早期計(jì)劃行為理論干預(yù)對(duì)降低孕前超重/肥胖妊娠女性妊娠期糖尿病發(fā)生率的效果探析

吳佳佳

【摘要】? 目的? ? 觀察早期計(jì)劃行為理論（TPB）護(hù)理干預(yù)對(duì)孕前超重/肥胖妊娠女性妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)生率的影響。方法? ? 選取2019年2月—2021年3月于資溪縣人民醫(yī)院建檔進(jìn)行產(chǎn)前檢查的62例孕前超重/肥胖妊娠女性為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各31例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期TPB干預(yù)。比較干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后2組孕前超重/肥胖妊娠女性血糖水平[空腹血糖（FBG）、2 h餐后血糖（2 h BG）]、知識(shí)掌握程度[糖尿病知識(shí)量表（ADKnowl）評(píng)分]、應(yīng)對(duì)方式[醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷（MCMQ）評(píng)分]、自我管理（妊娠期糖尿病孕婦自我管理評(píng)估量表評(píng)分），于干預(yù)后比較2組GDM差異。隨訪至分娩，比較2組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的差異。結(jié)果? ? 干預(yù)1個(gè)月后，2組孕前超重/肥胖妊娠女性FBG、2 h BG水平均有顯著提升，且研究組明顯低于同期對(duì)照組 （P<0.05）；2組孕前超重/肥胖妊娠女性ADKnowl、MCMQ面對(duì)維度評(píng)分、妊娠期糖尿病孕婦自我管理評(píng)價(jià)量表各維度評(píng)分均較干預(yù)前有顯著上升，且研究組明顯高于同期對(duì)照組（P<0.05）；2組孕前超重/肥胖妊娠女性回避、屈服評(píng)分較干預(yù)前有顯著下降，且研究組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；研究組GDM發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ?早期TPB干預(yù)可有效控制孕前超重/肥胖妊娠女性血糖水平并改善其知識(shí)掌握程度及應(yīng)對(duì)方式，加強(qiáng)其自我管理意識(shí)及能力，對(duì)減少GDM和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有積極意義。

【關(guān)鍵詞】? 計(jì)劃行為理論； 妊娠期糖尿?。?自我管理

中圖分類號(hào)：R473.71；R714.25? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）27-0057-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.019

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellituse，GDM）是一種首發(fā)于妊娠期間的糖尿病，近年來，隨著人們生活方式改善與生活水平提升，我國(guó)GDM發(fā)生率正逐年上升[1-2]。有研究表明，孕期超重/肥胖人群GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于正常孕婦[3]。GDM不僅會(huì)對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體造成傷害，還可提升圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率，增加分娩風(fēng)險(xiǎn)[4]。臨床上針對(duì)孕前超重/肥胖孕婦的干預(yù)以控制血糖為主，包括健康教育與心理干預(yù)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、血糖監(jiān)測(cè)、體質(zhì)量管理等。由于孕婦個(gè)體差異，統(tǒng)一的護(hù)理方式針對(duì)性較差，難以取得預(yù)期效果，且目前常規(guī)護(hù)理方式缺乏在主體規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制等方面的干預(yù)，對(duì)GDM預(yù)防效果欠佳?；诖?，本研究旨在探討早期計(jì)劃行為理論（TPB）干預(yù)對(duì)孕前超重/肥胖妊娠女性GDM發(fā)生率的影響?，F(xiàn)將研究成果報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年2月—2021年3月于資溪縣人民醫(yī)院建檔進(jìn)行產(chǎn)前檢查的62例孕前超重/肥胖妊娠女性為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各31例。其中研究組31例，年齡21～34歲，平均年齡（27.90±1.85）歲；BMI 24～36 kg/㎡，平均（29.45±4.39）kg/㎡；孕周20～24周，平均（22.86±0.56）周；初中學(xué)歷6例，高中學(xué)歷8例，大專及本科學(xué)歷17例。對(duì)照組31例，年齡23～33歲，平均年齡（28.06±1.36）歲；BMI 25～35 kg/㎡，平均（29.10±4.17）kg/㎡；孕周20～24周，平均（23.12±0.62）周；初中學(xué)歷7例，高中學(xué)歷6例，大專及本科學(xué)歷18例。

2組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥24 kg/㎡；年齡為20～35歲之間；孕婦孕周為16～20周，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙；有先兆流產(chǎn)或者其他產(chǎn)科疾病不能進(jìn)行研究者；因其他原因不能配合觀察者。本研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前教育（體質(zhì)量管理、孕期營(yíng)養(yǎng)）與產(chǎn)前護(hù)理。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行1個(gè)月的基于TPB框架的干預(yù)，具體步驟如下。（1）對(duì)于孕前超重/肥胖孕婦主體規(guī)范的干預(yù)方法。對(duì)孕婦進(jìn)行健康教育，告知超重/肥胖孕婦妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及妊娠期糖尿病對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的危害及孕期進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)等方面自我管理的意義，制定飲食/運(yùn)動(dòng)方案，通過營(yíng)養(yǎng)師來對(duì)孕前超重/肥胖孕婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)，為孕婦制定個(gè)性化膳食方案，原則上遵循少食多餐、低糖低脂高蛋白飲食，并通過微信群推薦一些健康食譜供孕婦與家屬參考，通過分析孕前超重/肥胖孕婦日常飲食情況來進(jìn)行一對(duì)一飲食評(píng)估，從而制定飲食計(jì)劃與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，告知孕婦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間與運(yùn)動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)，囑家屬在旁陪同。（2）對(duì)于孕前超重/肥胖孕婦行為態(tài)度的干預(yù)方法。建立管理群等方法來推送飲食健康消息，隨時(shí)解答孕婦問題，定期隨訪，及時(shí)上報(bào)飲食、運(yùn)動(dòng)等基本情況，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕婦每日運(yùn)動(dòng)、飲食等護(hù)理方案進(jìn)行監(jiān)督，采取孕婦在微信群打卡匯報(bào)、醫(yī)護(hù)人員及時(shí)督導(dǎo)的方式，糾正孕婦不健康的生活方式，協(xié)助孕婦養(yǎng)成自我護(hù)理的習(xí)慣，囑家屬在旁監(jiān)督、陪同，保證每日各項(xiàng)護(hù)理方案切實(shí)有效執(zhí)行。（3）對(duì)于孕前超重/肥胖孕婦感知行為控制的干預(yù)方法。指導(dǎo)孕婦在家對(duì)體質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，定期記錄并通過微信、電話等方式上報(bào)反饋，醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕婦血糖、體質(zhì)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行跟蹤記錄，針對(duì)數(shù)據(jù)波動(dòng)異常孕婦，及時(shí)處理。

1.3? ? 指標(biāo)檢測(cè)方法? ? 于干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后，采用便攜式血糖儀檢測(cè)孕婦空腹血糖（FBG），并服用葡萄糖水溶液（75 g葡萄糖∶200 mL溫水）后靜坐2 h，檢測(cè)餐后2 h血糖（2 h BG）水平。

1.4? ? 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)? ? 采用糖尿病患者（成人）知識(shí)量表（ADKnowl）評(píng)估孕婦知識(shí)掌握程度。該量表具有一定的正確性和可靠性，同時(shí)信效度較高[5]，其中共包含8個(gè)維度，116個(gè)條目，每個(gè)條目包括“對(duì)”“錯(cuò)”“不知道”3個(gè)選項(xiàng)，回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或者不知道得0分。得分越高，說明孕婦對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度越高。

醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）由學(xué)者沈曉紅等[6]修訂翻譯，共3個(gè)維度20個(gè)條目，分為面對(duì)（8個(gè)條目）、回避（7個(gè)條目）、屈服應(yīng)對(duì)（5個(gè)條目），從1分（從不）到4分（經(jīng)常）。面對(duì)維度得分越高說明孕婦對(duì)疾病的面對(duì)積極性越高，回避、屈服評(píng)分越高說明孕婦對(duì)疾病的消極性越高。

應(yīng)用妊娠期糖尿病孕婦自我管理評(píng)價(jià)量表評(píng)估孕婦的自我管理情況，該量表包括管理意識(shí)（8項(xiàng)）、孕期管理（7項(xiàng)）、血糖控制（12項(xiàng)）、資源應(yīng)用（5項(xiàng)）4個(gè)維度，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為1～5分，分?jǐn)?shù)升高時(shí)代表孕婦的自我管理意識(shí)增強(qiáng)[7]。

1.5? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較干預(yù)前與干預(yù)1個(gè)月后2組孕婦血糖水平（FBG、2 h BG）、知識(shí)掌握程度（ADKnowl評(píng)分）、應(yīng)對(duì)方式（MCMQ評(píng)分）、自我管理（妊娠期糖尿病孕婦自我管理評(píng)價(jià)量表評(píng)分），于干預(yù)后比較2組孕婦GDM發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的差異。

1.6? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 血糖水平比較? ? 干預(yù)1個(gè)月后，2組孕婦FBG、2 h BG水平均較干預(yù)前有顯著提升，且研究組明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 知識(shí)掌握程度與應(yīng)對(duì)方式比較? ? 干預(yù)1個(gè)月后，2組孕婦ADKnowl評(píng)分及MCMQ面對(duì)維度評(píng)分均較干預(yù)前有顯著提升，且研究組明顯高于同期對(duì)照組（P<0.05）；2組孕婦MCMQ回避、屈服評(píng)分均較干預(yù)前有顯著降低，且研究組明顯低于同期對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 自我管理比較? ? 干預(yù)前，2組孕婦妊娠期糖尿病孕婦自我管理評(píng)價(jià)量表得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1個(gè)月后，2組孕婦妊娠期糖尿病孕婦自我管理評(píng)價(jià)量表各維度得分均較干預(yù)前顯著上升（P<0.05），且研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? GDM發(fā)生率比較? ? 干預(yù)1個(gè)月后，研究組GDM發(fā)生率為22.58%（7/31），明顯低于對(duì)照組的48.39%（15/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.509，P=0.033）。

2.5? ? 不良妊娠結(jié)局對(duì)比? ? 研究組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

妊娠早期的TPB干預(yù)能有效引導(dǎo)孕前超重/肥胖孕婦進(jìn)行合理的飲食與體質(zhì)量控制，對(duì)孕前超重/肥胖孕婦的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)起到很大的作用。孕前超重/肥胖孕婦應(yīng)當(dāng)詢問親戚朋友、查閱資料等加強(qiáng)對(duì)這方面的認(rèn)知。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)和健康評(píng)估對(duì)于GDM高危孕婦在孕前咨詢及檢查時(shí)十分重要，大部分孕前超重/肥胖孕婦沒有得到相關(guān)干預(yù)。而本次研究的方向正是向早期妊娠女性提供科學(xué)的基于TPB框架的干預(yù)，對(duì)孕前超重/肥胖孕婦進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其運(yùn)動(dòng)與飲食。計(jì)算孕前超重/肥胖孕婦每天所需能量，使孕婦及胎兒能獲得所需能量的前提下，控制孕前超重/肥胖孕婦體質(zhì)量于合理水平。

TPB是基于社會(huì)心理學(xué)的態(tài)度行為關(guān)系理論，主張行為產(chǎn)生取決于行為意向，行為意向表明執(zhí)行人行為動(dòng)機(jī)，行為意向又受到主體規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制的影響，基于TPB框架的干預(yù)正是在主體規(guī)范、行為態(tài)度、感知行為控制這3個(gè)方面展開[8]。孕婦由于受到傳統(tǒng)觀念或者家庭保護(hù)，往往對(duì)于飲食以及體質(zhì)量管理難以進(jìn)行合理控制，在妊娠女性早期干預(yù)中需要進(jìn)行自我管理，特別注意飲食、健康、運(yùn)動(dòng)等方面是否符合標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到合理飲食、合理運(yùn)動(dòng)，使體質(zhì)量在正常范圍內(nèi)穩(wěn)定增加。本研究結(jié)果顯示，通過早期TPB干預(yù)，孕前超重/肥胖妊娠女性的血糖水平雖然比妊娠前增加，但相較于常規(guī)護(hù)理已有大幅度下降，同時(shí)GDM的發(fā)生率也較對(duì)照組更低，妊娠期糖尿病孕婦自我管理評(píng)價(jià)量表得分也較對(duì)照組提升幅度大（P<0.05）。這說明早期TPB干預(yù)能有效控制孕前超重/肥胖妊娠女性血糖水平，引導(dǎo)孕婦進(jìn)行孕期自我管理，并降低GDM發(fā)生概率。其原因如下。（1）孕婦可通過基于TPB框架干預(yù)，自覺主動(dòng)控制飲食與運(yùn)動(dòng)，減少使自身血糖水平過高的食物攝入，并安排合理飲食、運(yùn)動(dòng)，從而起到控制血糖作用，并減少GDM發(fā)生。（2）通過健康教育使孕婦明確自身為妊娠期糖尿病的高危人群，需進(jìn)行自我管理以預(yù)防妊娠期糖尿病的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局，提高孕婦的自我管理意識(shí)及能力，促進(jìn)孕婦進(jìn)行自我管理。（3）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)督管理并結(jié)合孕婦自身要求制定個(gè)性化飲食/運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，可在提高孕婦計(jì)劃接受度的同時(shí)提高孕婦完成飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的依從性。

李雪波等[9]在研究中指出，孕前超重/肥胖孕婦的血糖控制效果及妊娠結(jié)局與其GDM知識(shí)知曉率及健康行為依從性呈正相關(guān)。該研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后孕婦GDM知識(shí)獲得率高于干預(yù)前，尤其飲食控制、孕期自我體質(zhì)量管理方面有明顯改善。本研究中，干預(yù)1個(gè)月后2組孕婦MCMQ評(píng)分面對(duì)維度評(píng)分較干預(yù)前均有所上升，且研究組顯著高于對(duì)照組，2組孕婦回避、屈服維度評(píng)分較干預(yù)前有所下降，且研究組顯著低于對(duì)照組（P<0.05），表明經(jīng)過基于早期TPB框架的干預(yù)后，孕前超重/肥胖妊娠女性面對(duì)疾病的積極性增加，對(duì)疾病的屈服、懼怕、回避感下降。本研究顯示，干預(yù)1個(gè)月后研究組對(duì)于GDM疾病的掌握程度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），提示早期TPB干預(yù)有助于提高妊娠女性對(duì)疾病的認(rèn)知，從而更積極主動(dòng)選擇利于健康的行為習(xí)慣減少健康的生活、飲食習(xí)慣減少引起GDM危險(xiǎn)因素。同時(shí)，早期TPB干預(yù)能增強(qiáng)妊娠女性應(yīng)對(duì)疾病的積極性，促使孕婦主動(dòng)了解GDM相關(guān)病理知識(shí)，提高自主預(yù)防意識(shí)，為取得良好母嬰結(jié)局作出力所能及的努力，進(jìn)而提升孕婦面對(duì)疾病的信心。

屠越華等[10]發(fā)現(xiàn)超重產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，妊娠過程中可能由于激素水平異常從而致使胎兒過度發(fā)育，導(dǎo)致巨大兒的出現(xiàn)，可增加產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)。超重孕婦由于腹部脂肪堆積，腹直肌肌力下降、缺乏彈性導(dǎo)致收縮力不足，胎兒難以娩出，且超重孕婦的軟產(chǎn)道較正常體質(zhì)量產(chǎn)婦狹窄，也可導(dǎo)致胎兒娩出困難，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)加大。而GDM產(chǎn)婦由于孕期血糖水平控制不佳可引發(fā)妊高癥等一系列并發(fā)癥，加大早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，研究組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率明顯更低（P<0.05），這表明早期TPB干預(yù)可降低孕前超重/肥胖孕婦不良分娩結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因，TPB干預(yù)通過制定飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、健康教育提高孕婦對(duì)自我管理的重視度，引導(dǎo)孕婦進(jìn)行自我管理，控制體質(zhì)量、血糖，從而可減少不良分娩結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，早期TPB干預(yù)對(duì)于妊娠期女性血糖水平控制可產(chǎn)生積極影響，并通過加強(qiáng)其知識(shí)了解程度與應(yīng)對(duì)積極性，促進(jìn)孕婦進(jìn)行自我管理，可有效減少GDM及不良分娩結(jié)局發(fā)生。

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（收稿日期：2023-06-23）