘤專業(yè)教師完成，知識講解中欠缺系統(tǒng)性。在臨床教學中，腫瘤學多為選修課程，內(nèi)容較為分散，系統(tǒng)性的講解較少，學生掌握的腫瘤內(nèi)科知識難以與臨床實際相印證。另外在醫(yī)院實習中，腫瘤內(nèi)科的知識點較為復(fù)雜，學生的精力有限，難以在有限的時間內(nèi)掌握全面的腫瘤知識，帶教教師也難以進行較為系統(tǒng)的講解。故腫瘤內(nèi)科教學存在兩個方面的問題：一方面需要教師對復(fù)雜的腫瘤內(nèi)科知識進行系統(tǒng)化、精細化地梳理，根據(jù)學生的實際情況和知識掌握程度對各個細節(jié)知識點進行個性化教學。另一方面因腫瘤內(nèi)科的知識較為復(fù)雜，涉及的醫(yī)學知識點較多，學生在有限的時間內(nèi)難以掌握全面的腫瘤內(nèi)科知識，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)科的教學和效率受到了影響和限制。因此在現(xiàn)階段的腫瘤內(nèi)科教學中，要及時更新和創(chuàng)新教學理念與方法，從而解決臨床實踐教學中存在的問題，以此提升腫瘤內(nèi)科教學質(zhì)量和效率。

3 病例教學法與多學科診療教學概述

3.1 病例教學法

病例教學法是指將案例作為載體，結(jié)合理論與事件知識為學生創(chuàng)設(shè)真實的情境，在師生互動和生生互動的交流中促進學生的思考與分析，為臨床思維能力的培養(yǎng)與提升提供有效途徑，旨在能夠完成教學目標，督促學生形成高層次知識認知體系。在腫瘤內(nèi)科教學中，因涉及的內(nèi)容較為復(fù)雜，課時較少，病例教學法較為關(guān)鍵。在腫瘤內(nèi)科教學的過程中，要求學生對患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查特點以及輔助檢查進行分析，從而對患者的情況做出診斷和鑒別診斷，為腫瘤內(nèi)科知識的掌握提供有效參考，打下堅實的基礎(chǔ)[1]。

3.2 多學科診療模式

多學科診療模式主要是指多種學科綜合治療，以患者為中心，通過集體討論的方式為其制訂最佳的治療方案，從而對患者的診斷、治療與預(yù)后產(chǎn)生積極影響。因腫瘤系統(tǒng)疾病多涉及多個學科，因此在治療的過程中有必要采取多學科綜合治療的方式，即將患者的實際情況與腫瘤的特點相互結(jié)合，在借助影像學及內(nèi)外科多種治療手段的基礎(chǔ)上獲取最佳治療效果。腫瘤從最初發(fā)病即是全身性和系統(tǒng)性的疾病，隨時都會發(fā)生轉(zhuǎn)移和播散的可能，因此單一的治療手段將會導(dǎo)致治療的失敗或不全面，而將多種治療方式有效結(jié)合在一起，往往治療效果較好。尤其是在惡性腫瘤患者的臨床治療中，綜合性的治療方式融合了患者的實際情況與腫瘤病理類型，借助現(xiàn)有的治療手段改善患者的生存質(zhì)量，甚至提高治愈率[2]。

4 病例教學法聯(lián)合多學科診療在腫瘤內(nèi)科教學中的具體應(yīng)用

4.1 合理選擇案例，融合多學科診療

腫瘤內(nèi)科教學中以病例為基礎(chǔ)的教學法的核心是選擇合適的病例，從而優(yōu)化教學的過程，提升教學的效果。因此在案例選擇的過程中，教師先要明確腫瘤內(nèi)科臨床教學的重點和難點，把握教學方向，根據(jù)理論知識合理選擇案例。因此在案例教學中應(yīng)當圍繞疾病特點進行講解，將腫瘤理論、臨床診斷以及治療方法融合其中，促使學生在案例學習中對腫瘤的診斷治療過程有一個全面的掌握，也為學生臨床實踐能力與邏輯推理能力的提升提供有效保障[3]。另外案例選擇的過程中，以腫瘤內(nèi)科臨床診治的病例為主，如常見的內(nèi)科腫瘤為胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌、惡性黑色素、膀胱癌、腎癌、大腸癌、鼻咽癌以及食道癌等。除此之外還可以選擇最近的案例，學生對案例信息較為熟悉，臨床資料齊全，比如說影像學檢查資料、輔助檢查資料等，通過較為全面的資料讓學生對病例的臨床癥狀有一定的熟悉和直觀的了解，強化學生對該疾病的認知[4]。

腫瘤內(nèi)科教學中醫(yī)院對腫瘤患者的診治多立足于本科室，根據(jù)科室的技術(shù)和患者的實際情況選擇適宜的治療方式。但是因腫瘤疾病具有復(fù)雜的特點，單依靠一種治療手段難以全面考慮到患者多個方面的情況，加上患者本身的情況各不相同，綜合多方面的因素，單一的治療方式導(dǎo)致患者的預(yù)后效果不佳，其生存時間和生活質(zhì)量均會受到一定的影響和限制[5]。為了最大程度地規(guī)避上述問題，融合多學科診療方式方法，尤其是在腫瘤內(nèi)科教學中，從基礎(chǔ)醫(yī)學入手，針對腫瘤綜合治療的基本原則、理論知識、治療目標以及各種具體腫瘤的綜合治療方案開展系統(tǒng)性教學，讓學生對腫瘤內(nèi)科知識產(chǎn)生一定的興趣，從而在臨床工作中能夠切實發(fā)揮作用和價值，實現(xiàn)個性化、整體化和標準化的治療方案。以肺癌患者為例，在病例教學法與多學科診療模式融合教學的過程中，先是選擇典型的肺癌患者作為案例，對病例的病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查資料等進行全面了解，依照循證醫(yī)學方法提出病理生理、危險因素以及診斷治療等問題。學生在文獻資料查閱的過程中能夠獲取與肺癌相關(guān)的診治信息，相互交流和討論，在教師的指導(dǎo)下開展多學科診療教學模式，形成疾病的診斷與評價[6]。

病例教學法聯(lián)合多學科診療模式屬于綜合性較強的教學模式方法，層次性較強，且在具體實施的過程中相輔相成，相互聯(lián)系，系統(tǒng)性較強，能夠?qū)⒛[瘤內(nèi)科的教學內(nèi)容較為直觀地呈現(xiàn)出來，在一定程度上提高了教學的實用性，為腫瘤內(nèi)科教學質(zhì)量和水平的提升提供了有效保障，打下了堅實的基礎(chǔ)[7]。

4.2 結(jié)合具體情況，實施聯(lián)合教學

在腫瘤內(nèi)科教學中，病例教學法聯(lián)合多學科診療的教學模式具體實施方法如下：①授課階段。實施前讓學生對教學內(nèi)容有一定的了解，并開展預(yù)習學習。由教師準備教案，包含教學計劃和教學內(nèi)容的相關(guān)安排，根據(jù)教學信息進行預(yù)演，并不斷修正教學計劃中存在的問題。在正式授課時，教師可以先講解案例的主要信息，比如說病史、輔助檢查信息以及體格檢查信息等，讓學生在對病例資料有基本了解的基礎(chǔ)上自主思考和分析患者的診斷和治療[8]。另外在學生尋找資料解決問題的同時，教師引導(dǎo)學生對理論與實踐進行思考，可以借助相關(guān)工具完成資料的查閱[9]。在資料查閱后，教師與學生進行互動交流，教師講授相關(guān)的專業(yè)知識，學生向教師講述問題解決的思路，在討論的整個過程中，以學生為中心，激發(fā)學生的主動思考意識和能力，針對涉及的專業(yè)知識由教師講解[10]。最后教師對學生在學習中的成效進行評價，針對學生分析問題和解決問題的能力進行判斷，從學生對理論知識的掌握、討論過程中的實際表現(xiàn)以及病例報告等方面進行考察，從而對學生作出中肯、科學的評價。②實習階段。學生進入到臨床實習期后，教師為學生提供經(jīng)典的已經(jīng)診治的腫瘤病理，并向?qū)W生提供病例的全套綜合診治方案，包含診斷措施、鑒別診斷、確診以及綜合治療的原則、術(shù)前術(shù)后評估、術(shù)前術(shù)后輔助治療方案、隨訪資料等[11]。通過自主學習了解腫瘤患者的綜合治療過程與方案。為學生提供臨床治療中的腫瘤病例，在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上讓學生針對病例的特點與經(jīng)典病例進行分析和比較，并查閱相關(guān)的文獻資料與治療方案，在該病例治療方案的基礎(chǔ)上進行修正與補充[12]。如果在資料查閱的過程中存在一定的問題，教師可以給予適當?shù)膸椭?，在師生合作的基礎(chǔ)上形成新的治療方案[13]。最后科室進行總結(jié)和討論，讓多個科室共同參與到該病例的臨床治療中，最終形成確定方案[14]。通過上述中的練習能夠有效幫助學生形成多學科綜合治療的意識，從而拓展學生在臨床診療中的思路，避免單一的治療模式對疾病的治療效果造成一定的局限，也在潛移默化中促使學生應(yīng)用循證分析法指導(dǎo)腫瘤臨床治療的思維意識與行為[15]。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)模式的教學，病例教學法能夠充分調(diào)動學生的積極性與主動性，為其營造生動活潑的教學氛圍，從而激發(fā)了學生的學習興趣和自主探究能力，促使醫(yī)學生形成綜合思維能力。另外通過與多學科診療模式的融合有效彌補了傳統(tǒng)教學方法中存在的問題，能夠有效提高學生對腫瘤內(nèi)科知識準確、全面的認知，實現(xiàn)患者的個性化與精準化診療，為腫瘤內(nèi)科教學質(zhì)量的提升提供了有效保障，也為臨床醫(yī)學教學水平的提高奠定了堅實的基礎(chǔ)。因此現(xiàn)階段臨床教學中要加強對病例教學法與多學科診療模式的重視，將其靈活應(yīng)用在腫瘤內(nèi)科教學中，為培養(yǎng)能夠獨立運行惡性腫瘤綜合診治的腫瘤學專業(yè)醫(yī)師提供強有力的支持，也為醫(yī)學實踐教育教學的改革與創(chuàng)新提供參考與指導(dǎo)。