放射腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學的探討

張文斌 謝憶山

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學繼續(xù)教育承上啟下的重要一環(huán)，是醫(yī)學生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉變的重要環(huán)節(jié)[1]。國家建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，既有助于提高其臨床素質培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師，更有助于降低不同地區(qū)、不同醫(yī)院間的醫(yī)療水平差異，整體提升我國的醫(yī)療技術水平。作為臨床醫(yī)學二級學科，放射腫瘤專業(yè)學習涉及學科廣，實踐性強、治療進展更新快，學員需要學習掌握放射物理學、放射生物學、醫(yī)學影像學、腫瘤內科學、腫瘤外科學、臨床放射腫瘤學、病理學等學科的基礎及臨床知識，且醫(yī)學本科階段腫瘤學課程設置偏少[2]。由于腫瘤放療專業(yè)的復雜性和重要性，在臨床帶教中，學員普遍反映學習上存在一定的困難。因此，針對放射腫瘤專業(yè)的上述學科特點，筆者結合個人教學經(jīng)驗，提出對提升放射腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學質量的相關建議。

1 放射腫瘤專業(yè)的臨床教學特點

放射治療是惡性腫瘤的重要治療手段之一，自1896 年第1 例患者接受放射治療以來，放射治療的臨床應用以逾百余年。隨著放射治療新技術的飛速發(fā)展，放療在腫瘤治療中的地位不斷提升，其適應證更為廣泛且療效進一步提升，目前以放射治療為首選/主要治療手段，可根治的惡性腫瘤包括鼻咽癌、食管癌、肺癌、宮頸癌、直腸癌、前列腺癌等。相關研究顯示，約70%的惡性腫瘤患者可進行放射治療，約40%的惡性腫瘤可被放療根治[3]。

放射腫瘤學是臨床醫(yī)學的二級學科，主要研究腫瘤的病因、診斷、治療及預防，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員需完成腫瘤放療科、腫瘤內科、腫瘤外科、急診科/重癥醫(yī)學科、病理科、醫(yī)學影像科、內科（心內科、呼吸科、消化科等）等科室的輪轉，涉及學科廣、治療方案復雜、治療進展更新快、臨床實踐性強，且大多數(shù)學員本科期間一般不涉及放射腫瘤學的相關課程[4]，因此，學員普遍反映腫瘤學相關內容，特別是放射腫瘤學方面存在一定的學習困難。

放射腫瘤專業(yè)是一門臨床實踐性非常強的學科，其臨床教學主要涵蓋放射物理學、放射生物和臨床放射腫瘤學等方面，學員住培期間既需要學習放射腫瘤學的相關理論知識，也需要學習掌握靶區(qū)及危及器官勾畫等臨床實踐。在放射腫瘤專業(yè)臨床教學中，筆者認為教學模式單一、教學與實踐脫節(jié)、實踐操作困難等，已成為放射腫瘤專業(yè)臨床教學中的重大問題。結合臨床帶教工作經(jīng)驗，認為可從合理配置教學資源、豐富教學模式、培養(yǎng)臨床邏輯思維、深化人文關懷教育等方面，有效提高放射腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學質量。

2 合理配置教學資源

放射腫瘤學是一門以腫瘤學為基礎的?？菩詷O強的臨床學科，其教學內容較為抽象。腫瘤學知識的教學往往存在于內科、外科等各個學科之中，當前腫瘤學的教材主要為醫(yī)學本科教學階段的《腫瘤學概論》及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)劃教材《腫瘤放射治療學》，但仍存在講授課時少、課程所占比重低的問題。初次接觸放射腫瘤專業(yè)的學員大多數(shù)沒有對腫瘤學的系統(tǒng)認識，缺乏臨床分析和實踐的能力。大多數(shù)學員反映放射腫瘤專業(yè)學習枯燥無味、生澀難懂。

解決這一難題，首先需要根據(jù)“四證合一”學員、社會人學員和單位人學員等不同培養(yǎng)對象，制定相應的教學和培養(yǎng)目標。其次，放射腫瘤專業(yè)的?？平處熯€需要根據(jù)腫瘤?？频闹R結構和體系，結合學科的進展與發(fā)展趨勢，強調多學科綜合治療腫瘤的聯(lián)系，建立系統(tǒng)規(guī)范的腫瘤教學模式，使學生對腫瘤的發(fā)生發(fā)展、臨床診治有一個全面整體的認識，幫助學員建立腫瘤規(guī)范化、個體化治療惡性腫瘤的理念，拓寬學生的思路與視野，讓學員養(yǎng)成自主的學習能力，以培養(yǎng)高素質的放射腫瘤?？迫瞬?。

此外，放射腫瘤專業(yè)是一門實踐性很強的學科，因此在教學內容上，在重視醫(yī)學基礎學科的相關理論的基礎上，更應該加強必要的實踐操作，增加臨床實踐的學時比例。腫瘤放射治療大致分CT 定位、靶區(qū)勾畫、治療計劃、治療方案實施與實時驗證等部分[5]。在放療實踐教學的最初階段，采用“觀摩學習”進行帶教，邊工作邊講解，使學員了解治療流程及放療設備，讓學員將理論知識對應到放射治療中的各個具體環(huán)節(jié)。接下來采用“指導操作”進行帶教，減少學員臨床實踐時的緊張感，讓學員進行實踐操作。例如在嚴格的監(jiān)督下，手把手指導學員開具放療定位申請單、識別腫瘤病灶、勾畫放療靶區(qū)及危及器官、制定放療方案，增強了放射腫瘤專業(yè)從理論到實踐的可操作性。

3 豐富教學模式

傳統(tǒng)的授課式教學方法（lecture-based learning，LBL）大多數(shù)是將醫(yī)學理論和臨床技能灌輸給學生，學生被動接受知識，主動性差，導致學生可能醫(yī)學理論成績很好，但臨床思維和技能操作能力差、不能靈活應用臨床知識[6]。近年來，學員的實踐能力和臨床分析能力的培養(yǎng)也得到越來越多的重視。為了提高放射腫瘤專業(yè)教學效果，將復雜的腫瘤學知識轉化為臨床實踐的基礎以提升學員的臨床適應能力，以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）教學法、案例教學法（case-based learning，CBL）、多學科診療協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）等模式被引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學中。

PBL 教學是一種在臨床教學中廣泛應用的教學法，聚焦于先提出問題，它以學員作為主體，以授課教師為主導，以問題為基礎的教學法，強調探索性、主動性的學習，可調動學員的積極性，讓學員將各學科的知識點融會貫通、靈活應用于真實的惡性腫瘤病例，讓學員自主解決臨床上的問題。在腫瘤學教學實踐中，PBL 教學法極大地激發(fā)學生創(chuàng)新與探索的能力，在提升臨床能力、學習興趣等方面優(yōu)勢明顯[7]。

CBL 教學法包括教學查房、標準化病人教學等，可顯著增強學員的主觀能動性，加深學生對醫(yī)學知識的理解和臨床應用。CBL 教學法是PBL 教學法的延伸，通過引入展開典型病例，將學員帶入特定的情景中，將理論知識與臨床案例相結合，加深學員對疾病的認識，運用所學到的書本知識點解決真實的臨床案例，確保學員始終處于臨床實踐環(huán)境中[8]。教學查房是臨床帶教中最常見的一種形式，由學員匯報病史并提出疑難點，由帶教老師分析病例并回答擴展疑難點，使學員更深入地理解和掌握相關臨床知識點。標準化病人是指經(jīng)過培訓、考查后，能準確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的正常人或患者。標準化病人教學不僅可以提升學員的分析能力和臨床技能，更能夠增強學員的醫(yī)患溝通能力、信息收集總結能力、體格檢查能力等。目前，標準化病人已廣泛應用于各醫(yī)學亞專業(yè)的教學及考核考試中，受到廣大師生的一致好評。

多學科診療（multidisciplinary team，MDT）是一種以患者為中心，多學科團隊為依托的診療模式，通過包括腫瘤內科、放療科、外科、病理科、醫(yī)學影像科等臨床?？茖＜业膮f(xié)助，根據(jù)患者的具體病情制定規(guī)范化、個體化的治療方案[9]。將MDT 模式推廣到放射腫瘤專業(yè)的規(guī)培教學中，既可提高學員的臨床思維能力，能全面、多角度地認識疾病，提升對惡性腫瘤的診療能力，還可激發(fā)學員的學習效率，提高臨床教學效率。

任何一種教學模式都有利有弊，在住培學員帶教中，需將多種教學模式有機結合，取長補短，彌補單一教學模式的不足，提升教學質量[10]。蘇芳等[11]探索發(fā)現(xiàn)，在放射腫瘤學科的教學中采用PBL 聯(lián)合CBL 方法不僅可使學生的基礎理論及實踐能力得到提升，更能改善教學滿意度。還有研究顯示，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 模式在學員理論和臨床實踐成績、各維度能力（包括語言表達能力、自主學習能力、臨床思維能力等）、教學滿意度評分均顯著高于CBL-TBL 教學模式[12]。在對住培學員教學中，應根據(jù)有將多種教學模式有機結合，以推動培養(yǎng)放射腫瘤專業(yè)高素養(yǎng)的臨床人才。

4 培養(yǎng)臨床邏輯思維

臨床邏輯思維是成為一名合格的放射腫瘤科醫(yī)生的前提，每種疾病都有其特異性，但不同疾病間又有交叉和重合，這就需要住培學員不斷概括總結、鞏固培養(yǎng)臨床思維。在臨床工作中，住培學員可能會遇到各種各樣的突發(fā)和特殊情況，例如宮頸癌患者盆腔放療出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛的等癥狀，這就需要學員首先判斷病因是否是放射性膀胱炎、尿路感染或其他原因，判斷有偏差可能導致患者副反應加重甚至影響預后。

臨床思維導圖是一種可將抽象難懂的臨床知識轉化為提高自身思維能力的學習方式[13]。合理的臨床知識框架是培養(yǎng)臨床思維的基礎，臨床思維導圖則可將臨床知識點構建為可視化且完整的框架，突出臨床知識點的中心及重點，幫助學員建立合理的臨床知識框架，以更好地幫助他們理解知識[14]。同時，臨床思維導圖還可幫助學員整理、整合、融會貫通所學到的臨床知識點，不斷學習和積累知識。住培學員可以通過構建臨床思維導圖將引起上述尿路癥狀的原因歸類、分析，并針對性地進行診治。在這一過程中，學員能更主動地學習教學內容、構建聯(lián)想記憶，更好地培養(yǎng)和提升學員的臨床邏輯思維能力。

5 深化人文關懷教育

近年來，醫(yī)患雙方不信任、不理解現(xiàn)象較常見，在醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)的背景下，新型醫(yī)療模式從治療疾病本身拓展到關注心理、環(huán)境對患者的影響。放射腫瘤專業(yè)住培期間，不僅要教授學員理論知識和臨床專業(yè)技能，也應該培養(yǎng)其人文素養(yǎng)及醫(yī)患溝通技巧[15]。

在教學過程中，由于部分腫瘤患者及家屬對疾病本身、療效、副反應及預后存在焦慮、抑郁等情緒，住培學員往往反映在臨床實踐中與腫瘤患者即家屬溝通時存在一定的恐懼和緊張情緒，尤其在患者和家屬提出質疑、否定時語無倫次、不知所措。面對這一情況，筆者常通過讓學員角色扮演模擬醫(yī)患溝通，通過與學員的互動交流，培養(yǎng)學員的醫(yī)患溝通技巧和能力，提升學員的自信心；同時在臨床實踐中言談身教，讓學員在實踐中不斷進步。

“醫(yī)者父母心”，學員不僅要提升救死扶傷的本領，還應加強人文關懷的學習。對于一些特殊的病例，可引導學員換位思考，站在患者的角度體驗患者的不良情緒及痛苦，產(chǎn)生共情，通過換位思考拉進與患者的距離，有針對性的診治，構架和諧的醫(yī)患關系[16]。此外，在學員住培階段，可多讓學員組織參與專題講座及志愿活動，讓學生提升團隊協(xié)助、溝通和人文情懷等方面的能力[17]。此外，人文關懷能力的培養(yǎng)勝在潛移默化，帶教老師更應言談身教，通過實際教例親身示范，將人文關懷融入臨床實踐中，使得人文關懷的理念貫徹到帶教中，讓學員受到人文關懷的影響，成為“德才兼?zhèn)洹钡姆派淠[瘤專業(yè)人才[18]。

綜上所述，自2014 年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）——放射腫瘤科》發(fā)布以來，放射腫瘤專業(yè)的住培教學仍在不斷的進步和完善中。在放射腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學過程中，既要注重通過多種教學模式加強基礎知識和臨床實踐的教育，也要重視學員臨床邏輯思維能力和人文關懷的培養(yǎng)，為提升放射腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學質量，為我國培養(yǎng)更多優(yōu)秀的放射腫瘤專業(yè)人才。