前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥的薈萃分析

李俊杰，徐創(chuàng)龍，唐欣榮*，徐 志，尹吉恒，林海雄，4

1.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院骨科，銀川 750021

2.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院康復(fù)中心，銀川 750021

3.張家港市第五人民醫(yī)院骨科，張家港 215612

4.香港中文大學(xué)組織工程和再生醫(yī)學(xué)研究所，香港 999077

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，壓迫脊髓和神經(jīng)而導(dǎo)致肢體的感覺和運(yùn)動障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂，其發(fā)生率在東亞人群中較高，為1.0% ～ 4.6%［1-3］。頸椎OPLL的手術(shù)治療方式主要有前路、后路及前后聯(lián)合入路，雖臨床療效滿意，但術(shù)后腦脊液漏、內(nèi)固定失敗、C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率較高。前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（ACAF）是由上海長征醫(yī)院史建剛團(tuán)隊(duì)［4］于2017 年率先提出的一種治療頸椎OPLL 的新型手術(shù)方式。為探討ACAF 的有效性和安全性，本研究對采用ACAF 治療OPLL 的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，對比ACAF 手術(shù)前后頸肩部及患肢疼痛程度、臨床功能改善情況、影像學(xué)改變（C2～7Cobb 角、椎管面積、椎管侵占率、椎管脊髓和椎管矢狀徑）等，總結(jié)ACAF 的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，以評價(jià)ACAF 的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用ACAF 治療頸椎OPLL 的臨床研究。②主要觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、頸椎日本骨科學(xué)會（JOA）評分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、影像學(xué)指標(biāo)（C2～C7Cobb角、椎管面積、椎管內(nèi)侵占率、椎管脊髓和椎管矢狀徑）、并發(fā)癥等。③試驗(yàn)設(shè)計(jì)為橫斷面研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)、病例對照實(shí)驗(yàn)、前瞻性或回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同一研究機(jī)構(gòu)多次發(fā)表的重復(fù)數(shù)據(jù)；②文獻(xiàn)綜述、會議摘要、個(gè)案報(bào)告等；③缺少隨訪資料或隨訪時(shí)間＜ 6 個(gè)月。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略與范圍

對PubMed、Embase、Cochrane Library、Springer、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面搜索，語言為英文和中文，檢索時(shí)間為建庫起至2022年4 月28 日。檢索方式采用搜索主題詞、題名/關(guān)鍵 詞/摘 要：“anterior controllable antedisplacement fusion”“ACAF”“ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine”“前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)”“前路椎體骨化物復(fù)合體可控前移融合術(shù)”“前路椎體骨化物復(fù)合體可控前移技術(shù)”“前路骨化物整塊切除術(shù)”“頸椎后縱韌帶骨化癥”。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià)

2 名研究員精讀全文后獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，如發(fā)生爭議，則通過與第3 位研究員討論解決。數(shù)據(jù)主要包括第一作者姓名、發(fā)表年限、文獻(xiàn)類型、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。不同文獻(xiàn)里相同的計(jì)量資料采用統(tǒng)計(jì)工具包（Stats To Do）二次分析整理，得出整體的計(jì)量資料以±s表示。隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具［5］。非隨機(jī)對照試驗(yàn)參照指標(biāo)（MINORS）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)［6］。評價(jià)指標(biāo)共12 條，前8 條針對無對照組的研究，最高分為16 分；后4 條與前8 條一起針對有對照組的研究，最高分為24 分。每條0 ～ 2 分。0 分表示未報(bào)道；1 分表示報(bào)道了但信息不充分；2 分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果用森林圖表示。資料合并時(shí)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（異質(zhì)性檢驗(yàn)的顯著水準(zhǔn)為＜ 0.1），若數(shù)據(jù)間無明顯異質(zhì)性（I2≤50%），采用固定效應(yīng)模式；若存在異質(zhì)性（I2＞ 50%），可采用亞組分析對異質(zhì)性原因進(jìn)行分析，若無法去除異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；二分類變量采用比值比（OR）分析，使用相對危險(xiǎn)度（RR）作為效應(yīng)尺度。連續(xù)性變量使用均數(shù)差（MD）分析，如果數(shù)值單位不同、不同評價(jià)尺度及測量值間存在較大誤差時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）合并統(tǒng)計(jì)量。薈萃分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)計(jì)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及質(zhì)量

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)138 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)94 篇，經(jīng)閱讀題目和摘要排除文獻(xiàn)23 篇；余21篇文獻(xiàn)經(jīng)閱讀全文后排除低質(zhì)量、證據(jù)不高文獻(xiàn)3篇，手術(shù)技術(shù)介紹及病例報(bào)道3 篇，重復(fù)發(fā)表數(shù)據(jù)5篇；最終納入文獻(xiàn)10 篇［7-16］。其中非隨機(jī)對照研究（non-RCT）9 篇，隨機(jī)對照研究（RCT）1 篇；共369例患者，平均年齡為（57.53±9.55）歲；non-RCT 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)平均為17.67 分。納入研究的文獻(xiàn)基本資料及特征見表1。

表1 納入研究的主要特征

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量

共7 篇文獻(xiàn)［7-10，12，14-15］報(bào)道了手 術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，共201 例患者。手術(shù)時(shí)間為（225.78±71.32） min，術(shù)中出血量為（319.15±58.00） mL。

2.3 頸部VAS評分

共2 篇文獻(xiàn)［9，15］報(bào)道了患者術(shù)前、術(shù)后頸后部或肩胛上區(qū)周圍的軸性痛VAS 評分，共84 例患者。VAS 評分的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=70%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。薈萃分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后頸部軸性痛VAS 評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-4.14，95%CI為-5.06 ～ -3.22，P＜ 0.05；圖1）。

圖1 術(shù)后與術(shù)前頸部軸性癥狀VAS 評分比較

2.4 頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）

共3 篇文獻(xiàn)［7，9，14］報(bào)道了患者術(shù)前、術(shù)后NDI的變化情況，共125 例患者；NDI 的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=98%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。薈萃分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后NDI 較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-15.90，95%CI 為-20.61 ～ -11.20，P＜ 0.05；圖2）。

圖2 術(shù)后與術(shù)前NDI 比較

2.5 頸椎JOA評分

共10 篇文獻(xiàn)［7-16］報(bào)道了患者術(shù)前、術(shù)后頸椎JOA評分，共369例患者；頸椎JOA評分的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型。薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)后頸椎JOA評分較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=5.28，95%CI為5.06 ～ 5.49，P＜ 0.05；圖3）。

圖3 術(shù)后與術(shù)前頸椎JOA評分比較

2.6 頸椎前凸Cobb 角

共7 篇文獻(xiàn)［7-9，11，14-16］報(bào)道了患者術(shù)前、術(shù)后頸椎前凸Cobb 角的變化情況，共257 例患者；頸椎前凸Cobb 角的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=55%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)后頸椎曲度較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=7.39，95%CI 為6.35 ～ 8.43，P＜ 0.05；圖4）。

圖4 術(shù)后與術(shù)前頸椎前凸Cobb角的比較

2.7 頸椎椎管侵占率

共2 篇文獻(xiàn)［8，11］報(bào)道了手術(shù)節(jié)段頸椎椎管侵占率的變化情況，共45 例患者；手術(shù)節(jié)段椎管侵占率的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=97%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)后頸椎管侵占率較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-38.77，95%CI 為-65.32 ～-12.22，P＜ 0.05；圖5）。

圖5 術(shù)后與術(shù)前頸椎椎管侵占率的比較

2.8 頸椎椎管面積

共2 篇文獻(xiàn)［8，10］報(bào)道了手術(shù)節(jié)段椎管面積的變化情況，共55 例患者；手術(shù)節(jié)段椎管面積的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=92%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)后頸椎管內(nèi)面積較術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=63.49，95%CI 為35.86 ～ 91.13，P＜0.05；圖6）。

圖6 術(shù)后與術(shù)前頸椎椎管面積的比較

2.9 頸椎椎管矢狀徑

共2 篇文獻(xiàn)［12，15］報(bào)道了手術(shù)節(jié)段椎管矢狀徑的變化情況，共81 例患者；手術(shù)節(jié)段椎管矢狀徑的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型。薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)后頸椎椎管矢狀徑較術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=5.54，95%CI 為5.01 ～ 6.07，P＜ 0.05；圖7）。

圖7 術(shù)后與術(shù)前頸椎椎管矢狀徑的比較

2.10 脊髓矢狀徑

共2 篇文獻(xiàn)［8，10］報(bào)道了手術(shù)節(jié)段脊髓矢狀徑的變化情況，共94 例患者；手術(shù)節(jié)段脊髓矢狀徑的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=24%，選擇固定效應(yīng)模型。薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)后頸椎脊髓矢狀徑較術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.67，95%CI為2.26 ～ 3.08，P＜0.05；圖8）。

圖8 術(shù)后術(shù)前頸椎脊髓矢狀徑的比較

2.11 ACAF 并發(fā)癥及改善率

共10 篇文獻(xiàn)［7-16］對并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了報(bào)道，369 例患者中發(fā)生并發(fā)癥46 例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.59%（95%CI為4.64% ～ 28.98%，圖9）。其中最多見的并發(fā)癥為術(shù)后吞咽困難（22 例），其次為C5神經(jīng)根麻痹（9 例）和腦脊液漏（8 例），少見并發(fā)癥為術(shù)后頸部血腫（4 例）、頸部軸性癥狀（4 例）和聲音嘶?。? 例）。共8 篇文獻(xiàn)［8-14，16］報(bào)道了ACAF術(shù)后臨床癥狀改善率（IR），IR（%）=術(shù)后JOA 評分-術(shù)前JOA 評分/（17-術(shù)前JOA 評分）×100%，IR=（65.08±15.74）%。IR 可以反映治療前后脊髓功能的改善情況。IR=100%為完全治愈，＞ 60%為顯效，25% ～ 60%為有效，＜ 25%為無效［8］。

圖9 ACAF 并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

ACAF 主要應(yīng)用于治療嚴(yán)重的頸椎OPLL 或脊髓型頸椎病的翻修［17-19］。ACAF 通過暴露頸椎上下目標(biāo)節(jié)段將椎體前緣部分截骨去除，在一側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)處進(jìn)行開槽截骨，然后置入螺釘橋，行另一側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)處截骨，將目標(biāo)椎體四周游離，旋緊螺釘使骨化物前移并固定，達(dá)到減壓及重建頸椎生理曲度的效果。

本研究顯示ACAF手術(shù)時(shí)間為（225.78±71.32） min、術(shù)中出血量為（319.15±58.00） mL；術(shù)后VAS評分、NDI較術(shù)前降低，JOA評分增加，術(shù)后IR為（65.08±15.74）%。Li等［20］的研究中，治療頸椎OPLL的手術(shù)時(shí)間排序?yàn)樽蛋宄尚涡g(shù)（LP）＜ ACAF ＜ 后路減壓內(nèi)固定術(shù)（PDF）＜頸椎前路椎體次全切除融合術(shù)（ACCF），術(shù)中出血量排序?yàn)長P ＜ ACAF ＜ ACCF ＜ PDF，IR 排序?yàn)锳CAF ＞ ACCF ＞ PDF ＞ LP ＞椎板切除術(shù)（LC）。以上結(jié)果表明，ACAF 手術(shù)時(shí)間相對較短，術(shù)中出血量相對較少，患者癥狀改善明顯，療效良好。本研究中ACAF的影像學(xué)結(jié)果顯示，患者術(shù)后頸椎前凸角明顯增加，頸椎椎管侵占率明顯降低，頸椎椎管面積明顯擴(kuò)大，頸椎椎管、脊髓矢狀徑增加，說明ACAF 能有效改善頸椎曲度、固定頸椎節(jié)段、恢復(fù)椎管內(nèi)容積、解除脊髓壓迫，改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量。本研究顯示ACAF 并發(fā)癥發(fā)生率為11.59%（4.64% ～ 28.98%），術(shù)后吞咽困難為最常見并發(fā)癥，其次為C5神經(jīng)根麻痹和腦脊液漏。Kong等［8］報(bào)道ACAF 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%。Chen等［9］報(bào)道ACAF 術(shù)后更易發(fā)生吞咽困難和聲音嘶啞，原因包括椎前軟組織水腫、喉上神經(jīng)損傷等，可通過術(shù)中謹(jǐn)慎操作而降低其發(fā)生率。Sun等［13］報(bào)道ACAF術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為2.4%，低于其他頸椎前后路手術(shù)的8.3%（3.2% ～ 28.6%）［21-24］。腦脊液漏是前路手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一［17］，ACAF 術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為3.6% ～ 5.9%，但未見脊髓損傷報(bào)道［10，25］。ACAF 將椎體和骨化物視為整體［18］，通過將目標(biāo)節(jié)段椎體四周游離并采用鋼板螺釘提拉椎體，使骨化物適度前移，此時(shí)骨化物連同粘連的硬膜囊一起前移，形成“帳篷效應(yīng)”，可顯著降低椎管內(nèi)出血及硬膜囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)［17，26］。Wang等［12］的研究顯示，與ACCF 相比，ACAF 的并發(fā)癥發(fā)生率更低。相比ACCF，ACAF 采用“原位減壓”理念［27］，解除脊髓壓迫的同時(shí)，將椎體及骨化物整體前移，改善頸椎前凸曲度，同時(shí)相比LP、LC 等后路手術(shù)技術(shù)，可以避免脊髓向后方漂移，減少了C5神經(jīng)根的牽拉，減少了神經(jīng)根麻痹的發(fā)生［28］。在手術(shù)技術(shù)和理念上，ACAF 具有神經(jīng)功能恢復(fù)更好的優(yōu)越性。ACAF的理論優(yōu)勢：①ACAF 兩側(cè)開槽的操作區(qū)域位于頸椎的鉤椎關(guān)節(jié)附近，即脊髓外側(cè)，在解剖上降低了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)無須處理硬膜和OPLL 的粘連，可顯著降低技術(shù)要求和并發(fā)癥發(fā)生率。②通過頸椎前路將椎體連同骨化物共同前移，擴(kuò)大椎管容積，并改善頸椎前凸Cobb 角，實(shí)現(xiàn)對頸脊髓及神經(jīng)根的直接減壓［29］。③可應(yīng)用于連續(xù)型或混合型頸椎OPLL，且發(fā)生頸椎后凸畸形和頸椎不穩(wěn)的概率低。④與聯(lián)合手術(shù)相比，ACAF可為OPLL患者提供更好的成本效益［9］。

ACAF 治療OPLL 安全、有效，可降低椎管狹窄率，增加頸椎曲度，使患者神經(jīng)癥狀明顯改善，療效滿意，是一種可供選擇的治療OPLL 的手術(shù)方式。Yan 等［30］的研究表明，約需要29 例ACAF 操作經(jīng)驗(yàn)的積累才能掌握詳細(xì)的手術(shù)技術(shù)，一旦掌握就可以采用通用的方式處理各種頸椎OPLL。故在ACAF的早期學(xué)習(xí)階段，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證［31-32］，警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究存在一些局限性。首先，ACAF 在國內(nèi)外報(bào)道較少，因此，有必要進(jìn)行多機(jī)構(gòu)、長時(shí)間隨訪的高質(zhì)量RCT，以提供更有價(jià)值和令人信服的結(jié)果。其次，ACAF 作為一種新的手術(shù)方式，有比較高的操作難度，本研究樣本量較小，還需要大宗病例進(jìn)一步觀察該術(shù)式的適應(yīng)證選擇、療效及并發(fā)癥情況。最后，納入的研究對影像學(xué)指標(biāo)的測量相對較少，如椎管侵占率、椎管矢狀徑變化情況，結(jié)果可能存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。