雙側(cè)豎脊肌平面阻滯在胸腰椎手術(shù)中的應(yīng)用

譚 雪，馬啟剛，程志坤，高 貴

六安市中醫(yī)院麻醉科，六安 237000

胸腰椎骨折、椎間盤突出是胸腰椎常見疾病，常采用手術(shù)治療［1］。胸腰椎手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，易產(chǎn)生劇烈的術(shù)后疼痛，導(dǎo)致患者生理功能受限，不利于患者術(shù)后早期活動［2］。目前，臨床上常用阿片類藥物進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，但單一使用阿片類藥物一般無法滿足患者鎮(zhèn)痛需求［3］。豎脊肌平面阻滯是較為新穎的筋膜間平面阻滯技術(shù)，可用于頸椎、胸腰椎水平的鎮(zhèn)痛及術(shù)后疼痛治療。有研究［4］認(rèn)為，豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效提升患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探究雙側(cè)豎脊肌平面阻滯在胸腰椎手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腰椎手術(shù)指征；②美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級［5］為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡＞ 18 歲；④所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期應(yīng)用阿片類藥物；②存在麻醉禁忌證；③合并肝腎功能損傷、嚴(yán)重心肺疾病；④凝血功能異常；⑤合并精神類疾??；⑥有胸腰椎畸形或既往胸腰椎手術(shù)史；⑦合并高血壓、感染、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病；⑧急診或翻修手術(shù)。根據(jù)樣本量計(jì)算公式［6］其中n1為觀察組樣本含量，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.96，Zβ=1.28。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)定干預(yù)組p1=0.9，對照組p2=0.5，p=（p1+p2）/2=0.7，兩樣本含量的比值c=n2/n1=1，計(jì)算可得n1=n2=25，觀察組和對照組各25 例?？紤]到樣本的遺失、剔除和脫落，為了減少誤差，樣本量再擴(kuò)大20%，最后確定納入觀察組和對照組各30 例，共60 例。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2017 年1 月—2020 年6 月接受胸腰椎手術(shù)治療的60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30 例，2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。2 組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，2 組同種疾病的手術(shù)方法相同（胸腰椎骨折均行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，腰椎椎間盤突出均行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)，腰椎滑脫均行經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)），全身麻醉方案一致。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of patients in 2 groups

1.2 麻醉方法

2 組術(shù)前均禁食禁水8 h，患者進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，開始監(jiān)測患者生命體征，使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，進(jìn)行橈動脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測患者有創(chuàng)血壓。

觀察組根據(jù)手術(shù)類型取平臥位或俯臥位，預(yù)估手術(shù)切口范圍，在體表標(biāo)記切口對應(yīng)的節(jié)段。在麻醉誘導(dǎo)前使用超聲高頻凸陣探頭以正中矢狀位掃描定位椎體棘突，顯示L5橫突，再緩慢移動探頭至顯示L4橫突與豎脊肌（圖1），在L4橫突與豎脊肌之間采取平面內(nèi)穿刺技術(shù)，回抽無血后，在標(biāo)記的節(jié)段兩側(cè)均注射15 mL的0.5%羅哌卡因，注射結(jié)束后患者平臥，給藥后20 min 使用針刺法檢測阻滯效果，共觀察30 min，期間患者若未出現(xiàn)異常反應(yīng)且阻滯效果滿意則開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，該組患者均阻滯有效。對照組除無需進(jìn)行豎脊肌平面阻滯，其余麻醉步驟與觀察組相同。

圖1 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的超聲影像Fig.1 Ultrasound images of ultrasound-guided erector spinae plane block

麻醉誘導(dǎo)方法：先靜脈輸注右美托咪定0.4 μg/（kg·h-1），再依次靜脈注射丙泊酚0.5 ～ 1.0 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。在患者氣管插管后行機(jī)械通氣，維持速率為呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）為35 ～ 45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持方法：丙泊酚4.0 ～ 6.0 μg/（kg·h-1）、瑞芬太尼0.25 ～ 4.00 μg/（kg·min-1），術(shù)中根據(jù)患者血流動力學(xué)變化情況及時(shí)調(diào)整，在手術(shù)結(jié)束前5 min停止藥物輸注。

2組患者在術(shù)后清醒拔管即刻予以術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），PCIA配方：舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg+0.9% 氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛追加劑量控制為2 mL/次，鎖定時(shí)間設(shè)置為15 min。當(dāng)患者靜息狀態(tài)下疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］＞ 4 分時(shí)，則予以肌內(nèi)注射40 mg 帕瑞昔布鈉進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2 組手術(shù)時(shí)間、阻滯所需時(shí)間、術(shù)后氣管拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；比較2 組麻醉恢復(fù)情況，術(shù)后鎮(zhèn)痛情況（VAS評分、首次PCIA按壓時(shí)間、PCIA 按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)），以及麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、氣管拔管時(shí)（T3）的血流動力學(xué)指標(biāo)［收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者睜眼時(shí)間多于對照組，麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后氣管拔管時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。觀察組術(shù)后VAS 評分、PCIA 按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)低于對照組，首次PCIA 按壓時(shí)間多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。觀察組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR 低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2 組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組發(fā)生惡心1 例，嘔吐1 例；對照組發(fā)生惡心2 例，嘔吐1 例，呼吸抑制1 例，嗜睡1例；2 組各類型并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表2 2組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab.2 Statistical data of 2 groups

3 討 論

豎脊肌平面阻滯是一種新型的軀干阻滯方法，其通過將局部麻醉藥物注射于機(jī)體豎脊肌深面的橫突以起到阻滯同側(cè)多個(gè)節(jié)段脊神經(jīng)支配區(qū)域的作用［8］。已有研究［9］證實(shí)，將局部麻醉藥物注射于橫突上后，藥物可通過機(jī)體的肋間內(nèi)肌和肋間外肌，再經(jīng)過肋橫突孔阻滯機(jī)體胸肌神經(jīng)背側(cè)支及腹側(cè)支的起始部位，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。胸腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛較重，常需要術(shù)后鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物的大量應(yīng)用會導(dǎo)致各種不良反應(yīng)［10］。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯操作較為簡便，且橫突附近無重要神經(jīng)、血管，對患者造成損傷的概率更低，安全性更高［11］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR 均低于對照組，說明雙側(cè)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉更有利于使患者處于平靜狀態(tài)，其原因：①雙側(cè)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉可提升控制血管收縮的能力，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)降低［12］；②雙側(cè)豎脊肌平面在L4橫突與豎脊肌之間，羅哌卡因注射后在胸腰筋膜內(nèi)頭尾擴(kuò)散，可有效阻滯周圍脊神經(jīng)，且羅哌卡因能從橫突周圍組織滲入椎旁間隙，進(jìn)而對相鄰脊神經(jīng)側(cè)腹支、后支、背側(cè)支起到阻滯作用，可發(fā)揮良好的肌松作用［13］。張超等［14］認(rèn)為，豎脊肌平面阻滯對控制血流動力學(xué)指標(biāo)有一定作用。從本研究2 組患者麻醉恢復(fù)情況來看，雙側(cè)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉更有利于患者鎮(zhèn)靜，且對減少蘇醒期躁動有一定作用。其原因考慮為，聯(lián)合進(jìn)行豎脊肌平面阻滯可增加麻醉深度，故觀察組患者睜眼時(shí)間更長，且良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可有效減少患者因疼痛導(dǎo)致的蘇醒期躁動。魏會霞等［15］認(rèn)為，使用豎脊肌平面阻滯有助于患者術(shù)后蘇醒。

豎脊肌是脊柱后方的長肌，下至骶骨背面，上至枕骨后方，填充于棘突與肋角間溝［16］。精準(zhǔn)的外周神經(jīng)阻滯對降低麻醉藥物對人體生理、心理的干擾均有一定效果。從本研究患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況來看，觀察組患者術(shù)后疼痛、PCIA 按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)均優(yōu)于對照組，說明雙側(cè)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純?nèi)砺樽?，其原因考慮如下。①雙側(cè)豎脊肌平面阻滯可阻斷刺激性損傷向中樞傳導(dǎo)，進(jìn)而減低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者鎮(zhèn)痛需求［17］；②雙側(cè)豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果能向椎旁間隙、肋間擴(kuò)散，且經(jīng)注射點(diǎn)附近神經(jīng)的局部作用和由血液運(yùn)輸引起的全身作用提升后，鎮(zhèn)痛作用得到增強(qiáng)，故減少了PCIA的使用。周橋靈等［18］也認(rèn)為豎脊肌平面阻滯可優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況無顯著差異，說明雙側(cè)豎脊肌平面阻滯不會導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)增加，安全性較好。

綜上所述，雙側(cè)豎脊肌平面阻滯在胸腰椎手術(shù)中應(yīng)用可有效控制患者血流動力學(xué)指標(biāo)，阻滯效果能有效擴(kuò)散至胸腰椎，并有利于減少患者術(shù)后麻醉蘇醒期躁動，提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不會導(dǎo)致麻醉相關(guān)并發(fā)癥的增加。