PBL教學(xué)法在模擬醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用與探討

李敏華 楊周文 田京

1 PBL 教學(xué)法在模擬醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

1.1 PBL 教學(xué)法和模擬醫(yī)學(xué)教育結(jié)合能夠取長補(bǔ)短、相得益彰

1.1.1 PBL 教學(xué)法促進(jìn)模擬醫(yī)學(xué)教育中的理論知識掌握單純進(jìn)行臨床技能操作教學(xué)，學(xué)生大多停留在對操作步驟的掌握上，對于疾病特點(diǎn)的記憶以及對于相關(guān)醫(yī)學(xué)理論知識的掌握并不牢固[5]。在此基礎(chǔ)上使用傳統(tǒng)的講授法進(jìn)行醫(yī)學(xué)理論知識教學(xué)結(jié)合臨床技能操作的學(xué)習(xí)，雖然能夠使得學(xué)生對理論知識和技能操作的掌握均有所提高，但是這種傳統(tǒng)的授課方法，其教學(xué)重點(diǎn)很難突出，學(xué)生對于重難點(diǎn)的記憶也不深刻，無法提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力。而PBL“以學(xué)生為中心”的教學(xué)特點(diǎn)可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使得學(xué)生無論從發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以及學(xué)習(xí)重點(diǎn)的歸納總結(jié)記憶等方面，都有了不同程度的提高[6]。并且PBL 教學(xué)法在模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)用中可以引導(dǎo)學(xué)生主動預(yù)習(xí)上課知識，激發(fā)學(xué)生上課積極性，使得學(xué)生在課中更加仔細(xì)聽講教師的技能操作示范。

1.1.2 模擬醫(yī)學(xué)教育促進(jìn)PBL 教學(xué)法的理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵，臨床實(shí)踐不足很容易導(dǎo)致學(xué)生理論與實(shí)踐脫節(jié)。因此如果僅僅使用PBL 教學(xué)法而沒有醫(yī)學(xué)模型和模擬的臨床場景，則學(xué)生對很多醫(yī)學(xué)問題的理解與處理只能靠想象，缺乏實(shí)際操作性[7-8]。融入模擬醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐教學(xué)與單純使用PBL 理論教學(xué)相比，可以為學(xué)生提供練習(xí)和實(shí)踐操作的機(jī)會，學(xué)生通過實(shí)踐能更深刻地了解自己的專業(yè)及所學(xué)的知識；可以將PBL 教學(xué)中學(xué)生們在課外討論出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)化到情境模擬中，同時使得教師能夠及時收集學(xué)生反饋的信息，在講解臨床技能操作的同時，更加合理地把握知識點(diǎn)，使知識更容易被學(xué)生接受。因此，PBL 教學(xué)法、模擬醫(yī)學(xué)教育的有機(jī)結(jié)合，既可以幫助學(xué)生更快、更好地掌握知識，又可以使得學(xué)生在深刻掌握理論知識的基礎(chǔ)上，將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。

1.2 PBL 教學(xué)法應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施過程

1.2.1 課前準(zhǔn)備

將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育中的教學(xué)創(chuàng)新，在開展前需要從教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生學(xué)習(xí)情況等諸多方面進(jìn)行全面細(xì)致的評估。比如在開課前，教師需要根據(jù)教學(xué)大綱要求，制定明確的、具體的和可衡量的教學(xué)目標(biāo)。然后根據(jù)所制定的教學(xué)目標(biāo)，選擇合適的病例，利用信息化教學(xué)資源平臺，將病例相關(guān)的視頻、課件、圖解等相關(guān)資料提前上傳到平臺中，學(xué)生可登錄平臺進(jìn)行學(xué)習(xí)，并在開課前1 周通過微信或線上會議等形式向?qū)W生發(fā)布該病例進(jìn)行情境模擬的相關(guān)問題。如：（1）根據(jù)現(xiàn)有的病例資料，你初步診斷患者是什么疾病？（2）對你初步診斷的疾病，從臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案、相關(guān)并發(fā)癥、預(yù)后特點(diǎn)等進(jìn)行介紹。（3）針對該患者的病情特點(diǎn)，目前應(yīng)該進(jìn)行哪些治療？（4）在治療過程中，患者可能會有哪些進(jìn)展？應(yīng)該如何相應(yīng)的處理？（5）根據(jù)患者病情，結(jié)合所扮演的角色，在對患者進(jìn)行治療的過程中，你協(xié)作治療的內(nèi)容是哪些？（6）在對該患者進(jìn)行情境模擬治療的過程中，你可能會遇到哪些問題？該如何解決？針對上述問題，每個小組根據(jù)教材內(nèi)容結(jié)合查閱文獻(xiàn)和其他資料，進(jìn)行小組討論，最后由組長整理匯總每位學(xué)生意見，并收集預(yù)習(xí)過程中學(xué)生反饋的問題，于上課前3 天交給教師。教師針對學(xué)生討論意見和反饋問題，進(jìn)一步完善課件。

1.2.2 課中教學(xué)

在PBL 教學(xué)法應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育的課堂中，采取小班教學(xué)，每班15～20 名學(xué)生，要求學(xué)生進(jìn)行分組，每組5 名，并自行選定情境模擬案例角色：1 名實(shí)習(xí)醫(yī)師，1 名住院醫(yī)師，1 名主任醫(yī)師，1 名主治醫(yī)師，1 名護(hù)士。在授課過程中，每個小組派出代表進(jìn)行匯報，在該堂課所有小組匯報結(jié)束后，進(jìn)行小組互評，分享心得體會。教師提前對學(xué)生上交的幻燈片（power point，PPT）和文獻(xiàn)查閱情況進(jìn)行批閱，并結(jié)合學(xué)生現(xiàn)場表現(xiàn)情況，對語言表達(dá)能力、匯報內(nèi)容等進(jìn)行總結(jié)分析和點(diǎn)評，以此了解學(xué)生自學(xué)過程是否有效。

教師點(diǎn)評結(jié)束后，利用模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備、模擬患者、醫(yī)學(xué)模型等搭建逼真的臨床場景，從接診患者開始模擬整個診療過程，并對該病例可能需要的臨床治療，進(jìn)行臨床技能操作教學(xué)。同時，在教學(xué)過程中融入該病例在情境模擬運(yùn)行中需要用到的臨床思維，進(jìn)行提問互動，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)交互教學(xué)。

按照5%(體積分?jǐn)?shù))的比例將降解菌母液移至含有1%(體積分?jǐn)?shù))柴油和5%(體積分?jǐn)?shù))生物表面活性劑的MMC液體培養(yǎng)基中，在10 ℃條件下低溫振蕩培養(yǎng)20 d。以不加生物表面活性劑的培養(yǎng)液作為對照。

技能操作教學(xué)后，預(yù)留一定時間讓學(xué)生進(jìn)行臨床技能操作的練習(xí)。練習(xí)結(jié)束后，隨機(jī)抽取一組進(jìn)行該病例的情境模擬運(yùn)行，教師作為引導(dǎo)者，可在學(xué)生模擬診療的過程出示提示卡，推動劇情的發(fā)展，促進(jìn)學(xué)習(xí)者的沉浸感、交互性和構(gòu)想性。

1.2.3 評價與考核

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的考核模式更注重技能考核，對學(xué)生解決能力、思維能力等方面的能力關(guān)注不足，缺乏與PBL 教學(xué)法匹配的考核體系，難以單獨(dú)體現(xiàn)PBL 教學(xué)法的成效[9-12]。因此，PBL 教學(xué)法在模擬醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用中，需注意完善考核評價體系，從而有效促進(jìn)教學(xué)觀念、學(xué)習(xí)觀念的轉(zhuǎn)變。如對PBL 教學(xué)效果的評價，可以采取期末理論考試、小組作業(yè)評價和隨堂考試等形式對學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論知識掌握效果進(jìn)行檢驗(yàn)；對于模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的評價可以通過臨床操作成績結(jié)合臨床實(shí)踐評價等進(jìn)行檢驗(yàn)?zāi)M醫(yī)學(xué)教學(xué)的效果。而在對PBL 教學(xué)法在模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行總體評價時，則可以采用問卷的形式進(jìn)行調(diào)查，其調(diào)查內(nèi)容可包括：是否能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)意識、提高醫(yī)患溝通能力、培養(yǎng)臨床思維、提高相關(guān)理論知識的掌握、提高臨床操作技能和教學(xué)滿意度等。每一次評價或考核完畢，教師可根據(jù)答題或問卷系統(tǒng)反饋的數(shù)據(jù)，迅速了解學(xué)生知識掌握的情況，及時做出教學(xué)總結(jié)，并對學(xué)生做出針對性指導(dǎo)。

1.2.4 課后鞏固

課后鞏固可以深化學(xué)生對上課知識的掌握和對下一次課的教學(xué)起到積極的促進(jìn)作用[13]。在PBL 教學(xué)法在模擬醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用過程中，可以通過以下幾個方面進(jìn)行課后鞏固：（1）課后發(fā)放課程相關(guān)知識要點(diǎn)、視頻、PPT 等資料，讓學(xué)生對知識點(diǎn)進(jìn)行概括形成思維導(dǎo)圖，理清知識之間的邏輯關(guān)系，引導(dǎo)學(xué)生對相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧。（2）通過發(fā)布課后思考題、練習(xí)題促使學(xué)生進(jìn)行動腦、動筆的鞏固，通過動筆可以把所學(xué)的知識條理化、精確化，以達(dá)到強(qiáng)化的目的。（3）利用線上軟件對學(xué)生進(jìn)行答疑，幫助學(xué)生進(jìn)行課后復(fù)習(xí)指導(dǎo)。

2 PBL 教學(xué)法應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育的效果評價

2.1 有利于學(xué)生深化對理論知識的掌握，提高臨床應(yīng)變能力

研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用PBL 教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生帶著問題進(jìn)行思考總結(jié)匯報的這一過程中可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，加強(qiáng)自學(xué)能力的提高，形成知識框架，建立科學(xué)的思考方法[14-15]。而在PBL 教學(xué)法應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育的過程中，學(xué)生在課前準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)、討論中能夠提前對重難點(diǎn)知識進(jìn)行掌握，使得知識能夠更好地內(nèi)化，有助于更好的理解和運(yùn)用，最后能充分地將自己所學(xué)的知識應(yīng)用到情境模擬中，更加關(guān)注案例細(xì)節(jié)，進(jìn)行綜合分析，將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐操作有機(jī)結(jié)合，深化對理論知識的掌握，顯著提高學(xué)生綜合素質(zhì)和臨床應(yīng)變能力[16-17]。

2.2 有助于提高學(xué)生語言表達(dá)能力，提高學(xué)生團(tuán)隊合作精神

PBL 教學(xué)法應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育是對傳統(tǒng)教學(xué)形式的揚(yáng)棄。實(shí)施基于PBL 教學(xué)法的模擬醫(yī)學(xué)教育讓學(xué)生通過在小組討論和小組匯報的過程中，有了更多的語言表達(dá)以及相互溝通的機(jī)會，有助于提高學(xué)生的語言表達(dá)能力[18]。而在模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的情境模擬運(yùn)行中，學(xué)生們形成團(tuán)隊分工，進(jìn)行角色扮演，齊心協(xié)力救助患者，則提高了學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作精神[19-20]。

2.3 有助于提高學(xué)生對上課的滿意度

研究顯示，在教學(xué)過程中，通過模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備與模擬患者所組成的模擬場景，使得學(xué)生們能夠在輕松的氛圍下自主學(xué)習(xí)，并在不知不覺中敢于思考，愿意思考。同時能夠在溝通中不斷提升自身的創(chuàng)造力、溝通能力及協(xié)作能力，使得學(xué)生的知識掌握能力以及臨床參與感和成就感均能得到有效提高，學(xué)生對PBL 教學(xué)與模擬醫(yī)學(xué)結(jié)合的認(rèn)同度和對教學(xué)的滿意度也顯著提高[21-22]。

3 PBL 教學(xué)法應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育中的不足

3.1 學(xué)生主動性難以控制

由于傳統(tǒng)教學(xué)模式的長期應(yīng)用，一些學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)方法，缺少主動性和積極性，更不愿提前預(yù)習(xí)，也不會積極解決問題；另外一些學(xué)生由于膽怯、懶散等原因，不愿意參與到討論中，導(dǎo)致在使用PBL 教學(xué)法時，部分學(xué)生難以適應(yīng)[23]。同時，一些學(xué)生在課前準(zhǔn)備時，查閱資料僅限于課本教材，而網(wǎng)絡(luò)查詢方式僅限于百度，導(dǎo)致準(zhǔn)備內(nèi)容嚴(yán)重不足，缺乏發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，以及討論解決問題的能力。

3.2 對教師能力要求高

PBL 教學(xué)法與模擬醫(yī)學(xué)教育如何有效配合及銜接，則是本教學(xué)法實(shí)施成敗的關(guān)鍵因素。因此，PBL 教學(xué)法應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育中，教師不但要熟練掌握模擬醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容、教學(xué)大綱和學(xué)生的能力情況，醫(yī)學(xué)設(shè)備模型的使用，并要具備提出問題，解決問題的能力、靈活運(yùn)用知識的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力，才能熟練運(yùn)行整個模擬病例。而且PBL 教學(xué)理念在很多醫(yī)學(xué)院校的授課教師中尚未完全統(tǒng)一，教育工作者對臨床醫(yī)學(xué)教育的重視程度不夠和不能與新時代信息網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行有效銜接，使用的臨床病例選擇和撰寫也未規(guī)范化，影響了PBL 教學(xué)效果。

3.3 對場地、設(shè)備、人員等要求較高

PBL 教學(xué)法的特點(diǎn)往往導(dǎo)致學(xué)生討論時間不夠，在結(jié)合了模擬醫(yī)學(xué)教育之后討論和情景模擬的時間波動性較大，難以精確控制[24-25]。而模擬醫(yī)學(xué)教育的開展需要投入大量金錢購買設(shè)備，因此對于大部分院校也較難開展實(shí)施。且由于實(shí)習(xí)人數(shù)多，在場地方面受到很大的限制，這也進(jìn)一步地制約了學(xué)生對臨床實(shí)踐能力的提升。

4 PBL 教學(xué)應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育中的改進(jìn)路徑

4.1 改進(jìn)教學(xué)設(shè)計，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

在PBL 和醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法結(jié)合的過程中，課前準(zhǔn)備的案例討論過程是學(xué)生掌握所學(xué)內(nèi)容的重要步驟，關(guān)系到學(xué)生能否高質(zhì)量完成知識點(diǎn)的掌握。因此在教學(xué)設(shè)計過程中，教師要重視并強(qiáng)化課前預(yù)習(xí)，比如鼓勵學(xué)生通過線上會議等形式及時與組員進(jìn)行互動討論，并且鼓勵學(xué)生通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)等多渠道獲取相關(guān)知識，提高預(yù)習(xí)的質(zhì)量。教師還可以在評價體系中建立預(yù)習(xí)或個人任務(wù)完成度相關(guān)的評價指標(biāo)，以此督促學(xué)生課前準(zhǔn)備，保證預(yù)習(xí)質(zhì)量。例如，要求每個成員匯報自己的前期準(zhǔn)備內(nèi)容，以及自己相應(yīng)的分工任務(wù)完成度，教師根據(jù)匯報結(jié)果進(jìn)行評分，從而激勵學(xué)生分工協(xié)作，互幫互助，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

在學(xué)生碰到認(rèn)知或理解上的困難時，往往更加不愿主動參與課堂討論。因此任課教師可以適當(dāng)提問未發(fā)言的學(xué)生，從提問中了解學(xué)生的知識掌握水平，并及時予以認(rèn)真細(xì)致的指導(dǎo)，必要時教師以研討者而非教師的身份與學(xué)生共同探討，從而減少學(xué)生由于膽怯而不愿意參與課堂討論的現(xiàn)象，從而逐步提高各個學(xué)生對PBL 教學(xué)法應(yīng)用于模擬醫(yī)學(xué)教育中的適應(yīng)能力。

在課堂過程中，融入人文精神不僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，改善學(xué)生課堂懶散情況，調(diào)動學(xué)生課堂注意力，還可以把學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和道德觀念緊密結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)[26-27]。所以在課中，要強(qiáng)調(diào)讓學(xué)生把醫(yī)學(xué)模型、創(chuàng)設(shè)的模擬情景當(dāng)作真正的患者、實(shí)際的場景，并在案例運(yùn)行過程中引導(dǎo)學(xué)生尊重患者、同情患者、關(guān)愛患者，將人文精神貫穿于模擬演練的全過程之中，以形成更加逼真的臨床情境體驗(yàn)，同時有助于學(xué)生形成良好的職業(yè)素質(zhì)，幫助學(xué)生樹立正確的人生觀和價值觀。

4.2 強(qiáng)化師資團(tuán)隊的建設(shè)，提高教師教學(xué)能力

PBL 教學(xué)法在模擬醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施過程中，應(yīng)當(dāng)首先從師資培訓(xùn)入手，以此開拓創(chuàng)新師資力量。因此，授課教師首先要從PBL 教學(xué)理念以及模擬醫(yī)學(xué)教育理念兩大方面進(jìn)行培訓(xùn)，然后從課程準(zhǔn)備、案例分析、設(shè)備模型使用、分組討論、學(xué)生發(fā)言、課堂點(diǎn)評、問題反饋等各個教學(xué)步驟進(jìn)行培訓(xùn)，力求教師們在每個教學(xué)環(huán)節(jié)都能做到縝密操作，精益求精。最后要求授課教師在教學(xué)內(nèi)容的深度、廣度上進(jìn)行充分準(zhǔn)備，并且通過試講、評審等方式嚴(yán)格篩選出綜合教學(xué)能力較高的教師，才能承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。并且在每一次教學(xué)結(jié)束后教師應(yīng)及時根據(jù)教學(xué)反饋進(jìn)行總結(jié)調(diào)整，強(qiáng)化課堂教學(xué)程序，不斷改進(jìn)教學(xué)效果。

對于臨床病例的選擇，則可以成立相關(guān)專業(yè)教師小組，由教師小組進(jìn)行集體討論，擬定初稿，提高教師對案例運(yùn)行的重視度，嚴(yán)格審核，保質(zhì)保量。同時，針對不同層次和專業(yè)的學(xué)生，應(yīng)按照大綱要求，設(shè)計不同難易程度的多個案例，逐步建立各個?？频腜BL 教學(xué)法與模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合的案例庫。

4.3 完善課前準(zhǔn)備，合理利用資源

在課前準(zhǔn)備時，教師應(yīng)對學(xué)習(xí)主要內(nèi)容進(jìn)行必要的說明，并提出明確的要求，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)目的，使學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，讓學(xué)生根據(jù)目標(biāo)而討論，避免將注意力分散到無關(guān)緊要的細(xì)枝末節(jié)上。同時，任課教師應(yīng)注意把控學(xué)生課堂討論范圍，避免偏離教學(xué)目標(biāo)，并及時對學(xué)生的發(fā)言時間進(jìn)行控制，從而避免課堂時間的浪費(fèi)。對于場地、人員不足的院校，可在課前詳細(xì)以線上形式詳細(xì)講解課堂流程，以便學(xué)生盡快融入實(shí)際教學(xué)，然后在實(shí)際課堂中采取抽考的形式進(jìn)行情境模擬演練，并告知學(xué)生要珍惜演練機(jī)會，引導(dǎo)學(xué)生集中精力運(yùn)行每一個案例，并在學(xué)生運(yùn)行模擬醫(yī)學(xué)案例過程中遇到無法解決的問題時，進(jìn)行適當(dāng)提示，以推進(jìn)整個案例的順利進(jìn)行。

綜上，PBL 教學(xué)法在模擬醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用具有提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、解決問題的能力，同時也可以促進(jìn)教師在實(shí)踐中不斷地優(yōu)化其授課水平，提高師生之間教與學(xué)的課堂互動等多方面的特點(diǎn)。并且在課堂中，既能做到將理論知識的吸納與臨床技能操作的實(shí)踐相結(jié)合，又能使得學(xué)生在掌握理論知識的基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步地鍛煉臨床判斷思維與創(chuàng)新思維，從而更好地促進(jìn)理論知識向?qū)嵺`能力的過渡，促進(jìn)了學(xué)生知識層面與操作層面的深度融合，對于培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力具有重要意義。但是現(xiàn)階段PBL 教學(xué)法與模擬醫(yī)學(xué)教育的融合還存在一些問題，今后在應(yīng)用該模式教學(xué)的過程中，應(yīng)逐步改變學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)方式的依賴性，使學(xué)生適應(yīng)新的教學(xué)方式。此外需要不斷提升教師專業(yè)素質(zhì)，使教學(xué)內(nèi)容整合化、趣味化，做到對課程和學(xué)生的整體把控，更好地培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)當(dāng)今社會對醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型人才的需要。