動態(tài)心電圖結合食道電生理檢查用于病態(tài)竇房結綜合征診斷的效能分析

王桂存

病態(tài)竇房結綜合征屬于心源性的、較嚴重的心血管疾病，可以引起暈厥及一系列的癥狀，其主要表現(xiàn)為竇房結的病變或功能性障礙，造成心臟的起搏和傳導功能失常，以致產生各種心律失常，如嚴重的竇性心動過緩、反復發(fā)作的竇性停搏、頻發(fā)竇房傳導阻滯、心動過緩-心動過速綜合征等，血流動力學功能障礙和心功能受損，嚴重者可發(fā)生阿-斯綜合征或猝死[1]。病態(tài)竇房結綜合征早期發(fā)病對心率的影響較小，發(fā)作時間較短且常在夜間發(fā)作，所以難以察覺[2]。隨著該病臨床發(fā)病率的升高以及研究的不斷深入，可選擇的診斷技術類型也逐漸多樣化。動態(tài)心電圖檢查可以直接反映自發(fā)狀態(tài)下竇房結的節(jié)律與傳導的異常，顯示出顯著的心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、陣發(fā)心房顫動、撲動等[3]。食道電生理檢查可評估竇房結的功能有無改變，可對激發(fā)狀態(tài)下的竇房結功能進行集中反映，可用于各種心律失常的診斷與鑒別診斷，臨床應用價值較高[4，5]。本研究分析動態(tài)心電圖結合食道電生理檢查對病態(tài)竇房結綜合征的臨床診斷效能。

1 材料與方法

1.1 一般資料納入2020～2022 年于我院就診的120 例疑似病態(tài)竇房結綜合征患者為研究對象，其中男75 例，女45 例，年齡25～75 歲，平均（50.36±2.17）歲；所有患者均行動態(tài)心電圖與食道電生理檢查，對單一動態(tài)心電圖檢查診斷、單一食道電生理檢查診斷以及聯(lián)合診斷的病態(tài)竇房結綜合征臨床診斷效能進行分析并比較。全部患者均伴有胸悶、暈厥、心悸、乏力、頭暈、記憶力下降、反應遲鈍等臨床表現(xiàn)。120 例患者中有高血壓病史者30 例，心律失常病史者30 例，有冠狀動脈粥樣硬化、慢性冠狀動脈供血不足等心肌缺血性疾病者40 例，有急性心肌梗死者6 例，陳舊性心肌梗死者8 例，急性心肌炎者2 例，急性心包炎者1 例；冠心病患者伴有肺部疾病、高鉀血癥、甲狀腺功能亢進疾病者各1 例。受試者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），且均對研究知情同意。排除標準：依從性差，有檢查禁忌者；溝通障礙；孕期、哺乳期婦女。

1.2 方法檢查儀器包括：百慧心電圖記錄儀（24h動態(tài)）、心臟刺激器、4 極電極導管、同步工作站軟件系統(tǒng)、心電生理程控刺激儀。

1.2.1 動態(tài)心電圖檢查 對于體毛豐富者需先剃除貼放電極位置的體毛，并用小砂紙輕輕打磨皮膚；75%酒精擦拭以增加皮膚順滑性，按順序放置電極、導向、電池。醫(yī)生囑咐患者在佩戴24h 動態(tài)心電圖記錄儀過程中，詳細記錄24h 的活動情況，按照不同的時間段進行癥狀與活動分析。佩戴期間，數(shù)據(jù)傳送至計算機，通過回放可收集心率變化、總早搏和ST 段變化等信息。

1.2.2 食道電生理檢查 儀器：心電生理程控刺激儀。護理人員為患者進行食道準備，醫(yī)生將電極導管經(jīng)鼻腔送入食管內，將食道電極安置于心房后部的食管內，通過程序刺激來描述12 導聯(lián)心電圖，逐漸增加電壓（15～40V），輸出脈寬為1.5～2.0ms，頻率快于基礎心率10 次/min 進行起搏，直到心房起搏帶動良好。具體測定方法如下：S1S1 按層級加量刺激，頻率同患者心率（次/min）。通過S1S1 刺激每個水平30～60s，并詳細記錄心電圖，直到停止10 個心動周期。每次刺激完成后，可以在2min 以上的間隔內開始下一個刺激階段。記錄刺激后的延長心電圖數(shù)據(jù)，包括：竇房結恢復時間（SNRT）、竇房結傳導時間（SACT）和校正竇房結康復時間（CSNRT）。測量刺激階段最終脈沖信號與起始正弦波P 波起點間距，受試者的SNRT 為每個刺激階段后的最大值。根據(jù)竇房結對房性早搏的刺激反應計算SACT，SACT=[（A2-A3）-（A1-A1）]/2（A1 是早搏前的竇性P 波，A1-A1 在每8～10 次穩(wěn)定竇性卒中后發(fā)出進行性早搏，A2-A3 是早搏后的P 波），SNRT 竇性周期長度（SCL）之差為CSNRT。如果SNRT、SACT 和CSNRT 三項結果中的任何一項異常，應靜脈注射0.04mg/kg 阿托品，以規(guī)避迷走神經(jīng)張力干擾。重復進行上述操作，直到迷走神經(jīng)高度緊張不形成干擾為止。

1.3 觀察指標

1.3.1 動態(tài)心電圖診斷標準 非藥物引起的持久而明顯的竇性心動過緩，最高竇性心律的頻率小于90次/min；最低竇性心律的頻率小于35 次/min；平均竇性心律的頻率小于50 次/min；頻發(fā)竇性停搏，立位、臥位、清醒與睡眠狀態(tài)時均有發(fā)生；頻發(fā)二度以上房室傳導阻滯；頻發(fā)的竇房傳導阻滯；心動過緩-心動過速綜合征，主要表現(xiàn)在心動過緩的基礎上出現(xiàn)快速心律失常，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性房性心動過速、室上性心動過速，房室交界區(qū)心動過速；患者癥狀可表現(xiàn)為心動過速和（或）心動過緩，但藥物治療心動過速后可加重心動過緩，使治療發(fā)生矛盾；陣發(fā)心房顫動或撲動，慢性心房顫動在電復律后不能轉為竇性心律；持久的緩慢的房室交界區(qū)逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳導阻滯和束支傳導阻滯；室上心動過速終止后發(fā)生長間歇；房性期前收縮后代償間歇異常延長；基本心律為心房顫動、心房撲動者的心動過緩-過速綜合征。

1.3.2 食道電生理診斷標準 竇房結恢復時間正常值＜1 400，時間＞2 000ms，具有診斷意義，嚴重者可達6～9s；竇房傳導時間＞160ms（60 歲以上患者＞180ms），校正的竇房結恢復時間＞550ms（60 歲以上患者＞600ms），上述指標經(jīng)阿托品注射后，如果仍有一項或以上異常，則判定為病態(tài)竇房結綜合征；心房調博后，第2～5 個心動周期中如長間歇大于竇房結恢復時間，則為繼發(fā)性延長，這是自律性和傳導性受損的一種表現(xiàn)；房室交界區(qū)逸博心律表現(xiàn)為刺激后竇性抑制。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采取Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗方法分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)性分布，在滿足正態(tài)性、方差齊性的條件下，采用表示，行t檢驗。計數(shù)資料以n 和%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

120 例患者佩戴24h 動態(tài)心電圖記錄儀均超過24h，24h 的平均心率為 30～50 次/min，最高心率為85 次/min，最低心率為24 次/min，心率顯著減慢的時間主要在夜間23 時到次日清晨6 時，此時間段平均心率計算結果顯示110 例患者（91.7%）為30 次/min，其中80 例（72.7%）并發(fā)竇性停搏，20 例（18.1%）并發(fā)竇房阻滯，11 例（10.0%）出現(xiàn)單純竇性心動過緩。110 例患者中，10 例（9.1%）出現(xiàn)陣發(fā)心房顫動、撲動，8 例（6.7%）出現(xiàn)陣發(fā)性房性心動過速，4 例（3.3%）出現(xiàn)室上性心動過速，21 例（1.75%）出現(xiàn)交界區(qū)心動過速，6 例（5.5%）同時出現(xiàn)顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、慢快心律交替出現(xiàn)、陣發(fā)心房顫動、撲動。食道電生理檢查結果顯示120 例患者中6 例（5.0%）竇房結恢復時間＞l 600ms（60 歲以上者＞2 100ms），6 例（5.0%）竇房傳導時間＞155nls（60 歲以上者＞190nls），8 例（6.7%）校正的竇房結恢復時間＞560ms（60 歲以上者＞610ms）。三種診斷組合方式比較發(fā)現(xiàn)：動態(tài)心電圖結合食道電生理檢查、單一食道電生理診斷與單一動態(tài)心電圖診斷的敏感度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但聯(lián)合診斷的特異度與準確度均高于單一動態(tài)心電圖診斷與單一食道電生理診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 不同診斷方式診斷病態(tài)竇房結綜合征結果（n）

表2 三種診斷方式的診斷效能比較（%）

3 討論

病態(tài)竇房結綜合征起病隱匿，根據(jù)患者病情可分為急性竇房結綜合征和慢性竇房結綜合征。對于急性病態(tài)竇房結綜合征患者來說，病因較明確，且動態(tài)心電圖改變也是暫時的，因而竇房結可恢復正常功能。但是對于慢性竇房結綜合征患者來說，病因尚未完全明了，因該分型屬于慢性進行性疾病，起病隱匿，臨床診斷存在較大困難。長期以來，冠心病被認為是病態(tài)竇房結綜合征的主要病因，其中合并心肌缺血的老年患者較多見?；加泄谛牟〉幕颊邉用}粥樣硬化、慢性動脈供血不足，導致竇房結長期缺血、纖維化，最終演變?yōu)椴B(tài)竇房結綜合征。部分病例有竇房結動脈缺血，其原因為冠心病所致的血栓栓塞。多數(shù)病態(tài)竇房結綜合征患者同時有隱性或者顯性冠狀動脈供血不足，可發(fā)生在急性心肌梗死的急性期?；加泄谛牟〉幕颊唠S著年齡增長，竇房結內逐漸發(fā)生纖維化，逐步硬化壞死致使竇房結的正常功能喪失，以致竇房結呈非特異性退行性纖維化。而心肌病造成竇房結硬化壞死從而導致病態(tài)竇房結綜合征也較多見，還包括心肌炎、全身免疫性疾病、先天性疾病、甲亢性心臟病、高血壓性心臟病、糖尿病性心臟病等，這些疾病最終導致竇房結及周圍組織病變，造成竇房結起搏功能障礙等[6]。

病態(tài)竇房結綜合征嚴重時可能導致暈厥或心源性猝死，因而盡早明確診斷和治療非常重要。其診斷除了患者具備病態(tài)竇房結綜合征臨床癥狀外，更重要的是要有竇房結功能障礙等證據(jù)，常用的診斷方法有常規(guī)十二導聯(lián)心電圖、24h 動態(tài)心電圖、藥物激發(fā)試驗、阿托品試驗和測定竇房結固有心律、運動試驗、神經(jīng)反射試驗、心內電生理檢查、食道電生理檢查等，這些檢查都有各自的優(yōu)缺點[7，8]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展以及患者對自身安全的要求，醫(yī)務人員要嚴格要求自己，根據(jù)患者病情選擇風險小、消費少，又能讓患者滿意的檢查診斷方法。當然，也應根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療條件以及患者的自身條件而定。患者初入院時可選擇心電圖作為初篩。而動態(tài)心電圖在對病態(tài)竇房結綜合征檢查診斷中對患者心電信息的變化進行長時間的連續(xù)記錄，一般可以記錄24h 的心電變化，也可以連續(xù)記錄48h，具體時間視患者病情而定。動態(tài)心電圖屬于無創(chuàng)操作，通過對患者心電信息的采集，醫(yī)務人員人工分析了解患者心電系統(tǒng)變化情況，連續(xù)實時監(jiān)測患者的心律和心率的變化，可以準確地檢測出患者心肌缺血的時間段、心肌缺血的嚴重程度，以及心律失常的種類、次數(shù)和時間段，這樣可以直觀了解竇房結功能異常的詳細信息。動態(tài)心電圖是用于診斷臨床心律失常的重要技術，為臨床醫(yī)生提供了重要的診斷依據(jù)[9，10]。而食道電生理檢查也普遍用于臨床診斷中，它主要記錄患者主動激發(fā)狀態(tài)下竇房結的功能變化，其檢查的參照指標包括竇房結恢復時間和竇房傳導時間，這兩者的測量結果可以確定竇房結功能異常的性質，最終判斷竇房結的功能是否可恢復，了解癥狀產生與心律失常之間的關系；明確竇房結病變的程度，是否需要安置永久性心臟起搏器等，從而為臨床治療提供依據(jù)，可有效彌補普通動態(tài)心電圖檢查的不足[11，12]。另外，一些基層醫(yī)務人員因只看到了動態(tài)心電圖的變化，就片面漏診或者診斷為病態(tài)竇房結綜合征，而通過食道電生理檢查能夠準確地判定竇房結的功能變化，有助于做出正確診斷。

有報道動態(tài)心電圖和食道電生理二者聯(lián)合檢查能夠有效作出準確的診斷和分析，從而為臨床治療病態(tài)竇房結綜合征提供良好的診斷價值[13]。本研究將所有可疑病態(tài)竇房結綜合征患者均采用動態(tài)心電圖與食道電生理檢查，結果顯示，單一動態(tài)心電圖診斷的敏感度為75.00%、特異度為80.36%、準確度為85.71%；單一食道電生理診斷的敏感度為75.00%、特異度為79.46%、準確度為75.00%；動態(tài)心電圖結合食道電生理檢查診斷的敏感度為100.00%、特異度為91.96%、準確度為99.11%，組間敏感度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但較單一動態(tài)心電圖診斷與單一食道電生理診斷，聯(lián)合診斷的特異度與準確度均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上，動態(tài)心電圖和食道電生理二者聯(lián)合檢測對病態(tài)竇房結綜合征的臨床診斷及了解竇房結結構的異常信息等均具有一定的臨床應用價值，值得臨床推廣。