腭通路翻瓣技術(shù)與傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)在前牙區(qū)早期種植術(shù)后的療效比較

牛休閑 梅 玲 朱 泓 徐浩國 張冠雄 張菊會 王恩群

1 安徽醫(yī)科大學(xué)安慶醫(yī)學(xué)中心口腔科,安徽省安慶市 246000; 2 安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院

口腔種植體是通過與牙槽骨產(chǎn)生“骨結(jié)合”,從而行使支持固位作用,以保證種植義齒能堅固而穩(wěn)定地替代缺失牙行使咀嚼功能和美觀功能。隨著微創(chuàng)種植理念的興起,口腔種植學(xué)已從傳統(tǒng)的翻瓣方式發(fā)展成一個高度美學(xué)驅(qū)動的學(xué)科[1]。尤其在前牙缺失時,由于牙槽骨的生理性吸收,種植修復(fù)技術(shù)面臨更高難度的挑戰(zhàn)。早期種植是在拔牙后4～8周植入種植體的一種方式,適用于牙齒難以保留的患者。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),對絕大多數(shù)牙缺失的患者來說,種植手術(shù)切口的設(shè)計尤為重要?！安环辍笔中g(shù)方法是在20世紀(jì)70年代末由萊德曼提出的。但不翻瓣的做法無法提供清楚的手術(shù)視野,給醫(yī)生增加了精準(zhǔn)種植的難度。而在一項最新的研究中,“腭通路翻瓣”植入技術(shù)的引入,為微創(chuàng)種植提供了新的可能。腭通路翻瓣技術(shù)在腭側(cè)可視的情況下,保留了兩側(cè)牙齦乳頭,不僅能為牙種植術(shù)提供清晰的術(shù)野,其美學(xué)區(qū)域的軟組織也得到了很大程度的保留[2]。由于“腭通路翻瓣”植入技術(shù)是一項新引入的種植切口設(shè)計,臨床關(guān)于此方式對前牙美學(xué)區(qū)種植體周圍軟、硬組織的影響研究較少。因此,本研究對我科有種植需求的患者采用傳統(tǒng)翻瓣植入和腭通路翻瓣植入技術(shù),以比較兩者在前牙美學(xué)區(qū)的種植效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究(非隨機臨床前瞻性研究)在安徽醫(yī)科大學(xué)安慶醫(yī)學(xué)中心口腔科完成,并經(jīng)機構(gòu)科學(xué)審查委員會和倫理委員會批準(zhǔn)。選取安徽醫(yī)科大學(xué)安慶醫(yī)學(xué)中心口腔科2021年10月—2022年10月收治的40例上頜前牙區(qū)種植患者,患者知情治療方案,且愿意配合隨訪復(fù)查。將其通過隨機數(shù)字法分為兩組:傳統(tǒng)翻瓣植入手術(shù)組20例,男7例,女13例;年齡20～48歲,平均年齡(35.6±8.1)歲;中切牙15顆、側(cè)切牙5顆。腭通路翻瓣植入手術(shù)組20例,男9例,女11例;年齡27～50歲,平均年齡(36.5±5.6)歲;中切牙13顆、側(cè)切牙7顆。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)需通過錐形束CT(CBCT)確診,符合種植基本指征,且為不需要植骨的上頜前牙區(qū)單個牙缺失;(2)年齡在18歲以上、60歲以下且無基礎(chǔ)疾病的健康患者;(3)口腔健康,無慢性炎癥及感染癥狀;(4)患牙周圍無軟組織缺損可滿足手術(shù)要求;(5)臨床資料完整,術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月跟蹤調(diào)查獲取口腔CBCT數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)全身性疾病禁忌雙膦酸鹽手術(shù);(2)種植床任何病理或活動性疾病(如殘余囊腫);(3)寬度和高度需要骨再生的牙槽骨萎縮的患者;(4)不能長期配合隨訪復(fù)診的患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)操作。術(shù)前為患者潔牙,對口腔進(jìn)行一般檢查,拍攝CBCT評估骨量,設(shè)計手術(shù)方案,并簽署患者知情同意書。術(shù)前1h給予單劑量3g阿莫西林,用于預(yù)防術(shù)后感染。該40例患者所有手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成。準(zhǔn)備手術(shù)野,用2%利多卡因和1∶8萬腎上腺素麻醉植入部位,應(yīng)用Nobel種植系統(tǒng)完成手術(shù)。在傳統(tǒng)翻瓣組中,采用15號尖刀片于近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂做切口并做黏骨膜翻瓣,完全暴露種植區(qū)的牙槽嵴頂,運用先鋒鉆標(biāo)記植入部位,標(biāo)記好種植體位置后用擴孔鉆預(yù)備出種植釘?shù)闹睆?、深度和角?最后放置種植體并用間斷縫合線閉合齦瓣。腭通路翻瓣組采用“U”型切口設(shè)計,由一個短的唇側(cè)切口和兩個垂直的近、遠(yuǎn)端切口組成,其開口朝向腭側(cè)。唇側(cè)切口距預(yù)期的種植體冠緣1mm。這條線也作為種植體位置的限制。該切口的近端、遠(yuǎn)端長度與所選的種植體直徑相對應(yīng)。隨后是兩個垂直的保留齦乳頭的腭側(cè)切口,并連接到唇側(cè)切口,形成平行于相鄰牙齒的近遠(yuǎn)端的朝向腭側(cè)的“U”型。這兩個切口距離相鄰的牙齒至少2mm。然后將腭瓣全層翻開直到看到腭側(cè)牙槽骨。如果通路受限,兩個垂直切口的長度進(jìn)一步向腭側(cè)進(jìn)一步延伸。切口準(zhǔn)備好后,先用先鋒鉆定位,而后逐級使用擴孔鉆直到達(dá)到所需的直徑并到達(dá)所需的深度,然后將種植體放置到準(zhǔn)備好的位置,用間斷縫合線閉合齦瓣。兩組患者均接受了兩階段的植入手術(shù)。在第一階段的手術(shù)中,放置蓋螺釘植入物,然后放置3個月進(jìn)行骨愈合。在二期手術(shù)中,放置牙槽嵴切口并暴露蓋螺釘。取出蓋螺釘后,放置愈合帽,患者轉(zhuǎn)介到修復(fù)科進(jìn)行進(jìn)一步的修復(fù)康復(fù)。

1.3.2 術(shù)后處理。術(shù)后均給予患者阿莫西林500mg,3次/d,連續(xù)5d;布洛芬400mg,僅在需要時服用。術(shù)后1周拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 種植成功率。種植體成功的標(biāo)準(zhǔn)是種植體無松動,義齒牢固,影像學(xué)檢查未見種植體周圍透射影,第1年<1mm邊緣骨丟失,以后每年<0.2mm,種植體無疼痛、感染等其他異常視為種植成功。

1.4.2 牙槽骨高度。術(shù)后1、3、6個月各記錄1次牙槽骨高度變化,與術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行比對,獲得差值后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 記錄垂直骨高度的變化:記牙槽嵴頂點為A點,種植術(shù)后及術(shù)后1、3、6個月分別標(biāo)記牙槽嵴頂點為A0、A1、A3、A6點,種植體頂部所對應(yīng)牙槽窩內(nèi)壁標(biāo)記為B點,分別計算A-B點間距離,記為X,即X0、X1、X3、X6。

1.4.3 疼痛評估。使用視覺模擬評分法(VAS)評估。用一把標(biāo)有10個刻度的標(biāo)尺,從0～10代表從無疼痛到難以忍受的疼痛。要求患者術(shù)后5d,每天晚上根據(jù)主觀感受完成評分表,以記錄疼痛感知。

2 結(jié)果

2.1 種植成功率 兩組手術(shù)成功率均為100%,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 種植體周圍骨吸收量 兩組術(shù)后當(dāng)天的牙槽骨高度的測量值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、6個月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,腭通路翻瓣組較傳統(tǒng)翻瓣組的牙槽骨高度均較高,且計算骨吸收值后,腭通路翻瓣組的骨吸收值均較低,組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者種植體周圍牙槽骨吸收評估

2.3 術(shù)后疼痛評估 術(shù)后5d,疼痛量化分析表的疼痛評估均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分分)

3 討論

口腔種植技術(shù)經(jīng)過不斷的發(fā)展,如今憑借高成功率,高舒適度,高美觀性成為牙列缺損病例的首選治療方案。早在1986年,阿爾布雷克森等人便提出種植成功負(fù)載后每年的牙槽骨吸收<0.2mm是評判種植體長期穩(wěn)定性的重要標(biāo)準(zhǔn)。而在后期隨訪中又發(fā)現(xiàn),如何在種植體周圍保存完整的齦乳頭和牙齦輪廓成為臨床醫(yī)生必須攻克的難題,特別是對有露齦笑的患者,從技術(shù)層面提高美學(xué)和患者舒適度顯得格外重要。

在過去的30年里,種植手術(shù)的翻瓣設(shè)計經(jīng)過了數(shù)次創(chuàng)新,如今有機會觀察到各種技術(shù)和設(shè)備的成功與失敗。布蘭妮馬克發(fā)明的傳統(tǒng)翻瓣植入術(shù)是通過將牙齦全層翻瓣以實現(xiàn)可視化手術(shù)視野,在當(dāng)時被認(rèn)為在美學(xué)區(qū)具有優(yōu)勢。但早期研究發(fā)現(xiàn),牙齦翻瓣與牙齦退縮以及健康鄰牙周圍的牙槽骨吸收之間存在相關(guān)性。這種黏骨膜瓣的全層翻瓣方式損害了牙槽骨的血管供應(yīng),導(dǎo)致牙槽骨的吸收和長期的美學(xué)并發(fā)癥。這意味著使用傳統(tǒng)翻瓣手術(shù)放置植入物可能會對種植體的美學(xué)效果產(chǎn)生負(fù)面影響,尤其是在上頜前牙區(qū)。而后,臨床研究中關(guān)于種植切口的設(shè)計層出不窮,各種優(yōu)化的種植方案將口腔種植推向更精準(zhǔn)、更美學(xué)的方向。腭通路翻瓣的方式是在腭側(cè)牙齦做“U”形翻瓣,獲取清晰的手術(shù)視野,便于在腭側(cè)觀察牙槽嵴形態(tài)和種植深度,而唇側(cè)牙齦的組織形態(tài)及黏骨膜未遭破壞,完整保留了唇側(cè)血管供應(yīng)和軟組織輪廓[2]。

種植切口的設(shè)計除了直觀地影響手術(shù)視野外,其切口在愈合過程中的炎癥反應(yīng)會激化骨吸收,進(jìn)而影響種植體骨結(jié)合。傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)是在牙槽嵴頂做“I”形切口,將唇、腭側(cè)牙齦組織切開翻黏骨膜瓣,使種植區(qū)牙槽嵴形態(tài)充分暴露[3]。而當(dāng)齦瓣剝離牙槽骨后,骨膜上的血供消失,在初始愈合階段促進(jìn)骨吸收,并最終導(dǎo)致種植體周圍軟、硬組織吸收退縮,在前牙區(qū)往往達(dá)不到美學(xué)要求[4]。不翻瓣植入術(shù)的優(yōu)點是保留了牙槽骨與黏骨膜間的血液循環(huán)、減少了軟組織萎縮及硬組織吸收[5〗。但該方法使得臨床醫(yī)生無法獲得清晰的手術(shù)視野觀察解剖標(biāo)志和重要結(jié)構(gòu),種植深度也具有不確定性,這種入路的成功通常需要先進(jìn)的計算機臨床輔助、豐富的經(jīng)驗和手術(shù)判斷。微創(chuàng)種植概念就是在不影響視野的前提下,設(shè)計優(yōu)化切口,減小創(chuàng)面,以減小軟硬組織變化,提高美學(xué)效果和患者滿意度[6]。

牙槽骨骨量是種植體健康的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)天然牙存在時,牙槽骨的血供有三種途徑—牙周韌帶、黏骨膜、骨內(nèi)的血管。然而當(dāng)牙齒脫落后,牙周韌帶消失,牙槽骨的血供僅來自黏骨膜和骨內(nèi)的血管。與骨髓相比,皮質(zhì)骨內(nèi)的血管較少,當(dāng)牙齦翻瓣后,黏骨膜上血供被阻斷,僅留下缺乏血供的皮質(zhì)骨,在初始愈合階段促使骨吸收。種植體通過骨結(jié)合保存在牙槽骨中,與天然牙相比,種植體周圍的牙槽骨少了牙周韌帶的血供,它的主要血供來源于黏骨膜。一些研究表明,由于翻瓣過程中破壞了黏骨膜瓣對牙槽骨的血供,傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)會導(dǎo)致種植體周圍骨吸收[7]。然而,關(guān)于腭通路翻瓣術(shù)與傳統(tǒng)翻瓣術(shù)間牙槽骨吸收的比較研究卻相對較少。

本研究結(jié)果表明,術(shù)后6個月時腭通路翻瓣組的牙槽骨吸收量較傳統(tǒng)翻瓣組低(P<0.05)。提示腭通路翻瓣種植手術(shù)能夠更好地保留種植體周圍牙槽骨,增加種植體的骨結(jié)合,從而更好地維持種植體的長期穩(wěn)定性。這一結(jié)果主要是因為決定種植體健康狀況的牙槽骨骨量主要依賴于牙周膜的血供,一旦黏骨膜被破壞,種植區(qū)的牙槽嵴血供減少,便導(dǎo)致牙槽嵴吸收。

對疼痛的恐懼是口腔治療中常見的焦慮情緒。同時,種植術(shù)后疼痛也是常見的抱怨之一。據(jù)報道,包括牙種植術(shù)在內(nèi)的口腔外科手術(shù)已被患者評選為最緊張和最令人焦慮的牙科診療程序[8]。

盡管口腔手術(shù)中的疼痛對患者和臨床醫(yī)生都很重要,但關(guān)于種植術(shù)后患者的疼痛研究卻很少。大多數(shù)研究沒有評估術(shù)后疼痛的強度,也未研究比較不同手術(shù)方式下患者的疼痛感知。本研究為了評估患者的術(shù)后疼痛感知選擇了主觀視覺模擬量化表(VAS)這個使用廣泛的疼痛量化工具。VAS是一種簡單、可靠、敏捷和可重復(fù)的工具,用于評估特定患者在不同時間點的疼痛強度[9]。與傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)相比,腭通路翻瓣技術(shù)具有出血量少、創(chuàng)口小的優(yōu)點,理論上患者疼痛感覺更輕,但這一假設(shè)缺乏實驗數(shù)據(jù)支持,因此,選擇VAS來比較腭通路翻瓣技術(shù)與傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)的術(shù)后效果。研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)相比,腭通路翻瓣組術(shù)后5d的VAS評分明顯更低。數(shù)據(jù)統(tǒng)計中還發(fā)現(xiàn),在腭通路翻瓣組中感覺無痛的患者數(shù)量也更高。

綜上所述,腭通路翻瓣植入術(shù)作為一項新技術(shù),具有良好的短期種植成功率。腭通路翻瓣植入術(shù)較不翻瓣手術(shù)能更清晰地暴露腭側(cè)牙槽嵴形態(tài),便于醫(yī)生判斷種植位置、角度和深度,在提高種植成功率的同時增加后期義齒修復(fù)的美學(xué)效果。腭通路翻瓣技術(shù)較傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)可以在清晰暴露腭側(cè)牙槽嵴的同時保留完整的唇側(cè)牙齦組織及形態(tài)輪廓,降低唇側(cè)牙槽骨的吸收,并減少術(shù)后疼痛。在本研究局限性內(nèi),可以得出與傳統(tǒng)翻瓣相比,在患者缺牙區(qū)牙周條件較好時,腭通路翻瓣植入物手術(shù)在臨床操作過程中可提供清晰的視野便于醫(yī)生操作,減少牙槽骨吸收并減輕患者術(shù)后疼痛,擁有更美觀的預(yù)后效果和患者舒適度。但是本研究結(jié)果是在患者的骨量及軟組織均較理想情況下得出的,在臨床考慮腭通路植入手術(shù)時,仍需合理選擇患者及手術(shù)方式。