1例急性髓系白血病治療緩解后繼發(fā)急性早幼粒細胞白血病的診斷與治療

王江山，聶淑敏，劉珊珊，徐玉潔，李田蘭，周靜靜，黃俊霞，馮獻啟

1 青島大學附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，山東青島 266000；2 青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

急性髓系白血?。ˋML）伴RUNX1：：RUNX1T1基因及急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）伴早幼粒細胞白血病（PML）：：RARA 基因均屬于AML 的一種亞型，前者具有特征性t（8；21）染色體易位，導致編碼CBFα亞單位的RUNX1基因與RUNX1T1基因融合；后者為t（15；17）染色體易位，導致PML 基因與維A酸受體α（RARA）基因形成PML：：RARA 融合基因［1-2］。AML 緩解期發(fā)生繼發(fā)性白血病臨床罕見［3］，應用常規(guī)誘導治療方案療效通常不理想［4］，而當前對于初診APL 的治療相對成熟，APL 治療方案是否對AML 繼發(fā)APL 有效尚不明確［5］。本研究對青島大學附屬醫(yī)院收治的1 例RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML緩解后繼發(fā)PML：：RARA陽性APL患者的診斷和治療過程進行回顧性分析，并結(jié)合有關文獻對該病的診斷及治療等進行探討，為臨床醫(yī)師提高對該病的認識提供依據(jù)。

1 臨床資料

患者中年男性，因全血細胞減少于2019 年7 月30 日就診于我院。入院查體：神志清，精神可，皮膚黏膜蒼白，未見瘀點、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及，心肺、腹部查體未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.55×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.43×109/L，紅細胞計數(shù)2.77×1012/L，血紅蛋白97.00 g/L，血小板計數(shù)64.00×109/L。骨髓細胞形態(tài)學：骨髓增生活躍，G∶E=10.25∶1.00，粒系增生明顯活躍，其中原始粒細胞約占41.5%，細胞胞體較大，染色質(zhì)細致，核仁大而清晰，核漿豐富，部分細胞胞質(zhì)內(nèi)可見粗大的Auer小體。特殊染色：POX（+++）、ANAE（±）。免疫分型：骨髓中見45%的髓系異常原始細胞群，CD34（+）、CD117（+）、HLA-DR（+）、MPO（+）、部分細胞CD13（+）、CD19（dim）、部分細胞CD79a（dim）、CD38（dim）、CD11b（-）、CD10（-）、CD33（-）、CD36（-）、CD64（-），考慮AML。染色體核型分析：46，XY，t（8；21）（q22；q22）［12］/46，idem，del（7）（q22）［3］/46，XY［1］（圖1）。髓系白血病融合基因篩查：RUNX1：：RUNX1T1 陽性，余均陰性?；蛲蛔儯篟UNX1：：RUNX1T1 定量300.16%，WT1 定量102.57%，F(xiàn)LT3-ITD/TKD、C-KIT、NPM1 陰性。綜上，明確診斷為RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML。行1 個療程IA（伊達比星、阿糖胞苷）方案化療后復查骨穿，骨髓中原始細胞占20.5%，RUNX1：：RUNX1T1定量232.8%，遂更換為HEA（高三尖杉酯堿、依托泊苷、阿糖胞苷）方案化療，1 療程后復查骨髓穿刺，示骨髓象緩解，RUNX1：：RUNX1T1 定量0.39%。后序貫1療程HEA、3療程HD-Ara-C（每療程阿糖胞苷總量21 g）方案化療，期間規(guī)律復查骨穿，骨髓象持續(xù)緩解狀態(tài)，RUNX1：：RUNX1T1 定量逐漸下降、WT1 轉(zhuǎn)陰，多次行腰穿送檢腦脊液化驗均未見異常?？傆?個療程化療后于2020年5月14日復查RUNX1：：RUNX1T1轉(zhuǎn)陰，遂停止治療。

圖1 染色體核型分析

化療后骨髓抑制期，患者多次出現(xiàn)發(fā)熱，根據(jù)病原體檢查及藥敏試驗結(jié)果應用多種抗生素、抗真菌藥物等治療，同時予刺激骨髓造血、輸注成分血、預防出血等治療。2020 年8 月19 日于門診復查骨穿，骨髓象緩解狀態(tài)，RUNX1：：RUNX1T1 陰性，后患者未至門診復診。2022 年9 月7 日患者因活動后氣促10 d余入院。血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.00×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.48×109/L，紅細胞計數(shù)1.83×1012/L，血紅蛋白59.00 g/L，血小板計數(shù)6.00×109/L。細胞形態(tài)學：骨髓片示骨髓增生尚活躍，G∶E=43.50∶1.00，粒系比例異常偏高，早幼粒細胞（形態(tài)同異常早幼粒細胞）占84%，該類細胞胞體圓形、橢圓形或不規(guī)則形，核類圓形或折疊，核質(zhì)豐富，可見內(nèi)外質(zhì)，內(nèi)質(zhì)充滿紫紅色顆粒，外質(zhì)染藍色，無顆粒，Auer 小體未見。細胞化學染色示POX（++），PAS（+），ASDCE（++）。血片示早幼粒細胞占48%，描述同骨髓。免疫分型：異常髓系細胞群71.55%，表達CD34（-）、HLA-DR（-）、CD33（++）、CD117（+）、CD13（+）。染色體核型分析：46，XY，t（15；17）（q24；q21）［20］（圖2）。髓系白血病融合基因篩查：RUNX1：：RUNX1T1定量0%，PML：：RARA 陽性，余均陰性。髓系腫瘤基因突變：WT1 突變頻率36.8%，U2AF1 突變頻率60.1%。診斷為PML：：RARA 陽性APL。于2022 年9 月9 日起予三氧化二砷10 mg 1 次/天聯(lián)合維甲酸20 mg 2 次/天誘導分化治療，37 d 后復查血小板計數(shù)恢復正常，行骨穿示骨髓象緩解，白血病微小殘留病灶1.39×10-3，PML：：RARA 定量0.28%，后三氧化二砷聯(lián)合維甲酸序貫治療并隨訪中。

圖2 染色體核型分析

2 討論

患者首次發(fā)病時，臨床診斷RUNX1：：RUNX1T 1 陽性AML 證據(jù)充分。2022 年ELN 專家共識發(fā)布的成人AML 預后分層［6］將RUNX1：：RUNX1T1 陽性劃分為優(yōu)勢遺傳學異常，且已經(jīng)被證實的本病預后不良因素如初診時高白細胞計數(shù)、有髓外浸潤、免疫表型表達CD56、染色體有附加9q-和性染色體缺失、C-Kit 突變等［7-8］在本例患者中均未檢出。但患者1 個療程化療未達完全緩解，誘導緩解后RUNX1：：RUNX1T1 基因定量水平較初診時下降2 個對數(shù)級（小于3個對數(shù)級），提示患者復發(fā)風險較高［9-10］。

治療結(jié)束2 年余后，患者疾病復發(fā)時骨髓檢查可見t（15；17）（q24；q21）、RUNX1：：RUNX1T1陰性、PML：：RARA 陽性以及U2AF1 突變，結(jié)合前期病史資料，我們推測患者可能存在新的疾病克隆，即PML：：RARA 陽性APL，并考慮該患者在緩解期發(fā)生了治療相關性急性髓系白血?。╰-AML）。目前在淋巴瘤和其他實體瘤（如乳腺癌）中出現(xiàn)t-AML的研究在國內(nèi)外已有較多報道，而AML 患者中出現(xiàn)繼發(fā)性AML 在臨床上非常罕見［3，11］。根據(jù)既往研究，我們認為該患者疾病的發(fā)生可能有如下原因：①藥物不良反應。目前已有研究表明，烷化劑和拓撲異構(gòu)酶抑制劑可引起5、7 號染色體丟失，以及11q23/21q22、t（15；17）等染色體的異常［12-13］。此外，使用粒細胞集落刺激因子也會增加t-AML 的發(fā)病風險［14］。②在發(fā)病初期即可能同時存在兩種疾病克隆，RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML 克隆相對優(yōu)勢，PML：：RARA 陽性APL 克隆量極少，難以檢測到。常規(guī)化療的進行對兩種克隆同時產(chǎn)生不同程度的抑制，相對而言，RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML 克隆達到了深度緩解，而PML：：RARA 陽性APL 克隆并未達到深度的清除，從而非優(yōu)勢克隆導致疾病的發(fā)生。③WT1基因突變、del（7）（q22）在患者初次診斷時就已出現(xiàn)，且與疾病進程及預后密切相關［6］，但其是否發(fā)揮作用及相關機制尚不明確。

t-AML 一般預后不良，常用于AML 的誘導化療方案在t-AML 的治療中效果并不理想［15］，但隨著三氧化二砷、維甲酸等藥物的臨床應用，PML：：RARA陽性APL 已經(jīng)成為一種可以被治愈的白血病，這些藥物或許能夠改善繼發(fā)性APL 患者的預后［4-5，16-17］。然而，在該病的不同發(fā)展時期，存在著多個細胞遺傳和分子水平的改變，其基因的不穩(wěn)定性和易感程度如何，以及多藥聯(lián)合使用對該病的影響如何，目前尚不清楚。

RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML 緩解期繼發(fā)PML：：RARA 陽性APL 是一種非常少見的類型，其發(fā)病原因、治療標準和預后等問題目前尚不清楚。目前，學者們提出的藥物毒性誘導克隆變化可能為該病的形成提供理論依據(jù)，但泛白血病基因WT1 在此過程中是否發(fā)揮作用，以及是否存在其他致病因素，迄今仍不清楚。因此，我們報道本病例以提示臨床醫(yī)師在對AML 治療過程中可以適當減少細胞毒性化療藥物的使用，并嚴格控制粒細胞集落刺激因子等藥物的適應證，這或許能夠減少繼發(fā)性腫瘤的發(fā)生。此外，臨床醫(yī)師還需要持續(xù)強化對患者的管理，注重對AML 患者不同疾病階段分子和細胞遺傳學層面的追蹤隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)疾病的復發(fā)和轉(zhuǎn)化傾向，進而進行早期干預，改善患者的預后。