股骨頸動力抗旋交叉釘與空心螺釘固定對股骨頸骨折患者骨折復(fù)位質(zhì)量的影響對比

牛海明

江蘇省灌云縣人民醫(yī)院骨一科 222200

通常而言,股骨頸骨折多發(fā)生于老年人群。通過檢索既往文獻發(fā)現(xiàn)[1-2],年齡越大,股骨頸骨折發(fā)生率越高,而隨著人口老齡化全球趨勢加劇,股骨頸骨折已成嚴重的社會問題,我國更是如此。但仍有兩大難題尚未得到有效解決,一是骨折不愈合,其相對常見多發(fā),既往研究文獻報道股骨頸骨折不愈合率為7.0%～15.0%[3],是四肢骨折中發(fā)生率最高的;二是股骨頭缺血壞死,近年來臨床治療技術(shù)的提升[4-5],將股骨頸骨折愈合率提高至90.0%以上,但股骨頭缺血壞死的發(fā)生率依舊較高,無明顯下降趨勢。手術(shù)治療(多數(shù)手術(shù)方法可獲80.0%～90.0%的愈合率)以閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定和人工假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頸骨折的主要治療方法。股骨頸動力抗旋交叉釘系統(tǒng)(Femotal neck system,FNS)作為一種新型內(nèi)固定系統(tǒng),在股骨頸骨折治療方面已經(jīng)取得一定療效,手術(shù)耗時短、微創(chuàng)、骨折愈合率高,有研究發(fā)現(xiàn)[6],FNS的抗旋力與傳統(tǒng)手術(shù)相比更穩(wěn)定?？招穆葆?、動力髖螺釘、鎖定鋼板是股骨頸骨折治療的三種常用內(nèi)固定物,其中以空心螺釘固定使用最廣泛,操作簡單,復(fù)位良好,但由于其生物力學(xué)性能不穩(wěn)定,易致退釘、股骨頸縮短、骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。本院骨科收治了78例股骨頸骨折患者(39例為FNS治療,39例為空心螺釘固定),現(xiàn)比較兩種手術(shù)方法的差異,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2019年1月—2022年1月收治的78例股骨頸骨折患者。(1)納入標準:①外因所致的影像學(xué)確診為股骨頸骨折;②新鮮、閉合性骨折;③臨床評估具備FNS或空心螺釘固定的手術(shù)特征;④年齡≤65歲,骨性結(jié)構(gòu)完整;⑤簽署《知情同意書》且臨床資料完整有效。(2)排除標準:①病理性股骨頸骨折;②股骨頸畸變,腫瘤等疾病;③精神性、語言性障礙患者;④嚴重內(nèi)科疾病或生命體征失穩(wěn),無法耐受麻醉或手術(shù)者;⑤臨床資料不完整(破損、缺失等)、依從性低或隨訪時間小于半年;⑥妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)治療方法分為兩組:FNS組39例,男21例,女18例,年齡20～65(54.25±8.56)歲,摔傷19例、高處墜傷13例、重物砸傷7例;空心螺釘固定組39例,男22例,女17例,年齡20～64(54.51±8.81)歲,摔傷17例、高處墜傷14例、重物砸傷8例;兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 FNS組:全身麻醉,取平臥位,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。利用牽引床牽引復(fù)位或進行手法復(fù)位,通過輕柔牽引、屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋下肢來復(fù)位骨折,直至C型臂X線機透視確認股骨頸骨折端對位、對線良好。于患側(cè)大腿上外側(cè)做一縱形切口長3～4cm,切口中心為股骨小粗隆中點水平,依次切開皮膚、皮下及髂脛束,再將股外側(cè)肌鈍性分離,觸及股骨近端,透視下于股骨大粗隆下外側(cè)置入1枚中央定位導(dǎo)針經(jīng)股骨頸中下部至頭下,要求恢復(fù)正常的頸干角在130°～135°之間,并且導(dǎo)針在正、側(cè)位透視圖像中均處于股骨頸中央(導(dǎo)針最佳長度的尖端在軟骨下骨近5mm處)。確認位置理想后測量導(dǎo)針長度,再貼近股骨頸上緣置入1枚抗旋導(dǎo)針控制股骨頸旋轉(zhuǎn)。為了有利于置入股骨頸動力棒,抗旋導(dǎo)針的位置需在側(cè)位透視圖像中遠離股骨頸中央。用階梯鉆沿中央定位導(dǎo)針擴孔,開放髓腔通道后組裝股骨頸動力棒及置入手柄,借助置入手柄將動力棒沿髓腔通道置入股骨頸內(nèi)。用手指觸摸確認外側(cè)鋼板平行于股骨干中軸線,在其與骨皮質(zhì)貼合滿意后置入橫向鎖定螺釘,沿手柄防旋釘鉆孔,附上保護套筒后置入與動力棒同等長度的抗旋螺并適當加壓,向下滑動取出手柄。透視下驗證股骨頸骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定物方向、位置良好,取出抗旋導(dǎo)針。沖洗切口并仔細止血,逐層縫合。

1.2.2 空心螺釘固定組:全麻或持續(xù)硬膜外麻醉成功后,平臥位,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。利用牽引床牽引復(fù)位或進行手法復(fù)位,直至C型臂X線機透視確認股骨頸骨折端對位、對線良好。在C型臂透視下于股骨頸位于股骨距上方置于第1枚導(dǎo)針,透視圖像正位盡可能貼近股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì),側(cè)位位于股骨頸軸位中心,導(dǎo)針深度達軟骨下5mm;借助平行導(dǎo)向器在股骨頸的前上和后上各置入1枚導(dǎo)針,3枚導(dǎo)針呈倒三角分布。沿導(dǎo)針切皮、測深、皮質(zhì)擴孔,依次擰入3枚7.3mm半螺紋空心釘。通過3枚空心釘同步擰緊加壓實現(xiàn)股骨頸骨折復(fù)位固定,最后沖洗、縫合、包扎切口。

1.2.3 術(shù)后處理:抗感染、抗凝及鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后次日指導(dǎo)其患側(cè)踝泵鍛煉。術(shù)后第2天行股四頭肌等長收縮運動,術(shù)后第3天開始部分負重拄拐行走。定期隨訪,觀察是否存在切口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥,評定骨折復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能。

1.3 觀察指標 (1)Garden指數(shù):共分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級復(fù)位,Ⅰ級復(fù)位:正位160°,側(cè)位180°,Ⅱ級復(fù)位:正位155°,側(cè)位180°,Ⅲ級復(fù)位:正位<155°或側(cè)位>180°,Ⅳ級復(fù)位:正位150°,側(cè)位>180°。(2)股骨近端應(yīng)力分布及峰值:共分股骨頭最大應(yīng)力、內(nèi)固定最大應(yīng)力、股骨近端最大位移、內(nèi)固定最大位移等4個維度,每個維度各含Pauwels角30°、50°和70°三個項目。(3)綜合位移指數(shù):參照何曉軍等的研究施加0、300、600、900和1 200N載荷,載荷速率:1.40mm/min,每個載荷各含Pauwels角30°、50°、70°三個角度。(4)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分:含疼痛、功能(步態(tài)含跛行、行走時輔助、行走距離等三項,功能含上樓梯、穿襪子與系鞋帶、坐椅子等三項)、畸形、活動度等5個維度,滿分為100分,優(yōu)良:≥90分,80分≤較好<90分,70分≤尚可<80分,差:<70分;Harris得分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組股骨近端應(yīng)力分布及峰值比較 (1)股骨頭最大應(yīng)力:Pauwels角30°、50°、70°時,兩組股骨近端應(yīng)力峰值靠近股骨距附近,集中在骨折線內(nèi)下側(cè),FNS組的股骨近端應(yīng)力峰值顯著低于空心螺釘固定組(P<0.05);(2)內(nèi)固定最大應(yīng)力:Pauwels角30°、50°、70°時,兩組內(nèi)固定裝置應(yīng)力峰值主要集中在骨折線附近的螺釘表面,FNS組內(nèi)固定裝置應(yīng)力峰值顯著高于空心螺釘固定組(P<0.05);(3)股骨近端最大位移:Pauwels角30°、50°、70°時,兩組股骨位移主要集中在股骨頭頂端,FNS組股骨近端最大位移峰值顯著低于空心螺釘固定組(P<0.05);(4)內(nèi)固定最大位移:Pauwels角30°、50°、70°時,兩組內(nèi)固定最大位移峰值主要集中在內(nèi)固定物上側(cè)頂端,FNS組內(nèi)固定最大位移峰值顯著低于空心螺釘固定組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組股骨近端應(yīng)力分布及峰值比較

2.2 兩組綜合位移指數(shù)比較 (1)Pauwels角30°時,FNS組300、600、900、1 200N載荷值均低于空心螺釘固定組(P<0.05);(2)Pauwels角50°時,FNS組300、600、900N載荷值均低于空心螺釘固定組(P<0.05);(3)Pauwels角70°時,FNS組300、600、900、1 200N載荷值均低于空心螺釘固定組(P<0.05)。提示,無論是FNS還是空心螺釘固定,Pauwels角越大,綜合位移也越大。見表2。

表2 兩組綜合位移指數(shù)比較

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較 (1)股骨頸未短縮:FNS組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分顯著高于空心螺釘固定組(P<0.05);(2)股骨頸短縮:FNS組股骨頸短縮<5mm、5～10mm和>10mm時的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均顯著高于空心螺釘固定組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

2.4 兩組Garden指數(shù)比較 FNS組Ⅱ級復(fù)位率比空心螺釘固定組更高(P<0.05),Ⅲ、Ⅳ級復(fù)位率比空心螺釘固定組更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Garden指數(shù)比較[n(%)]

3 討論

通常而言,內(nèi)固定物與人體解剖不符,常常是導(dǎo)致內(nèi)固定器械失敗的主要原因之一。對于股骨頸骨折患者的臨床治療,目前有較多方法,空心螺釘固定、動力髖螺釘、FNS的應(yīng)用比例相對較高。結(jié)合既往研究數(shù)據(jù)來看[8-9],空心螺釘固定的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩方面:(1)操作簡單,降低股骨頸短縮發(fā)生率;(2)股骨頸骨折端動力加壓有利于髖關(guān)節(jié)功能改善,但術(shù)后依舊存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率,如退釘、股骨頸縮短、內(nèi)翻畸形、股骨頭壞死、骨不連等。而FNS在股骨頸骨折治療中的優(yōu)勢則主要體現(xiàn)在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面。

既往對股骨頸骨折患者的骨折復(fù)位質(zhì)量相關(guān)的研究已較多,但從生物力學(xué)角度進行針對性研究的案例卻相對較少。股骨頸骨折主要是指股骨頭以下至股骨頸基底部之間發(fā)生的骨折。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)[10-11],股骨頸骨折發(fā)生后由于血供易受破壞,局部剪力大,因此手術(shù)固定難,易內(nèi)固定失敗。通過比較本課題中兩個組的各項實驗數(shù)據(jù)來看,FNS組各項指標(股骨近端應(yīng)力分布及峰值、綜合位移指數(shù)、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、Garden指數(shù))較空心螺釘固定組更顯著。從股骨近端應(yīng)力分布及峰值來看,本文主要比較了四個方面,即股骨頭最大應(yīng)力、內(nèi)固定最大應(yīng)力、股骨近端最大位移及內(nèi)固定最大位移,4項指標(Pauwels角30°、50°、70°時)中兩組股骨近端應(yīng)力峰值靠近股骨距附近(集中在骨折線內(nèi)下側(cè)),內(nèi)固定裝置應(yīng)力峰值主要集中在骨折線附近的螺釘表面,股骨位移主要集中在股骨頭頂端,內(nèi)固定最大位移峰值主要集中在內(nèi)固定物上側(cè)頂端,FNS組4項指標的優(yōu)勢與空心螺釘固定組相比優(yōu)勢(P<0.05),提示FNS有可為股骨頸骨折預(yù)后創(chuàng)造良好的力學(xué)環(huán)境,降低股骨頭移位風險,為股骨頸骨折患者提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,對降低內(nèi)固定失效有益,此與黃暉達等[12]的結(jié)果相近。首先,FNS微創(chuàng)操作,降低對股骨頸骨折周圍組織損害和局部血液供應(yīng)。FNS采用滑動螺釘和鎖定防旋轉(zhuǎn)螺釘(二者夾角為7.5°)同時固定,對軟組織損傷小,可為骨折端提供血運保護。其次,FNS的最大應(yīng)力承受更高,力的傳導(dǎo)性更好,應(yīng)力分布較空心螺釘固定更均勻、更牢固[13-14],能給股骨頸骨折患者骨折端提供力學(xué)環(huán)境,其堅強的支撐角度,可將骨折固定在適當位置上,形成統(tǒng)一整體,防旋作用更佳。其次,FNS內(nèi)固定物作用較空心螺釘更強,減少股骨和內(nèi)固定植入物的移位退釘?shù)娘L險。文中Pauwels角為30°和70°時,FNS組300、600、900、1 200N載荷值均低于空心螺釘固定組,Pauwels角50°時,300、600、900N載荷值均低于空心螺釘固定組(P<0.05)。眾所周知,骨密度下降與年齡相關(guān),這又與股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頸短縮的關(guān)系密切。既往研究證實[15],骨折復(fù)位質(zhì)量與股骨頸短縮相關(guān),文中FNS組股骨頸短縮<5mm,5～10mm和>10mm時的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均顯著高于空心螺釘固定組(P<0.05),提示FNS能有效降低股骨頸短縮,與既往研究結(jié)果相近[16]。通過檢索既往文獻來看[17],GardenⅢ、Ⅳ級型股骨頸骨折患者更容易發(fā)生股骨頸短縮,股骨頭無菌性壞死。而通過文中比較來看,FNS組Ⅱ級復(fù)位率較空心螺釘固定組更高,Ⅲ、Ⅳ級復(fù)位率較空心螺釘固定組更低(P<0.05),再次佐證FNS對股骨頸骨折患者的股骨頸短縮降低有益,可有效提高股骨頸骨折患者的骨折復(fù)位質(zhì)量。

綜上,FNS作為一種新型內(nèi)固定系統(tǒng),兼具空心釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定和動力髖的成角穩(wěn)定效果;從生物力學(xué)角度來看,FNS是一種治療股骨頸骨折的較好內(nèi)固定選擇。但本文也存在局限性,一是缺乏人體骨骼差異分析,二是未進行股骨頸骨折分型差異對比,三是所納樣本量偏低。故希望未來有機會予以斧正。