雙線錨釘固定結(jié)合縫線張力帶技術(shù)治療老年髕骨下極骨折的臨床療效分析

左 強(qiáng)，呂天潤，方加虎，秦曉東，黃曉文

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029

髕骨骨折是常見的膝關(guān)節(jié)骨折。髕骨下極骨折是指髕骨遠(yuǎn)端20%范圍內(nèi)發(fā)生的骨折，此處無髕骨關(guān)節(jié)面覆蓋，不參與髕股關(guān)節(jié)的屈伸活動，但仍是伸膝裝置的重要組成，對膝關(guān)節(jié)活動起著重要的作用。髕骨下極骨折由于遠(yuǎn)端骨塊細(xì)小，骨量少，常伴有粉碎，且處于腱-骨交界區(qū)域，難以進(jìn)行有效的堅強(qiáng)固定。老年髕骨下極骨折除上述特點外，通常合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)極易切割，更是治療的難點。目前雖然臨床治療手段多樣，但均有利弊，尚無公認(rèn)的統(tǒng)一治療方案［1-8］。本研究回顧性分析了2020 年1 月—2021 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科使用雙線錨釘固定結(jié)合縫線張力帶技術(shù)治療老年髕骨下極骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮外傷并診斷為髕骨下極骨折，骨折不涉及髕骨關(guān)節(jié)面；②年齡＞65 歲；③AO/OTA 分型為34A1 或34C1.3；④2 周內(nèi)行手術(shù)治療；⑤手術(shù)方式為雙線錨釘固定結(jié)合縫線張力帶或者傳統(tǒng)克氏針張力帶固定；⑥骨密度檢測證實骨質(zhì)疏松，T值＜-2.5；⑦患者依從性良好，配合至少12個月的治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折、風(fēng)濕免疫性和感染性疾?。虎诓±硇怨钦?；③開放性或潛在開放性骨折，皮膚軟組織嚴(yán)重挫傷；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅳ級及以上，存在嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病或精神類疾病，無法耐受手術(shù)麻醉；⑤運用其他手術(shù)方式治療；⑥患者依從性差，不配合隨訪。

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2020年1月—2021 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科二病區(qū)（創(chuàng)傷病區(qū)）收治符合條件的老年髕骨下極骨折患者共55 例，其中，男17 例，女38 例，平均年齡（72.3±6.2）歲（65～86 歲）。致傷原因：不慎摔傷50 例，車禍傷5 例。41 例由急診收治，14 例由門診收治。所有患者在入院前均詳細(xì)詢問病史和體格檢查，并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、膝關(guān)節(jié)CT和三維重建，明確髕骨下極骨折。55 例患者根據(jù)手術(shù)方式分為雙線錨釘固定結(jié)合縫線張力帶治療組（A組）和傳統(tǒng)克氏針張力帶治療組（B 組），A 組27 例，B 組28 例。55 例患者中合并心血管疾病43 例（包括高血壓、冠心病、陳舊性心梗等），呼吸系統(tǒng)疾病12例（肺心病、肺氣腫、慢支），內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病16 例（糖尿?。渌到y(tǒng)疾病18例。兩組患者基線資料（年齡、性別、受傷側(cè)別、骨質(zhì)疏松程度、受傷原因、AO/OTA 骨折分型等）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號：2019-SRFA-456），所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢測，進(jìn)行血壓、血糖監(jiān)測，并進(jìn)行相關(guān)科室會診，行下肢深靜脈超聲和骨密度雙能X 線吸收法檢查，口服消腫藥物并常規(guī)使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，如無特殊禁忌，盡塊安排手術(shù)。兩組手術(shù)均由高年資創(chuàng)傷骨科主任醫(yī)師完成。

根據(jù)患者基礎(chǔ)情況選擇麻醉方式，包括全身麻醉、單側(cè)腰麻、硬膜外麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉等。A組患者行雙線錨釘固定結(jié)合縫線張力帶治療。麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中止血帶使用，行膝部正中切口，長約8 cm，逐層切開皮膚、皮下和髕前腱膜、用神經(jīng)剝離子仔細(xì)清理骨折斷和關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，暴露髕骨下極骨折斷，盡量保持髕骨下極骨塊的完整性，在近端骨塊的中外和中內(nèi)1/3 處分別擰入1枚直徑5.0 mm的雙線錨釘（強(qiáng)生公司，美國），擰入深度約1.0～1.5 cm，盡量貼緊軟骨下骨。然后將兩枚錨釘?shù)? 根高強(qiáng)度縫合線依次標(biāo)記后，穿入大號骨科套針，在下極骨塊的對應(yīng)位置直接從骨面穿針，髕腱出針，4 根縫線均穿出髕腱后，稍過伸膝關(guān)節(jié)，在點式復(fù)位鉗輔助復(fù)位下立即進(jìn)行打結(jié)收緊高強(qiáng)度縫合線，然后4 根縫線在髕腱打結(jié)后向下行Krackow鎖邊縫合2～3針后折返，靠近中間的兩股縫線向上在股四頭肌肌腱處進(jìn)行“8”字張力帶縫合并在髕骨表面打結(jié)收緊，邊緣兩股和周邊股四頭肌擴(kuò)張部筋膜進(jìn)行小“8”字張力帶縫合收緊，此時活動膝關(guān)節(jié)見屈伸活動可，然后用6 號鋼絲行髕骨環(huán)扎固定，鋼絲在髕骨下極骨折塊的中部偏后置入，收緊鋼絲。透視下見髕骨下極骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置可。再次檢查膝關(guān)節(jié)屈伸活動。清點紗布器械無誤，大量生理鹽水沖洗，修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部，逐層縫合。B組患者行常規(guī)張力帶克氏針固定。同法暴露并清理髕骨下極骨折的骨折斷后，用多把點式復(fù)位鉗行固定，輕度過伸膝關(guān)節(jié)后，透視下從髕骨遠(yuǎn)端向近端植入2 枚1.6 mm 鈦克氏針，深度在髕骨中后1/3 處，然后行用6 號鋼絲行髕骨表面“8”字張力帶固定，并行髕骨環(huán)扎固定。透視確認(rèn)髕骨下極骨折復(fù)位良好后逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后行抗生素預(yù)防感染，止痛、抗凝等治療，所有患者均行石膏托固定3～4 周，術(shù)后均由本院康復(fù)科進(jìn)行床邊康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉，術(shù)后第2 天開始行股四頭肌的等長收縮及足趾和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，鼓勵患者行直腿抬高鍛煉，盡快恢復(fù)股四頭肌肌力。3～4 周后拆除石膏，可在膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具保護(hù)下行非負(fù)重的膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)門診隨訪復(fù)查時骨折愈合情況，在助行器輔助下逐漸負(fù)重至完全負(fù)重。兩組患者于術(shù)后1、2、3、6、12 個月定期來本院門診隨訪，評估膝關(guān)節(jié)功能，并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢測，觀察骨折愈合情況。

1.2.2 臨床療效分析

比較兩組患者術(shù)前等待時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍（range of motion，ROM）、并發(fā)癥發(fā)生率（傷口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定障礙、內(nèi)固定物激惹）等臨床數(shù)據(jù)，并對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估分析（使用Bostman髕骨骨折功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分和優(yōu)良率比較）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Stata 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨立樣本t檢驗。分類變量行卡方檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～16個月，平均13.2 個月，無失訪病例。隨訪中A 組1 例患者術(shù)后13個月因感染新冠死亡。

A組患者在手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時間、ROM、膝關(guān)節(jié)Bostman評分和膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評價等指標(biāo)上，明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2），說明A 組的治療方案手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效滿意。兩組術(shù)前等待時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。A 組典型病例X 線影像見圖1。

圖1 A組典型病例手術(shù)前后X線影像

表2 兩組患者手術(shù)情況和臨床療效的比較

A 組出現(xiàn)1 例淺層傷口感染的并發(fā)癥，經(jīng)調(diào)控血糖和清潔換藥后好轉(zhuǎn)。B組出現(xiàn)4例并發(fā)癥，1例為術(shù)后4周功能鍛煉時出現(xiàn)“8”字張力帶滑脫（脫鉤現(xiàn)象），通過延長制動時間后，骨折愈合，膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)；1 例為克氏針尾部的髕前皮膚刺激癥狀，待骨折愈合后取出內(nèi)固定；1例為術(shù)后發(fā)生髕骨下極粉碎骨塊移位，通過延長石膏制動時間，骨折獲得部分愈合，膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)；1例為淺層傷口感染，經(jīng)清潔換藥后好轉(zhuǎn)。

3 討論

髕骨下極骨折常發(fā)生在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時的直接暴力損傷［2］。該類型骨折雖然不涉及髕骨關(guān)節(jié)面，不影響髕股關(guān)節(jié)的活動，但下極骨塊和髕韌帶相連接，作為伸膝裝置的重要組成，對膝關(guān)節(jié)的屈伸活動仍有著重要的作用。歐洲2020 年的髕骨骨折診療指南［9］明確指出如影響伸膝裝置穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)面臺階＞2 mm，骨折移位超過4 mm的骨折均強(qiáng)烈建議手術(shù)治療，因此髕骨下極骨折有著明確的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)目的在于重建伸膝裝置的完整性，恢復(fù)髕骨長度，促進(jìn)骨折早日愈合，避免膝關(guān)節(jié)僵硬，盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。特別對于老年患者，膝關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)，對提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會護(hù)理負(fù)擔(dān)有著重要的現(xiàn)實意義。

老年髕骨下極骨折好發(fā)于老年女性，常合并重度骨質(zhì)疏松，因此骨折塊更加細(xì)小，常為粉碎性骨折，并伴有冠狀面和矢狀面的多發(fā)分層分塊改變，可固定的殘留骨量極少，是臨床治療的難點。既往治療方法常包括3大類，①髕骨下極切除重建；②骨折復(fù)位+斷端加壓內(nèi)固定；③減張鋼絲、錨釘固定、Nice 結(jié)等縫合固定，每種方法各有利弊，尚無明確統(tǒng)一的治療方案。早期常采用髕骨下極切除重建治療該類型骨折，但是手術(shù)切除后髕骨長度短縮，Insall指數(shù)的增加，不可避免帶來髕骨原有運動軌跡的改變，甚至出現(xiàn)跳躍髕骨，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)功能紊亂，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但值得注意的是，近年來部分國內(nèi)外文獻(xiàn)重新評估髕骨下極切除重建的臨床療效，認(rèn)為只要切除方式和髕韌帶重建的方式方法得當(dāng)，仍能獲得比較滿意的膝關(guān)節(jié)功能［5］。對于老年重度骨質(zhì)疏松患者，髕骨下極骨折的復(fù)位后用各種方式進(jìn)行加壓固定風(fēng)險較大。對髕骨下極骨折進(jìn)行骨折復(fù)位+斷端加壓的術(shù)式較多，包括傳統(tǒng)的克氏針張力帶［2］、Cabin-pin［8］、髕骨爪［1］、籃網(wǎng)鋼板［7］、獨立垂直鋼絲［4］、“糖果包”-錨合［3］等多種固定方式。使用克氏針張力帶技術(shù)時由于骨折遠(yuǎn)端常細(xì)小粉碎，光滑的克氏針無法進(jìn)行有效把持和牢固固定髕骨下極骨塊，易出現(xiàn)張力帶滑脫導(dǎo)致內(nèi)固定失效。Cable-pin 固定方式雖有臨床成功的報道，但由于術(shù)中操作較為復(fù)雜，且需要良好的骨折復(fù)位和足夠的固定骨量才能進(jìn)行牢固固定，臨床應(yīng)用受限明顯。髕骨爪雖然操作簡單，但軟組織激惹大，且難以對下極粉碎骨折進(jìn)行有效的抓取，失敗率較高。籃網(wǎng)鋼板在我國普及率低，獲取困難，且對髕韌帶和髕骨血供有一定損傷，也難以推廣。2003年Yang 等［10］成功運用獨立垂直鋼絲技術(shù)對髕骨下極骨折進(jìn)行加壓治療，取得了較好的臨床療效，但同樣存在加壓時對下極骨塊切割的風(fēng)險大以及鋼絲對髕骨表面軟組織激惹等不足。因此錨釘縫合固定作為近年來運用臨床的縫合固定技術(shù)較其他治療方法有著明顯的優(yōu)勢。首先錨釘可以自攻，通過簡單的擰入即可完成，避免了克氏針鉆孔鋼絲加壓等復(fù)雜的器械操作。同時使用錨釘自帶的高強(qiáng)度縫合線可同時完成髕骨下極骨折的復(fù)位和固定，一體化操作簡單，避免了其他治療方法需要先復(fù)位再固定的步驟，節(jié)省了大量的手術(shù)時間。并且該方法對軟組織激惹小，特別對髕骨近端和股四頭肌幾乎無激惹，有效減輕了關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外該方法術(shù)中全程無需透視，僅需手術(shù)結(jié)束時進(jìn)行攝片，大大減少了透視的工作量。

需要指出的是，錨釘縫合固定的具體手術(shù)方法也不盡相同。李軍等［11］雖然同樣使用2 枚錨釘，但在骨折端僅進(jìn)行了2 根縫線固定，另外2 根縫線單獨進(jìn)行Krackow-“8”字縫合，和本研究在骨折端進(jìn)行了4 根縫線固定相比，該固定強(qiáng)度明顯較弱。陳羽等［12］嘗試運用雙排4枚錨釘技術(shù)進(jìn)行了髕骨下極骨折的固定，雖然取得了相似的臨床療效，但由于錨釘使用較多，產(chǎn)生線結(jié)較大，容易引起皮下的線結(jié)反應(yīng)甚至增加感染概率。張如意等［6］使用單線錨釘進(jìn)行固定，存在骨折固定不牢等風(fēng)險。本研究在總結(jié)既往臨床使用經(jīng)驗基礎(chǔ)上，使用雙線錨釘進(jìn)行縫合固定，骨折端有4組縫線，極大地增加了斷端的穩(wěn)定性，并在髕骨表面使用了縫線張力帶技術(shù)進(jìn)一步增加了固定效能，有效抵消了屈曲應(yīng)力，最后使用鋼絲環(huán)扎進(jìn)一步收緊骨折端，再次增加系統(tǒng)穩(wěn)定性。該方法全程沒有直接進(jìn)行骨折端加壓，避免了因老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致髕骨下極骨塊切割的并發(fā)癥，安全可靠。

該技術(shù)在臨床運用中必須強(qiáng)調(diào)兩點。第一，在錨釘置入后，4 根高強(qiáng)度縫合線縫合髕骨下極骨塊時無需進(jìn)行克氏針鉆孔，可直接從骨塊中進(jìn)針，出針位置盡可能貼近髕韌帶止點附近，然后直接打結(jié)，固定最有效，隨后再進(jìn)行Krackow 縫合加強(qiáng)。出針后直接打結(jié)可以使髕骨下極骨折碎塊盡可能和髕骨近端骨面靠近并貼合，避免縫線行程過長導(dǎo)致縫線切割髕韌帶，此外骨接觸面越近，斷端固定越牢固，骨-骨愈合越可靠。第二，老年患者常伴有重度骨質(zhì)疏松，可行石膏固定3～4 周至骨折斷端有輕度纖維連接后再行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。因術(shù)中對膝部軟組織激惹小，鍛煉2～3 周即可達(dá)到滿意的關(guān)節(jié)伸屈，不會出現(xiàn)因石膏固定導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵硬。

當(dāng)然本研究仍有明顯不足，包括：①樣本量較??；②隨訪偏倚，部分患者為電話隨訪；③非前瞻性隨機(jī)臨床對照研究等，有待于后期相關(guān)工作的進(jìn)一步開展。

綜上所述，對于老年髕骨下極骨折運用雙線錨釘固定結(jié)合縫線張力帶技術(shù)治療可以取得較好的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣使用。