麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房模式的探討

趙軍博 魏曉永 王濤 王麗娟 方建超 楊波 姜麗華

教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）過程中不可或缺的教學(xué)環(huán)節(jié)，是將醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合的教學(xué)活動，也是住培專業(yè)基地評估指標(biāo)“過程管理-培訓(xùn)活動”中的重要內(nèi)容[1-2]。高質(zhì)量的教學(xué)查房不僅對提高住培醫(yī)師的臨床思維能力[3]和崗位勝任力至關(guān)重要，也對提高帶教老師的教學(xué)能力起著舉足輕重的作用。由于麻醉學(xué)科其專業(yè)的特殊性，不能簡單照搬內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科的查房模式[4]。近年來，各麻醉專業(yè)基地都在探索規(guī)范可行的麻醉科教學(xué)查房模式，現(xiàn)將鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉專業(yè)基地開展教學(xué)查房活動的實踐與思考總結(jié)如下，以供探討。

1 教學(xué)查房內(nèi)容的制訂與實施要求

教學(xué)查房內(nèi)容的制訂按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》[5]-麻醉科培訓(xùn)細(xì)則的要求，病種選擇應(yīng)涵蓋普通外科麻醉、骨科與矯形外科麻醉、泌尿外科麻醉、眼科和耳鼻喉科麻醉、神經(jīng)外科麻醉、婦產(chǎn)科麻醉、小兒外科麻醉等14 個麻醉學(xué)亞專業(yè)。對于病例的選擇，不應(yīng)過易或過難，建議選擇各亞專業(yè)中典型病、多發(fā)病、患者有合并癥的手術(shù)麻醉。

教學(xué)查房計劃的制定由教學(xué)管理小組專人負(fù)責(zé)，每年9 月至次年8 月為一個年度周期，每月安排2 名主持教師負(fù)責(zé)病例的選擇與活動的實施。每2 周開展1 次教學(xué)查房活動，每次時間1 h 左右。

2 教學(xué)查房的師資要求

教學(xué)查房活動的主持教師要求副高級職稱以上師資或3 年以上主治醫(yī)師，每名主持教師要求至少已獲得院級師資培訓(xùn)合格證書，并且每年都應(yīng)完成醫(yī)院組織的師資培訓(xùn)任務(wù)并完成考核。主持教師必須認(rèn)真嚴(yán)肅對待教學(xué)查房活動。在教案的準(zhǔn)備方面，不僅要涉及圍術(shù)期麻醉管理等方面的內(nèi)容，還應(yīng)就患者疾病本身的診斷、生理病理學(xué)改變、治療、預(yù)后等內(nèi)容進(jìn)行討論，同時要求主持教師查閱相關(guān)疾病治療和手術(shù)麻醉等內(nèi)容的最新進(jìn)展。

3 教學(xué)查房活動的模式與實施流程

3.1 常規(guī)教學(xué)查房

（1）主持教學(xué)查房的教師根據(jù)第2 天手術(shù)安排，按照預(yù)先設(shè)定的亞專業(yè)，挑選合適的病例，完善教案，并通知主查住培醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)內(nèi)容，保證所有參加教學(xué)查房的其他住培醫(yī)師知曉本次病例。

（2）于當(dāng)日下午根據(jù)手術(shù)完成情況，確定具體教學(xué)查房時間。

（3）參加教學(xué)查房的所有師生選擇在患者所在病區(qū)的醫(yī)生辦公室或者麻醉科示教室，進(jìn)行訪視前討論，首先由主持教師介紹本次教學(xué)查房活動的具體要求和目的，其次由主查住培醫(yī)師簡要匯報患者情況。

（4）所有師生來到患者床旁，主持教師站在患者右側(cè)，主查住培醫(yī)師站在患者左側(cè)，由主持教師向患者介紹本次訪視的目的，獲得患者許可。隨后由主查住培醫(yī)師就患者的現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)麻醉史、過敏史、特殊用藥史、相關(guān)檢驗檢查結(jié)果等問題詳細(xì)詢問患者并做好記錄，主持教師可以就相關(guān)問題進(jìn)行補充詢問。在體格檢查方面，應(yīng)做到重點關(guān)注患者的心肺功能評估、氣道評估及特殊解剖結(jié)構(gòu)異常等方面的內(nèi)容，并且在行相關(guān)檢查時要注意手衛(wèi)生、動作輕柔等。最后向患者告知麻醉方式、相關(guān)麻醉風(fēng)險、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療等內(nèi)容，獲得其知情同意并簽字。整個床旁過程中應(yīng)注意體現(xiàn)人文關(guān)懷。

（5）回到醫(yī)生辦公室或者示教室，主持教師就主查住培醫(yī)師的病史采集、體格檢查、麻醉方案等內(nèi)容進(jìn)行補充和點評。隨后主持教師結(jié)合本病例，就預(yù)先準(zhǔn)備的相關(guān)問題，采用以病例為基礎(chǔ)（case-based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）的教學(xué)法，對主查住培醫(yī)師進(jìn)行啟發(fā)式引導(dǎo)和發(fā)散式體問，包括特殊監(jiān)測、相關(guān)并發(fā)癥和危機(jī)事件的識別與處理等問題，所有在場住培醫(yī)師均可補充回答。主持教師注意在這個環(huán)節(jié)中營造一種寬松融洽的氛圍，鼓勵住培醫(yī)師積極思考，不怕出錯，敢于表達(dá)，充分調(diào)動其主觀能動性，挖掘其自主學(xué)習(xí)能力。最后主持教師提供參考書籍、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源等，可以布置思考題，供住培醫(yī)師進(jìn)一步查閱學(xué)習(xí)。

（6）手術(shù)當(dāng)日，主持教師與主查住培醫(yī)師共同完成該教學(xué)查房病例的臨床麻醉工作，總結(jié)術(shù)中遇到的各種問題及應(yīng)對措施等，并擇期匯報。

3.2 模擬教學(xué)查房

（1）主持教師根據(jù)亞專業(yè)要求和學(xué)習(xí)目標(biāo)，提前將教案劇本編排好，教師版內(nèi)容包括模擬患者（由科室另一名師資擔(dān)任，職稱不限）的基本信息（性別、年齡、身高、體質(zhì)量和一般生命體征）、現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)麻醉史、過敏史、特殊用藥史、生育史（女性患者）、相關(guān)檢驗檢查結(jié)果、擬施手術(shù)以及預(yù)設(shè)問題等；住培醫(yī)師版內(nèi)容包括模擬患者的基本信息、現(xiàn)病史、當(dāng)前檢驗檢查結(jié)果、擬施手術(shù)等。主持教師提前將模擬教學(xué)查房劇本住培醫(yī)師版發(fā)放給所有住培醫(yī)師，并要求主查住培醫(yī)師查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料和新進(jìn)展等內(nèi)容，做好充分準(zhǔn)備。

（2）按照規(guī)定時間，參加人員在示教室完成后續(xù)所有環(huán)節(jié)。本環(huán)節(jié)要求模擬患者嚴(yán)格按照對標(biāo)準(zhǔn)化病人的要求，依據(jù)劇本回答問題，超出劇本范圍的內(nèi)容可回答不知道、不清楚。具體流程參照常規(guī)教學(xué)查房，由主查住培醫(yī)師完成術(shù)前訪視的相關(guān)內(nèi)容，主持教師適時進(jìn)行補充與點評。在總結(jié)與討論環(huán)節(jié)，主持教師應(yīng)充分引導(dǎo)住培醫(yī)師思考并積極參與討論。模擬患者可以根據(jù)劇本要求，在與主查住培醫(yī)師的溝通中展示一定的情緒色彩，以鍛煉住培醫(yī)師的隨機(jī)應(yīng)變能力與人文素養(yǎng)。

3.3 隨機(jī)教學(xué)查房

隨機(jī)教學(xué)查房的內(nèi)容主要包括患者術(shù)中或術(shù)后遇到的特殊問題及處理措施。由本科室主麻醫(yī)師完成當(dāng)日工作任務(wù)后，簡單總結(jié)病例，在當(dāng)日或次日選取合適的時間，組織住培醫(yī)師參與討論。對其開展次數(shù)不做限制，由帶教老師自行把握與組織。

隨機(jī)教學(xué)查房并沒有固定的模式或者嚴(yán)格的流程，類似于病例討論，但是過程相對簡單，地點通常選取在手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室等，可以作為教學(xué)查房的補充形式。隨機(jī)教學(xué)查房相當(dāng)于帶教老師第一時間用自己的經(jīng)驗教訓(xùn)警示所有住培醫(yī)師，對提升住培醫(yī)師識別與處理突發(fā)事件和危機(jī)事件的能力大有裨益。

3.4 活動記錄

教學(xué)查房活動結(jié)束后，由助教住培醫(yī)師完善教學(xué)查房簽到記錄表并存檔。

4 教學(xué)查房活動調(diào)查問卷

2021 年10 月—2022 年7 月，在完成10 個月的教學(xué)查房活動后，對22 名麻醉科在培住院醫(yī)師（包括19級5 名，20 級7 名，21 級10 名）采取調(diào)查問卷的形式進(jìn)行無記名調(diào)研，所有住培醫(yī)師均全部參與3 種教學(xué)查房活動。

調(diào)查內(nèi)容：（1）從參加教學(xué)查房活動的興趣度、自學(xué)能力提升和臨床思維提升方面調(diào)查教學(xué)查房活動對住培醫(yī)師產(chǎn)生的影響（分為一般、較高、很高三個維度）。（2）從教學(xué)方法、教學(xué)態(tài)度和教學(xué)效果方面調(diào)查住培醫(yī)師對教學(xué)查房活動的滿意度（分為不滿意、較滿意、很滿意三個維度）。（3）住培醫(yī)師對教學(xué)查房形式的認(rèn)可度（由于隨機(jī)教學(xué)查房的流程與另外兩者差別較大，在此只調(diào)查住培醫(yī)師認(rèn)為常規(guī)教學(xué)查房與模擬教學(xué)查房哪個更好）。

調(diào)查問卷結(jié)果顯示：（1）住培醫(yī)師對教學(xué)查房活動保持著較高的興趣度（較高8/22，很高14/22）；通過參加教學(xué)查房活動，住培醫(yī)師在個人自學(xué)能力（一般1/22，較高17/22，很高4/22）和臨床思維方面（較高10/22，很高12/22）均有較為明顯的提升。（2）住培醫(yī)師對主持教師的教學(xué)環(huán)節(jié)相對認(rèn)可（均為較滿意或很滿意）。（3）似乎模擬教學(xué)查房的形式更受歡迎（認(rèn)為模擬教學(xué)查房更好15/22）。

5 討論

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的不斷推進(jìn)，麻醉學(xué)科也在積極探索各種有利的模式進(jìn)行教學(xué)活動，其中對于教學(xué)查房模式的探索尤其受到關(guān)注。不少研究表明，合適的教學(xué)查房模式能夠顯著提高住培醫(yī)師在學(xué)習(xí)興趣、理論考試、臨床思維、溝通協(xié)作、人文關(guān)懷等諸多方面的能力[6-11]，受到住培醫(yī)師的好評與認(rèn)可。比如“CTU形式的教學(xué)查房[7]”“情景模擬教學(xué)查房[9]”“基于手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)的多模式教學(xué)查房[10]”“多學(xué)科配合的教學(xué)查房[11]”“預(yù)查房模式[12]”“以圍術(shù)期危機(jī)管理為核心的教學(xué)查房[13]”以及“手術(shù)床旁三模式教學(xué)查房[14]”等等形式的教學(xué)查房活動，均有利于住培醫(yī)師的綜合素質(zhì)提升。

然而，不同麻醉專業(yè)基地的住培醫(yī)師水平不一、帶教老師能力不一、硬件條件優(yōu)劣不一，這些因素給住培“同質(zhì)化”的培養(yǎng)目標(biāo)帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，無論采取何種形式，作為專業(yè)基地，要求所有參與教學(xué)的師資提高對教學(xué)查房等教學(xué)活動的認(rèn)識，務(wù)必認(rèn)真對待每一次教學(xué)活動，從備課到實施，確保每個環(huán)節(jié)保質(zhì)保量完成。針對教學(xué)查房活動，可以采取住培醫(yī)師與主持教師互評、專業(yè)基地與醫(yī)院督導(dǎo)互動、完善教學(xué)查房相關(guān)文檔記錄等途徑進(jìn)行質(zhì)量把控。最終希望通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)高質(zhì)量的教學(xué)活動，促進(jìn)住培醫(yī)師崗位勝任力的提升，培養(yǎng)能夠勝任紛繁復(fù)雜臨床工作的合格麻醉科住院醫(yī)師[15-17]。

本基地在自身條件基礎(chǔ)上，主要采取常規(guī)教學(xué)查房、模擬教學(xué)查房和隨機(jī)教學(xué)查房這三種形式。在實施教學(xué)查房活動時，由主持教師根據(jù)課程設(shè)置和實際手術(shù)安排，自行選擇具體形式，而每種形式都有各自的優(yōu)勢及不足。

常規(guī)教學(xué)查房的優(yōu)勢：基于真實病例，與患者交流時患者的回答內(nèi)容完全隨機(jī)，能夠很好地鍛煉住培醫(yī)師的隨機(jī)應(yīng)變能力和臨床思維能力；能夠形成良好的閉環(huán)反饋機(jī)制，通過術(shù)后總結(jié)環(huán)節(jié)，對術(shù)中真實場景進(jìn)行再現(xiàn)，分析和探討圍麻醉期的處理措施是否得當(dāng)，加深住培醫(yī)師對病理生理學(xué)、藥理學(xué)等知識的理解與認(rèn)識。不足之處：主查住培醫(yī)師的準(zhǔn)備時間相對不夠。

模擬教學(xué)查房的優(yōu)勢：可以根據(jù)教學(xué)目的，科學(xué)自由地設(shè)定病例內(nèi)容，包括各種病史、檢驗檢查結(jié)果等等，教學(xué)關(guān)注點在哪里，就可以根據(jù)需要對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行設(shè)置；對于一些特殊病種的手術(shù)麻醉管理，專業(yè)基地的住培醫(yī)師三年里并非都能遇到，所謂可遇而不可求。模擬教學(xué)查房可以很好地彌補這一缺憾，通過精心設(shè)計編排，更加全面地覆蓋教學(xué)內(nèi)容；由帶教老師作為模擬患者，可以很好地還原住培結(jié)業(yè)考試中與患者交流的場景，鍛煉住培醫(yī)師的溝通能力和人文素養(yǎng)；提前通知住培醫(yī)師教學(xué)查房內(nèi)容，有充足的時間查閱相關(guān)資料。不足之處：模擬教學(xué)查房的教案設(shè)計要求較高，需要主持教師具有認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和較高的教學(xué)能力，并且要花費較多的時間和精力；不能完全、真實的模擬患者的各種陽性體征，無法通過“實戰(zhàn)”進(jìn)行閉環(huán)反饋。近年來，隨著模擬教學(xué)的興起，高端模擬人、模擬仿真系統(tǒng)等軟硬件設(shè)施相繼應(yīng)用于麻醉學(xué)科的教學(xué)活動，通過身臨其境的教學(xué)環(huán)境，實現(xiàn)教學(xué)過程的完整性、真實性和可重復(fù)性[18]。因此，有條件的專業(yè)基地可以通過建立醫(yī)學(xué)模擬中心，應(yīng)用高端模擬教學(xué)設(shè)施來彌補此不足。

隨機(jī)教學(xué)查房的優(yōu)勢：能夠第一時間將臨床過程中遇到的各種突發(fā)狀況或危機(jī)事件進(jìn)行總結(jié)，通過生動的病例與住培醫(yī)師探討臨床策略，既能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，又能很好地拓寬思路，舉一反三；組織形式簡便靈活，容易施行。不足之處：住培醫(yī)師的準(zhǔn)備時間較少，可能影響討論的參與度與積極性。

在麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，教學(xué)查房活動的高質(zhì)量開展可以很好地鍛煉住培醫(yī)師的圍術(shù)期醫(yī)學(xué)思維。從術(shù)前評估干預(yù)到術(shù)中麻醉管理，再到術(shù)后加速康復(fù)，這些環(huán)節(jié)均有利于住培醫(yī)師夯實理論基礎(chǔ)、活躍臨床思維、提升人文素養(yǎng)、形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)。因此，筆者認(rèn)為麻醉專業(yè)基地可以在常規(guī)教學(xué)查房模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身基地條件，靈活多樣地開展教學(xué)查房活動。其中模擬教學(xué)查房和隨機(jī)教學(xué)查房不失為行之有效的查房模式，值得嘗試。