微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)覆蓋治療大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔的療效觀察

趙曉春 陳瑋 郭穎

【摘要】? 目的? ? 分析微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)覆蓋治療大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔（LIMH）的療效。方法? ? 選取福州東南眼科醫(yī)院2017年6月—2018年6月收治的80例（80眼）LIMH患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為研究組和對(duì)照組，每組40例（40眼）。所有患者均接受25G切口微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，研究組在此基礎(chǔ)上增加翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)。觀察2組手術(shù)前后最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）一階函數(shù)的1～2環(huán)P1波反應(yīng)密度和并發(fā)癥，對(duì)比2組術(shù)后裂孔閉合率。結(jié)果? ? 手術(shù)6個(gè)月后，2組BCVA和、眼壓升高，且研究組BCVA和眼壓高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的裂孔閉合率均高于對(duì)照組（P<0.05）。手術(shù)6個(gè)月后，2組mfERG一階函數(shù)的1～2環(huán)P1波反應(yīng)密度均升高，且研究組高于對(duì)照組（P<0.05）。2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論? ? 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)能夠改善LIMH患者視功能，促進(jìn)黃斑裂孔閉合，安全性高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔； 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)； 翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)； BCVA； mfERG

【Abstract】 Objective? ? To analyze the effect of minimally invasive vitrectomy combined with flip cover for large aperture idiopathic macular hole （LIMH ）. Methods? ? A total of 80 patients （80 eyes） with LIMH who were admitted to Fuzhou Southeast? Ophthalmic Hospital from June 2017 to June 2018 were included in the study. According to the differences in treatment methods， they were divided into a study group and a control group， with 40 cases （40 eyes） in each group. All the patients received minimally invasive vitrectomy with a 25-gauge incision， and the research group added flip cover on top of this.The best corrected visual acuity （BCVA）， intraocular pressure （IOP）， 1-2 ring P1 wave response density of first-order function of muhifocalelectroretinogram（GmfERG） and complications were observed before and after operation in the two groups， and the closure rate of hiatus between the two groups was compared. Results? ? After 6 months of operation， the BCVA and IOP of the two groups increased， and the BCVA and IOP of the study group was higher than those of the control group （P<0.05）. The rates of hiatus closure at each time point after surgery in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Six months after surgery， the P1 wave reaction densities of the 1-2 rings of the first-order function of mfERG in the two groups were increased， and those in the research group were higher than those in the control group （P<0.05）. No serious complications occurred in the two groups. Conclusion? ? Minimally invasive vitrectomy combined with flip cover surgery can improve the visual function of patients with LIMH and promote the closure of macular hole. With high safety， it is worthy of promotion.

【Key Words】? Large idiopathic macular hole； Minimally invasive vitrectomy； Flip covering； CVA； mfERG

中圖分類號(hào)：R774.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）26-0019-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.006

特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）即黃斑中心凹全層神經(jīng)上皮層缺損，與特發(fā)性玻璃體視網(wǎng)膜牽引、創(chuàng)傷、高度近視等有關(guān)[1]。臨床上將直徑超過400 μm的IMH定義為大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔（large idiopathic macular hole，LIMH）。LIMH病程進(jìn)展緩慢，制定療效確切的治療方案是改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。

臨床實(shí)踐顯示，部分不存在玻璃體黃斑牽引（vitreous macular traction，VMT）的IMH患者有自愈的可能性，但對(duì)于病情惡化或長期未愈者則有必要開展手術(shù)治療[3]。在微創(chuàng)技術(shù)理論的支持下，微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)已成為臨床治療IMH的主流方法。隨著對(duì)該疾病研究的不斷深入，有學(xué)者指出將翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)用于LIMH中可獲得更好的解剖復(fù)位和視覺效果。本研究對(duì)微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)治療LIMH中的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取福州東南眼科醫(yī)院2017年6月—2018年6月收治的80例（80眼）LIMH患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的差異分為研究組和對(duì)照組，每組40例（40眼）。其中研究組男性16例，女性24例，年齡47～79歲，平均年齡（65.41±7.49）歲；左眼15例，右眼25例；平均裂孔直徑（605.98±72.34）μm。對(duì)照組男性18例，女性22例；年齡49～78歲，平均年齡（65.62±7.51）歲；左眼11例，右眼29例；平均裂孔直徑（609.14±70.68）μm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者知情且簽署同意書，本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足IMH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描檢查（optical coherence tomography，OCT）顯示裂孔最窄處的水平距離>400 μm[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有眼部手術(shù)史；由高度近視、創(chuàng)傷造成的IMH；合并視神經(jīng)病變、青光眼等；合并角膜疾?。缓喜⒉Ａw積血；合并重要器官功能不全。

1.2? ? 方法? ? 所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)師進(jìn)行25 G切口微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療。將20 g/L利多卡因、7.5 g/L布比卡因按照1∶1比例混合后對(duì)術(shù)眼進(jìn)行麻醉，以復(fù)方托呲卡胺滴眼液擴(kuò)大瞳孔。手術(shù)器械為25G無縫和玻璃體切割系統(tǒng)及配套玻璃體切割套管、切割頭，并將頻率和吸力分別設(shè)置為5 000次/min、550 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。將球結(jié)膜與鞏膜錯(cuò)位，分別于鼻上、顳上入顳下象限距角膜緣3.5～4.0 mm經(jīng)結(jié)膜刺穿鞏膜處插入定位套管，退出刺刀，顳下方套管內(nèi)引入灌注管維持眼內(nèi)壓，另外的套管插入光導(dǎo)纖維及玻切頭。切除中軸部玻璃體，并仔細(xì)清除黃斑前膜。采用0.5 g/L吲哚菁綠染色20 s，將多余染料吸除干凈后觀察淡綠色的內(nèi)界膜，對(duì)距離中心凹約1 PD距離，環(huán)形撕除內(nèi)界膜，后向外延伸剝離范圍至少2 PD距離。觀察周圍視網(wǎng)膜有無裂孔，吸干視網(wǎng)膜表面液體后關(guān)閉鞏膜切口。用1 mL 14%全氟丙烷進(jìn)行氣體填充并關(guān)閉灌注管口，用棉簽按壓切口，囑患者術(shù)后保持一周的俯臥位。研究組撕除內(nèi)界膜后行翻轉(zhuǎn)覆蓋治療，撕掉一側(cè)的內(nèi)界膜后，松解余下的內(nèi)界膜，反向覆蓋在黃斑裂孔上。觀察視網(wǎng)膜有無裂孔，余下操作同對(duì)照組。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）和眼壓。分別于手術(shù)前和手術(shù)6個(gè)月后檢測(cè)所有患者BCVA和眼壓。BCVA檢測(cè)工具為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，操作方法為在距離標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表2 m范圍測(cè)得視力，并采用標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光步驟獲得BCVA字母數(shù)，記錄數(shù)據(jù)[5]。使用手持壓平式眼壓計(jì)檢測(cè)眼壓，每只患眼測(cè)壓2次峰值，取平均數(shù)即為所求的眼壓值，正常眼壓的范圍為10～21 mmHg[6]。（2）裂孔閉合情況。手術(shù)1個(gè)月后、手術(shù)3個(gè)月后和手術(shù)6個(gè)月OCT檢查觀察各組患者裂孔閉合情況，計(jì)算裂孔閉合率。（3）多焦視網(wǎng)膜電圖（muhi focalelect roretino gram，mfERG）一階函數(shù)的1～2環(huán)P1波反應(yīng)密度。手術(shù)前和手術(shù)6個(gè)月后在ERIS42檢測(cè)儀下進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)前以復(fù)方托品酰胺散瞳，在角膜放置Jet接觸鏡電極，在前額放置負(fù)電極，在外眥皮膚處放置參考電極。嚴(yán)密遮蓋健側(cè)眼，囑患者固視中心室標(biāo)。在刺激器下獲得mfERG一階函數(shù)的1～2環(huán)第一正向波反應(yīng)密度，1環(huán)和2環(huán)分別距黃斑中心凹0°、5.44°，同時(shí)剔除因眼球運(yùn)動(dòng)、接觸鏡進(jìn)氣泡、眨眼或眼肌抽搐等引起的偽跡。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組手術(shù)前后BCVA、眼壓比較? ? 手術(shù)前2組BCVA和眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)6個(gè)月后，2組BCVA和眼壓升高，且研究組BCVA和眼壓高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組裂孔閉合率比較? ? 研究組手術(shù)1個(gè)月后、3個(gè)月后和6個(gè)月后的裂孔閉合率均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3? ? 2組手術(shù)前后mfERG一階函數(shù)的1～2環(huán)P1波反應(yīng)密度情況比較? ? 手術(shù)前2組mfERG一階函數(shù)的1～2環(huán)P1波反應(yīng)密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)6個(gè)月后，2組mfERG一階函數(shù)的1～2環(huán)P1波反應(yīng)密度均升高，且研究組高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生情況? ? 2組術(shù)后均未出現(xiàn)高眼壓、醫(yī)源性裂孔、視網(wǎng)膜脫離、感染、玻璃體出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3? ? 討論

IMH的臨床表現(xiàn)多為中心視力下降、視物變形，是導(dǎo)致老年人視功能減退的主要原因之一，目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制包括玻璃體牽引和黃斑囊腫、變形2種[7]。玻璃體切割術(shù)是1971年由Machemer等提出的技術(shù)，隨著玻璃體切割系統(tǒng)的創(chuàng)新、視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除方式的變化，該術(shù)已成為使IMH患者黃斑裂孔閉合、視功能恢復(fù)的首選方法[8]。但對(duì)于LIMH患者而言，單純玻璃體切割術(shù)的療效有限。

劉靜等[9]在2019年的研究中指出，經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)治療LIMH效果佳，且術(shù)后最小視角對(duì)數(shù)視力表BCVA優(yōu)于聯(lián)合游離內(nèi)界膜移植術(shù)。翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)是將孔緣內(nèi)界膜修剪后，使之呈翻轉(zhuǎn)瓣形態(tài)，進(jìn)而達(dá)到封閉裂孔的目的[10]。翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)后能夠間隔外層視網(wǎng)膜和玻璃體腔內(nèi)填充物，減少視網(wǎng)膜組織水合作用，提高視功能。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)6個(gè)月后研究組BCVA和眼壓均高于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)能夠改善LIMH患者視力。既往研究指出，內(nèi)界膜剝離可接觸玻璃體切除術(shù)后殘留玻璃體對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜的牽拉，進(jìn)而促進(jìn)LIMH的解剖閉合[11]。另外，翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)還可以提高誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖，介導(dǎo)吞噬細(xì)胞等分泌細(xì)胞生長因子，促使視網(wǎng)膜外層微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，提高視功能和黃斑裂孔閉合率。本研究顯示研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的裂孔閉合率均高于對(duì)照組（P<0.05）。mfERG是目前檢測(cè)和分析視網(wǎng)膜（尤其是黃斑區(qū)）功能的重要手段，既往文獻(xiàn)指出，mfERG與視功能存在一致性，mfERG一階函數(shù)的1～2環(huán)P1波反應(yīng)密度均與視力呈正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)6個(gè)月后研究組mfERG一階函數(shù)的1～2環(huán)P1波反應(yīng)密度高于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)是治療LIMH的有效方案。

值得注意的是，本研究總結(jié)了一些微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)的注意事項(xiàng)。（1）眼壓異常在玻璃體切割術(shù)后較為多見，為避免眼壓異常給手術(shù)療效帶來的不利影響，術(shù)中應(yīng)及時(shí)縫合存在滲漏的切口。（2）為避免術(shù)后視網(wǎng)膜功能異常，術(shù)中剝離內(nèi)界膜時(shí)需嚴(yán)格控制染色過程，縮短視網(wǎng)膜光照時(shí)長。本研究結(jié)果顯示，2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步肯定了本研究治療方案的安全性。

綜上所述，微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)能夠改善LIMH患者視功能，促進(jìn)黃斑裂孔閉合，安全性高，值得推廣。

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