腰椎康復(fù)操配合腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位對老年退行性腰椎滑脫患者腰椎功能及生活質(zhì)量的影響

陳佳佳

福建省寧德市中醫(yī)院骨傷一科 352100

退行性腰椎滑脫癥(DLS)又稱為假性腰椎滑脫癥,因腰椎發(fā)生退行性改變、周圍韌帶松弛致使腰椎長期處于不穩(wěn)定狀態(tài),引起椎間小關(guān)節(jié)退行性改變,最終導(dǎo)致上下位椎體出現(xiàn)相對滑移,嚴(yán)重時壓迫椎間神經(jīng)根并形成腰痛、下肢麻木等癥狀,常見于中老年[1]。因我國老齡化社會持續(xù)進展,老年DLS患病率逐漸升高,由疾病所引起的軀體疼痛及功能障礙對患者日常生活、工作等造成嚴(yán)重干擾,極大地降低了患者生活質(zhì)量。該疾病臨床治療方案較多,如手術(shù)治療、保守治療,常規(guī)情況下大部分DLS患者采用保守治療即可,僅10%患者需要手術(shù)干預(yù)[2],老年患者因年齡、合并疾病、對麻醉藥物的耐受程度等情況手術(shù)比例更低。臨床非手術(shù)治療主要有藥物干預(yù)、手法干預(yù)、腰椎牽引、腰背肌訓(xùn)練、針灸等,腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位以操作簡單、安全性高、療效確切等優(yōu)勢在臨床中廣泛應(yīng)用[3],腰椎康復(fù)操是臨床常用的康復(fù)技術(shù),但關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用治療老年DLS的研究相對較少,基于此本文展開探討,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2022年5月來我院就診的老年DLS患者64例為觀察對象,以單雙號分為觀察組和對照組,每組32例。觀察組中男10例,女22例;年齡60～75歲,平均年齡(67.66±4.54)歲;滑脫節(jié)段:L11例、L21例、L39例、L414例、L57例;滑脫方向:向前21例、向后11例;以Meyerding分度法進行滑脫程度分級:Ⅰ度23例、Ⅱ度9例。對照組中男7例,女25例,年齡60～78歲,平均年齡(68.06±4.25)歲;滑脫節(jié)段:L10例、L21例、L38例、L415例、L58例;滑脫方向:向前20例、向后12例;滑脫程度分級:Ⅰ度22例、Ⅱ度10例。兩組基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性(P>0.05),可用于研究。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合疾病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均符合手法治療適應(yīng)證;(3)3個月內(nèi)未進行手法、針刀等干預(yù);(4)患者神志清楚,配合度良好;(5)患者及家屬明了該研究注意事項,并自愿參與研究過程。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并峽部斷裂;(2)先天性脊柱病變、脊柱感染、骨折、結(jié)核等原因?qū)е碌难祷?(3)合并心、肝、腎、血液、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)嚴(yán)重病變;(4)合并骨質(zhì)疏松、腫瘤。

1.3 方法 入選的患者入院后均行常規(guī)處理,對照組接受三屈位腰椎牽引及腰圍制動。腰椎牽引:患者仰臥位,指導(dǎo)患者屈膝、屈腰、屈髖,胸肋部系上牽引帶上一端,另一端于床頭固定,下一端系在髂前上棘,此縛帶另一端繞過滑輪懸置于床尾,尾端綁縛牽引錘。注意牽引帶松緊適宜、牽引重量按患者體重計算,每次牽引40min,2次/d,牽引治療時間28d?；颊呦麓不顒悠陂g按要求佩戴腰圍,直至治療結(jié)束。觀察組應(yīng)用坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位及康復(fù)操訓(xùn)練。旋轉(zhuǎn)復(fù)位:先明確患者滑脫腰椎位置及棘突偏斜方向,然后以推、拿、揉、按等手法松解腰背部肌肉,安排患者坐于治療椅上,放松腰部,操作者固定患者雙下肢,避免患者移動;一手放于病變腰椎棘突處,另一手自患者腋下穿過按住對側(cè)的頸肩部;囑患者前屈,操作者手指感知椎間隙打開時,令患者停止動作并保持此姿勢,囑患者向一側(cè)旋轉(zhuǎn)軀體直至轉(zhuǎn)不動,操作者以位于頸肩部的手對腰部進行屈曲旋轉(zhuǎn),按于腰椎的手以拇指頂推椎體,完成復(fù)位;同法旋轉(zhuǎn)另一側(cè)軀干,進行棘突的完全復(fù)位。腰椎康復(fù)操:腰部揉擦及按摩,時間為5min;囑患者站立,腰部左右晃動,雙側(cè)上肢放于軀干兩側(cè),同時擺動;站立位,腰部緩慢前屈,右手伸向左腳尖,擺正軀體后,再次前屈,左手伸向右腳尖;患者仰臥位,雙手于身后緊握,雙腿伸直,深吸氣后頭、上肢、下肢同時抬起,在最大幅度時保持5s,深呼氣、身體平臥,放松5s,反復(fù)3～5次;患者仰臥,平穩(wěn)呼吸后輪流屈伸下肢,做騎自行車動作?？祻?fù)操2次/d,每次時間控制在5～10min,鍛煉時間為28d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組干預(yù)前后腰椎功能。以日本骨科學(xué)會(JOA)下腰痛疾患評估表及軀干屈肌、伸肌肌力評定進行腰椎功能評估。JOA量表包括自身癥狀、體征、日常生活動作、膀胱功能4個維度,最高分29分,分?jǐn)?shù)越高則癥狀越輕微。軀干屈肌肌力評估:患者仰臥位,屈髖屈膝,嘗試坐起,不能坐起且僅腹部肌肉收縮為1級,頭部抬起為2級,頭、肩胛抬起為3級,雙手放于身體兩側(cè)坐起為4級,雙手抱頭坐起為5級;伸肌肌力評估:仰臥位,患者胸以上部位懸垂于床沿,固定下肢,嘗試性抬起上身,僅感知腰背部肌肉收縮為1級肌力,能抬起頭部為2級,能抬起上身但不能對抗阻力為3級,上身能對抗中等程度阻力為4級,能對抗較大阻力為5級。(2)比較兩組中文版腰椎功能Oswesty功能障礙指數(shù)(ODI)及相關(guān)證候積分。ODI從疼痛程度、日常自理能力、行走、提物、旅行等10個維度評估腰椎功能,每條項目分值均為0～5分,分?jǐn)?shù)越高則功能障礙越嚴(yán)重。參考相關(guān)資料[4],腰椎病變中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)自生活障礙、神經(jīng)損傷表現(xiàn)、腰痛程度等方面評估,得分范圍0～20分,得分越高則癥狀越嚴(yán)重。(3)比較兩組腰痛程度及生活質(zhì)量。應(yīng)用視覺模擬疼痛評估法(VAS)評估患者腰痛程度,VAS得分范圍為1～10分,分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重;用健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)中文版評估患者生活質(zhì)量,該量表包括軀體功能、精神健康、角色功能、疼痛等8個維度,按條目編碼計分后進行換算,換算總分得分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均錄入SPSS22.0軟件處理,計量資料行t檢驗,等級資料行Ridit分析,行z檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腰椎功能對比 干預(yù)前,兩組JOA得分及軀干屈肌、伸肌肌力分級比較,均無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組JOA得分明顯高于對照組,軀干屈肌、伸肌肌力分級均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組JOA得分及肌力分級對比

2.2 兩組ODI得分及中醫(yī)證候積分對比 干預(yù)前,兩組ODI得分及中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);干預(yù)后觀察組上述得分均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組ODI得分及中醫(yī)證候積分對比分)

2.3 兩組腰痛及生活質(zhì)量對比 干預(yù)前,兩組VAS、SF-36得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后觀察組VAS得分低于對照組,SF-36得分高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組VAS及SF-36得分對比分)

3 討論

隨著現(xiàn)代中醫(yī)的興起,腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等慢性病的中醫(yī)藥治療逐漸增多。DLS在中醫(yī)內(nèi)屬于“腰痛”“痹癥”“骨錯縫”等范疇,《內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》《素問》等中醫(yī)資料中對腰痛均有記載[5-6],認(rèn)為腰痛是在腎精不足、腰府供養(yǎng)不足基礎(chǔ)上,因勞累、風(fēng)邪、寒邪等刺激出現(xiàn)疼痛;《傷科補要》《傷科匯纂》等總結(jié)腰痛是骨、關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)、形態(tài)及位置發(fā)生改變形成骨錯縫所致[7],導(dǎo)致腰背部肌肉酸痛、活動障礙;大筋、小筋均附著于骨上,筋、骨協(xié)同作用完成肢體動作,大筋、小筋發(fā)生失養(yǎng)后出現(xiàn)筋出槽[8],進而引起腰背部肌肉、韌帶變化。而骨錯縫、筋出槽是中醫(yī)手法的理論基礎(chǔ)[9],主張以“強則松之、瘀則祛之、亂則復(fù)之”改變骨錯縫及筋出槽,進而改善癥狀。

牽引是符合腰椎解剖學(xué)、生物力學(xué)等現(xiàn)代西醫(yī)思想的干預(yù)方案[10],三屈位牽引將牽引時間、牽引重量及牽引角度綜合為一體,能有效舒緩腰背部肌群,降低其緊張性,增加腹部肌肉群的張力,同時在外力作用下將滑脫的椎間盤拉開,增大椎間隙及椎間孔,進而減輕錯位椎間盤對神經(jīng)根的壓迫;此外三屈位牽引呈向上牽拉,對腰椎后間隙的拉動力量大于前間隙[11],從而在前后肌群自身的回彈力和椎間隙負(fù)壓雙重作用下減少腰椎復(fù)位阻力。對照組在腰椎牽引基礎(chǔ)上應(yīng)用腰圍制動器,進一步增加腰椎的穩(wěn)定性,因此本文中患者干預(yù)后JOA評分明顯上升;腰椎肌群肌力及耐力評估是腰椎病變患者常用的體格檢查方法,其中軀干屈肌及伸肌肌力評估能較好地反映腰背部肌肉肌力狀態(tài),兩組患者屈肌、伸肌肌力多集中在1～3級,整體較為低下,對照組經(jīng)治療后軀干伸屈肌肌力分級明顯恢復(fù),且ODI得分及中醫(yī)證候積分較治療前下降,表明常規(guī)中醫(yī)干預(yù)方案對老年DLS癥有一定的效果,可緩解腰痛相關(guān)癥狀,促進腰椎功能康復(fù)。

本文結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組JOA評分高于對照組,肌力分級優(yōu)于對照組,且ODI、中醫(yī)證候積分均低于對照組,說明相較于牽引聯(lián)合制動,腰椎康復(fù)操聯(lián)合旋轉(zhuǎn)復(fù)位對病變腰椎的干預(yù)效果更佳。現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)DLS手法作用及操作方法將其大致分為放松類、助動類及整復(fù)類,其中整復(fù)類是關(guān)鍵措施[12]。各學(xué)派不同、整復(fù)手法各異,常見的如坐位旋轉(zhuǎn)法、旋轉(zhuǎn)牽壓法、拱腰推拿法等,觀察組應(yīng)用的旋轉(zhuǎn)復(fù)位是由馮天有教授創(chuàng)立的整復(fù)手法[13],在操作中患者坐于治療椅上,固定雙下肢后應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)變化糾正滑脫的責(zé)任椎體,重新恢復(fù)脊柱的平衡狀態(tài)。腰椎康復(fù)操形式較多,通過對腰、背、臀、腿等部位的肌肉群鍛煉,能有效放松鍛煉部位的肌肉,緩解肌肉酸痛等癥狀,還能加強腰背部肌肉、筋膜及韌帶的力量,有利于減小椎體受壓,降低腰椎滑脫復(fù)發(fā)的風(fēng)險[14]。腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位技術(shù)能有效恢復(fù)腰椎內(nèi)源性穩(wěn)定,在此基礎(chǔ)上進行腰椎康復(fù)操鍛煉能進一步提高外源性穩(wěn)定作用,故觀察組腰椎功能康復(fù)更好。

疼痛是DLS的主要癥狀之一,治療前因椎管旁神經(jīng)受壓等原因,兩組患者均表現(xiàn)出明顯疼痛;因疼痛刺激、機體功能受損甚至自理能力下降等原因,加之從流行病學(xué)角度而言,DLS癥男女發(fā)病率為1∶4,而女性作為家庭生活的主導(dǎo)者,在腰椎功能障礙、下肢行動障礙越加嚴(yán)重時對其處理家務(wù)干擾越加明顯,更易發(fā)生焦慮、恐懼等情緒[15],對其生活質(zhì)量的影響更為明顯。本文中觀察組經(jīng)旋轉(zhuǎn)復(fù)位與康復(fù)操聯(lián)合應(yīng)用,后者鞏固了前者效果,患者腰椎功能得到明顯好轉(zhuǎn),因此觀察組VAS評分明顯降低,癥狀減輕,腰椎功能逐漸恢復(fù),患者自理能力相應(yīng)提高,故患者生活質(zhì)量更高。

綜上所述,腰椎康復(fù)操配合腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療老年DLS患者效果較好,可通過肌肉鍛煉鞏固復(fù)位的椎體,恢復(fù)腰椎正常功能,進而提升患者生活質(zhì)量。