冠心病合并腎功能不全老年患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生潛在不適當(dāng)用藥的影響因素

季會娟

河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 457000

研究表明,潛在不適當(dāng)用藥(Potentially inappropriate medication,PIM)可增加老年人不良藥物反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),同時增加住院率[1]。Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019版)是目前評價(jià)PIM的最新標(biāo)準(zhǔn),廣泛應(yīng)用于歐美等發(fā)達(dá)國家,通過該標(biāo)準(zhǔn)可發(fā)現(xiàn)老年患者不良用藥情況。本研究以心血管內(nèi)科收治的冠心病合并腎功能不全老年患者317例作為研究對象,以Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019版)分析該類患者用藥現(xiàn)狀及風(fēng)險(xiǎn),為臨床指導(dǎo)該類人群合理用藥提供數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2021年12月收治的冠心病(CHD)合并腎功能不全(CRI)老年患者317例作為研究對象,其中男201例,女116例;年齡65～87歲,平均年齡(75.58±7.95)歲;用藥種類5～17種,平均用藥種類(8.13±2.06)種;查爾森合并癥指數(shù)評分(CCI)0～8分,平均CCI評分(2.15±0.87)分;住院天數(shù)4～35d,平均住院天數(shù)(19.67±5.72)d。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均對本研究知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≥65歲;符合冠心病、腎功能不全相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);相關(guān)用藥、人口學(xué)特征等臨床資料完整;病情穩(wěn)定,需長期服用多種藥物治療;用藥種類≥5種;能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通,無精神疾病,視力及聽力無明顯異常;依從性良好等。排除標(biāo)準(zhǔn):入組前1個月多次入院進(jìn)行治療;入組后病情惡性進(jìn)展,進(jìn)入ICU;入組后住院時間≤2d;相關(guān)對比劑過敏;臨床資料不完整;嚴(yán)重肝腎功能損傷,腎功能GFR<30ml/min;腎透析者;依從性差等。

1.3 方法 采用Excel 2016建立317例患者數(shù)據(jù)庫,患者的性別、年齡、用藥種類、CCI評分、住院天數(shù)等基礎(chǔ)臨床資料從患者病歷記錄及我院自制研究數(shù)據(jù)表中獲得;我院兩名中級及以上藥師采用Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019版)[2]對317例患者PIM進(jìn)行分析評估,具體包括與藥物相關(guān)PIM、與疾病或癥狀相關(guān)PIM、與慎用藥物相關(guān)PIM、與避免藥物相互作用相關(guān)PIM及與腎功能相關(guān)PIM等5種類別情況,統(tǒng)計(jì)分析不同類別PIM發(fā)生情況(某一患者同時有≥2種PIM時應(yīng)進(jìn)行累計(jì)),分析影響PIM發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016建立317例老年心血管內(nèi)科患者人口學(xué)資料、PIM等相關(guān)信息的數(shù)據(jù)庫;采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式呈現(xiàn);計(jì)量資料以百分比呈現(xiàn),采用χ2檢驗(yàn)分析差異情況;PIM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素情況采用Logistic逐步回歸進(jìn)行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者PIM分布情況 317例患者共有177例患者(占55.84%)發(fā)生259例次PIM,其中與藥物相關(guān)PIM有179例次(占69.11%),與疾病或癥狀相關(guān)有16例次(占6.18%),與慎用藥物相關(guān)有33例次(占12.74%),與避免藥物相互作用相關(guān)有11例次(占4.25%),與腎功能相關(guān)有20例次(占7.72%),PIM分布具體情況詳見表1。

表1 患者PIM分布情況[n(%)]

2.2 患者基本情況的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn),患者的年齡、用藥種類、CCI評分、住院天數(shù)可能影響PIM的發(fā)生(P<0.05),見表2。

表2 患者基本情況的單因素分析[n(%)]

2.3 患者發(fā)生PIM的Logistic多因素分析 自變量:年齡、用藥種類、CCI評分、住院天數(shù)等單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo);因變量:老年心血管內(nèi)科患者發(fā)生PIM。經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn),年齡、用藥種類是影響老年心血管內(nèi)科患者發(fā)生PIM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 患者發(fā)生PIM的Logistic多因素分析

3 討論

本研究與慎用藥物相關(guān)PIM有33例次,其中服用阿司匹林(非甾體抗炎藥)PIM有28例次(占84.85%)。阿司匹林能抑制血小板凝集,降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[8-9],但Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019版)將其列入慎用藥物,可能與其增加老年患者,特別是年齡≥70歲患者嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。老年心血管內(nèi)科患者常用阿司匹林對心肌缺血、短暫性腦缺血發(fā)作等疾病預(yù)防血栓的形成,雖然能使一級預(yù)防取得相應(yīng)治療效果,但出血風(fēng)險(xiǎn)使獲益大打折扣。因此,筆者建議臨床醫(yī)師要關(guān)注老年患者,特別是年齡≥70歲患者使用阿司匹林情況,對于年齡≥70歲心血管內(nèi)科患者開具阿司匹林醫(yī)囑時需請臨床藥師進(jìn)行研判,做好出血風(fēng)險(xiǎn)評估,確保獲益效果遠(yuǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究有11例患者(發(fā)生11例次PIM)服用了避免與華法林聯(lián)用的胺碘酮和阿司匹林,可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床對于服用華法林的患者,對于需與胺碘酮、阿司匹林聯(lián)用的,要及時監(jiān)測患者出血風(fēng)險(xiǎn)。Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019版)還對2015版的肌酐清除率進(jìn)行重新修訂,本研究中,與腎功能相關(guān)PIM共發(fā)生20例次,其中螺內(nèi)酯發(fā)生17例次(占85.00%),與李蒙等[10]研究類似。提示,臨床醫(yī)師要對老年心血管內(nèi)科患者腎功能進(jìn)行監(jiān)測,根據(jù)患者具體腎功能情況出具螺內(nèi)酯、達(dá)比加群、普瑞巴林等藥物,降低腎功能損害。

本研究進(jìn)一步采用Logistic逐步回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡、用藥種類是影響心血管內(nèi)科冠心病合并腎功能不全多重用藥老年患者發(fā)生PIM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示,隨著年齡增長和用藥種類增多,PIM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。因此,筆者建議臨床要根據(jù)患者年齡情況進(jìn)行分組干預(yù),對于不必要使用或可以替代使用的藥物應(yīng)減少該類藥物的使用,對于已發(fā)現(xiàn)PIM但不能停藥的,需進(jìn)一步評估用藥風(fēng)險(xiǎn),做到合理用藥,同時加強(qiáng)家屬和患者的健康教育,提升應(yīng)對不良藥物反應(yīng)的處置能力。

綜上所述,心血管內(nèi)科冠心病合并腎功能不全多重用藥老年患者PIM發(fā)生率較高,合理用藥水平有待進(jìn)一步提高,臨床要加強(qiáng)該類患者的健康教育,及時與臨床藥師溝通,減少不必要用藥情況。用藥種類、年齡是PIM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床要加強(qiáng)對冠心病合并腎功能不全多重用藥老年患者多重用藥監(jiān)測。