宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)宮內(nèi)置入球囊對(duì)再粘連的預(yù)防效果觀察

張佳瑩 李穎 弓紅霞

【摘要】? 目的? ? 探討宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊對(duì)再粘連的預(yù)防效果。方法? ? 選取2020年6月—2021年7月東莞市松山湖東華醫(yī)院收治的84例宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）患者，根據(jù)患者選擇分為2組，各42例。所有患者均施以TCRA治療，對(duì)照組于術(shù)畢在患者宮內(nèi)留置透明體質(zhì)酸鈉，觀察組于術(shù)畢在患者宮內(nèi)置入球囊，連續(xù)觀察至術(shù)后3個(gè)月。對(duì)比2組臨床療效、月經(jīng)改善情況、再粘連發(fā)生情況、宮腔粘連改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 治療后，觀察組治療總有效率、月經(jīng)改善率均高于對(duì)照組，再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，2組粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度（增殖晚期）、月經(jīng)形態(tài)評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度（增殖晚期）、月經(jīng)形態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 相較于TCRA聯(lián)合宮內(nèi)留置透明體質(zhì)酸鈉，TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊更能夠改善宮腔粘連患者的月經(jīng)情況，有效預(yù)防再粘連，可顯著減輕宮腔粘連程度，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)； 宮內(nèi)置入球囊； 再粘連

中圖分類(lèi)號(hào)：R713.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）26-0059-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.019

宮腔粘連（IUA）為臨床常見(jiàn)的婦科病癥之一，主要是子宮基底膜遭受損害、感染所致，會(huì)引起月經(jīng)異常、下腹疼痛等癥狀，給患者的日常生活與身心健康造成眾多影響[1-2]。近年來(lái)由于人工流產(chǎn)率的不斷增加，促使IUA的患病率亦隨之升高，IUA已逐漸成為導(dǎo)致女性閉經(jīng)、不孕的常見(jiàn)原因之一[3-4]。針對(duì)IUA臨床多采用手術(shù)進(jìn)行治療，以宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）較為多見(jiàn)，可有效解除宮腔粘連情況，改善患者生活質(zhì)量[5-6]。但仍有多數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，探尋可預(yù)防宮腔再粘連出現(xiàn)的方法至關(guān)重要。現(xiàn)階段，臨床預(yù)防宮腔再粘連的措施較多，尚未形成統(tǒng)一的應(yīng)用規(guī)范?；诖耍狙芯窟x取2020年6月—2021年7月東莞市松山湖東華醫(yī)院收治的84例IUA患者為研究對(duì)象，以TCRA聯(lián)合宮內(nèi)留置透明體質(zhì)酸鈉為對(duì)照，分析TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊在IUA患者中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ?一般資料? ? 選取2020年6月—2021年7月東莞市松山湖東華醫(yī)院收治的84例IUA患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者全部經(jīng)相關(guān)檢查確診為IUA；（2）年齡19～45歲；（3）所有患者均具有手術(shù)相關(guān)指征，無(wú)手術(shù)有關(guān)禁忌證，均在該院行手術(shù)治療；（4）所有患者均知悉本研究，且自愿加入此次研究；（5）所有患者具有較為優(yōu)良的依從性；（6）病歷資料未缺失。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病者；（2）伴有心肝腎等臟器功能?chē)?yán)重不全者；（3）存在酒精、藥物依賴史者；（4）意識(shí)障礙，無(wú)法進(jìn)行正常溝通者；（5）合并嚴(yán)重的子宮發(fā)育畸形者；（6）單純的宮頸管粘連者；（7）存在惡性腫瘤者；（8）合并免疫系統(tǒng)病癥者；（9）存有凝血功能異常者；（10）存在全身性感染者；（11）合并嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者。

根據(jù)患者選擇將84例IUA患者分為2組，各42例。對(duì)照組年齡19～42歲，平均年齡（30.59±2.67）歲；病程2～16個(gè)月，平均（10.67±1.53）個(gè)月；孕次1～3次，平均（2.16±0.35）次；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（25.63±0.78）kg/m2。觀察組年齡20～45歲，平均年齡（30.67±2.75）歲；病程2～17個(gè)月，平均（10.75±1.61）個(gè)月；孕次1～4次，平均（2.19±0.37）次；BMI 18～28 kg/m2，平均（25.72±0.83）kg/m2。2組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 方法? ? 所有患者入組后，均在月經(jīng)后3～7 d施以TCRA治療，術(shù)前進(jìn)行肝腎功能等常規(guī)檢查。手術(shù)具體操作：選取腰硬聯(lián)合麻醉，膀胱截石位，留置導(dǎo)尿并夾閉導(dǎo)管，膀胱需保持適度充盈，以超聲檢查子宮位置、大小，在B超監(jiān)視下，探針需緩慢地順延子宮方向進(jìn)入患者宮腔，明晰子宮方向與深度，之后以宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮口到7.0～9.5號(hào)，在B超幫助下把鏡體緩慢置入宮頸管并逐漸推進(jìn)到宮底；之后以針狀電極+環(huán)狀電極切割分離粘連帶，探尋殘余內(nèi)膜島，修復(fù)宮腔，將兩側(cè)的輸卵管開(kāi)口最大可能的顯現(xiàn)，術(shù)畢；觀察組在手術(shù)后于患者宮腔內(nèi)置入球囊，球囊中注入4～5 mL 0.9 %氯化鈉注射液，留置7 d，抽取0.9 %氯化鈉注射液，僅留置球囊，3個(gè)月后復(fù)診時(shí)取出；對(duì)照組則僅在術(shù)后患者的宮腔內(nèi)留置透明質(zhì)酸鈉。

術(shù)后處理：2組術(shù)后均予以常規(guī)抗感染處理，在術(shù)后第2 天給予戊酸雌二醇（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021397）口服，2 mg/次，2次/d，連續(xù)服用21 d；術(shù)后第12天給予黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902）口服，200 mg/次，1次/d，連續(xù)服用10 d，停藥后在撤退性出血的第5 天重復(fù)上述用藥方案，連續(xù)用藥3個(gè)療程。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組的臨床療效、月經(jīng)改善情況、再粘連發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、宮腔粘連改善情況。（1）臨床療效。于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估。顯效為經(jīng)宮腔鏡檢查，患者宮腔形態(tài)正常，兩邊宮角與輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)；有效為宮腔形態(tài)有所恢復(fù)，粘連程度減輕；無(wú)效為宮腔形態(tài)未恢復(fù)，粘連程度無(wú)明顯轉(zhuǎn)變。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）月經(jīng)改善情況。于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估2組的月經(jīng)改善情況。顯效為閉經(jīng)患者月經(jīng)恢復(fù)，且月經(jīng)量恢復(fù)至原本的80%以上；有效為閉經(jīng)患者月經(jīng)恢復(fù)，月經(jīng)量恢復(fù)至原本的20%～80%；無(wú)效為月經(jīng)未恢復(fù)或月經(jīng)量增長(zhǎng)少于20%。月經(jīng)改善率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）再粘連發(fā)生情況。于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔，記錄再粘連發(fā)生情況，再粘連分為輕度、中度與重度，其中輕度為宮腔粘連累及宮腔1/4以下，中度為宮腔粘連累及宮腔1/4～3/4，重度為宮腔粘連累及宮腔3/4以上。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪3個(gè)月，記錄2組臟器損傷、感染、低鈉血癥發(fā)生情況。（5）宮腔粘連改善情況。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者的宮腔粘連情況進(jìn)行評(píng)估，包括粘連范圍（<1/3為1分，1/3～2/3為2分，>2/3為4分）、粘連性質(zhì)（膜性為1分，纖維性為2分，肌性為4分）、子宮內(nèi)膜厚度（增殖晚期）（>7 mm為1分，4～6 mm為2分，≤3 mm為4分）、月經(jīng)形態(tài)（經(jīng)量≤1/2平時(shí)量為1分，點(diǎn)滴狀為2分，閉經(jīng)為4分），分?jǐn)?shù)越高，則患者宮腔粘連情況越嚴(yán)重。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 臨床療效? ? 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 月經(jīng)改善情況? ? 觀察組月經(jīng)改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 再粘連發(fā)生情況? ? 觀察組再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 并發(fā)癥發(fā)生情況? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 宮腔粘連改善情況? ? 術(shù)前，2組粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度（增殖晚期）、月經(jīng)形態(tài)評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度（增殖晚期）、月經(jīng)形態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? ? 討論

IUA發(fā)生率較高，但臨床尚未完全明晰其具體發(fā)病機(jī)制，通常認(rèn)為與人工流產(chǎn)、清宮等造成的子宮內(nèi)膜受損與感染相關(guān)，手術(shù)過(guò)后人體處于低雌激素水平，但子宮內(nèi)膜修復(fù)與再生在極大程度上依靠于雌激素，故極易引起IUA[7-8]。IUA不僅會(huì)引起周期性下腹痛、繼發(fā)性月經(jīng)異常等癥狀，還會(huì)影響妊娠，繼而嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，且隨著病情的不斷進(jìn)展，甚至?xí)l(fā)子宮萎縮等嚴(yán)重狀況[9]。此外，一旦患者宮腔發(fā)生完全粘連，即會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀，此時(shí)患者不孕癥狀愈發(fā)顯著，且流產(chǎn)率明顯提高，故需予以此類(lèi)患者及時(shí)有效的治療。

隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，TCRA已逐漸成為治療IUA的常用措施之一，通過(guò)TCRA進(jìn)行治療可有效修復(fù)患者損傷的子宮內(nèi)膜，預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)，并加快患者月經(jīng)改善，以此最大程度地促進(jìn)患者生育功能恢復(fù)。然而手術(shù)創(chuàng)傷同樣會(huì)給患者的子宮內(nèi)膜造成損害，術(shù)后仍存在較高的宮腔再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。特別是對(duì)于重度IUA患者而言，其宮腔粘連面積較大，粘連帶較為緊密，術(shù)后子宮內(nèi)膜在修復(fù)期間極易形成粘連，而再次粘連的發(fā)生將會(huì)更為嚴(yán)重地影響患者的身心健康。采取合理有效的預(yù)防手段，對(duì)于保障患者身心安全意義重大。既往臨床為防止宮腔再次粘連，主要是在TCRA手術(shù)后留置透明體質(zhì)酸鈉，同時(shí)給予雌孕激素周期治療，以此加快子宮內(nèi)膜修復(fù)，但取得的療效不甚理想。因此，尋找預(yù)防再粘連的更為安全有效的治療措施成為臨床研究重點(diǎn)之一。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、月經(jīng)改善率均高于對(duì)照組，再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，粘連范圍、粘連性質(zhì)、子宮內(nèi)膜厚度（增殖晚期）、月經(jīng)形態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊能夠有效調(diào)節(jié)宮腔粘連患者的月經(jīng)情況，減少宮腔再粘連及并發(fā)癥的發(fā)生。其原因?yàn)榍蚰业拿娣e較大，可更好阻隔子宮腔的創(chuàng)面與肌壁，在術(shù)后先放置1周可形成機(jī)械屏障，將子宮的各個(gè)側(cè)壁進(jìn)行完全分離，同時(shí)使用雌孕激素周期治療可加快子宮內(nèi)膜增生，快速覆蓋粘連處纖維瘢痕，使得裸露區(qū)上皮化，子宮內(nèi)膜可順延球囊表面進(jìn)行修復(fù)、增生，進(jìn)而充分引流宮腔內(nèi)液體，有效預(yù)防宮腔閉合后再次發(fā)生粘連，繼而改善患者宮腔粘連情況，促進(jìn)其月經(jīng)恢復(fù)正常，從而促使患者盡早回歸正常生活，提升其生活質(zhì)量[10-11]。球囊柔軟的表層還可保護(hù)受到損傷的子宮內(nèi)膜，進(jìn)一步減少再粘連的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P>0.05）。其原因?yàn)榍蚰铱蓧浩戎寡鸵鳚B出液，進(jìn)而減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。本研究還存在觀察時(shí)間短等局限，可能會(huì)給研究結(jié)果準(zhǔn)確性、可信度造成一定程度的影響。因此，后續(xù)臨床還需不斷地完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量的納入，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)行更深層次的研究，從而進(jìn)一步證實(shí)TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊在預(yù)防宮腔再粘連中的效果，旨在為臨床之后預(yù)防宮腔再粘連的發(fā)生提供更為可靠的依據(jù)。

綜上所述，TCRA聯(lián)合宮內(nèi)置入球囊可有效加快宮腔粘連患者月經(jīng)復(fù)常，減少再粘連的發(fā)生，且能夠明顯改善宮腔粘連情況，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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