合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)治療的效果評(píng)價(jià)

孫勇業(yè)

山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)院外二科，山東淄博 255100

踝關(guān)節(jié)骨折是骨折常見(jiàn)類型，主要原因是外力作用，以旋前外旋型5 度損傷最嚴(yán)重，骨折發(fā)生后患者會(huì)出現(xiàn)局部肢體疼痛、腫脹以及淤血的情況，嚴(yán)重會(huì)伴隨下脛腓韌帶損傷[1]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折同時(shí)合并下脛腓韌帶損傷的患者，后期愈合會(huì)受到影響，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降[2]。臨床對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓韌帶損傷患者的治療以保守治療和手術(shù)治療為主，保守治療是先完成骨折部位的復(fù)位，之后進(jìn)行石膏外固定，但是由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，損傷程度較高時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在碎骨和軟組織，影響愈合[3]。此外，對(duì)于損傷程度較高的骨折類型，手術(shù)治療通過(guò)切開(kāi)內(nèi)固定的方式完成骨折復(fù)位，手術(shù)切開(kāi)的方式能將骨折端充分暴露，保證手術(shù)視野。韌帶損傷的修復(fù)、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況為臨床關(guān)注重點(diǎn)，在手術(shù)固定的同時(shí)進(jìn)行韌帶損傷的修復(fù)對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥和改善預(yù)后有積極影響[4]。本研究選取2020 年1 月—2022 年12 月期間山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)院收治的112 例合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的112 例合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象。采用計(jì)算機(jī)法將患者以0.001～0.112 進(jìn)行編號(hào)，將編號(hào)為0.001～0.056的56 例患者設(shè)置為對(duì)照組，將編號(hào)為0.057～0.112的56 例患者設(shè)置為觀察組。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確定踝關(guān)節(jié)骨折，存在下脛腓韌帶損傷；②骨折前肢體功能正常；③有自主行為能力；④檢查資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折者；②內(nèi)臟出血者；③精神障礙者；④意識(shí)障礙者；⑤凝血功能障礙者；⑥14 d 內(nèi)使用過(guò)抗凝藥物者。

1.3 方法

對(duì)照組手術(shù)固定治療。如骨折部位存在腫脹的情況，術(shù)前進(jìn)行消腫處理，一旦患肢腫脹消除，即可擇期手術(shù)。術(shù)前在護(hù)理人員協(xié)助下取仰臥位，消毒后在患肢的外踝和內(nèi)踝前確定切口位置并進(jìn)行“L”型切口，在切開(kāi)過(guò)程中注意腓淺神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷，切開(kāi)后對(duì)外踝后側(cè)進(jìn)行內(nèi)固定，通過(guò)鈍性剝離腓骨長(zhǎng)短肌和趾長(zhǎng)伸肌，保證骨折端韌帶得以充分暴露，骨折端暴露后，采用常規(guī)方式進(jìn)行脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位。復(fù)位完成后，使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗確保復(fù)位結(jié)構(gòu)能得以維持，之后進(jìn)行鉆孔，鉆孔位置位于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上的2～3 cm 位置，鉆孔與關(guān)節(jié)面保持平行，且角度為30°。鉆孔完成后，使用2 枚3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘在下脛腓關(guān)節(jié)上側(cè)機(jī)芯固定，之后使用內(nèi)踝部位的螺釘進(jìn)行固定。手術(shù)完成后，放置引流管并進(jìn)行縫合。手術(shù)中會(huì)徹底清除關(guān)節(jié)中的碎骨和軟組織，手術(shù)結(jié)束后，會(huì)使用石膏或其他支具進(jìn)行外固定，將患肢放置在布朗氏架上，以預(yù)防肢體腫脹。術(shù)后指導(dǎo)患者在1 個(gè)月內(nèi)持續(xù)固定，禁止負(fù)重約2 個(gè)月，大約3 個(gè)月后可以拆除下脛腓螺釘。

觀察組手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)治療。手術(shù)固定方法與對(duì)照組相同，在固定完成后，擰緊螺釘，進(jìn)行脛腓韌帶修復(fù)。進(jìn)行逐層分離，剖開(kāi)深筋膜層后將周圍軟組織拉開(kāi)，將腓切跡前、后結(jié)節(jié)充分顯露，利用對(duì)損傷部位進(jìn)行探查，使用可吸收線對(duì)損傷前后韌帶進(jìn)行縫合修復(fù)，修復(fù)完成后放置引流，并將切口逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組骨折愈合情況。通過(guò)影像學(xué)檢查確定并記錄患者骨折愈合時(shí)間；以治療后的關(guān)節(jié)情況作為骨折愈合效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括骨優(yōu)、良、差。優(yōu)為患者接受治療后踝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)畸形和疼痛情況，踝關(guān)節(jié)功能正常；良為接受治療后患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛；差為經(jīng)過(guò)治療后患者出現(xiàn)跛行、關(guān)節(jié)腫脹等情況，呈進(jìn)行性加重。骨折預(yù)后優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

對(duì)比兩組踝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)功能使用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）[5]踝與后足評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分包括疼痛和功能兩個(gè)維度，總分0～90 分，分?jǐn)?shù)高提示患者關(guān)節(jié)功能越好。

對(duì)比兩組日常生活能力。使用日常生活活動(dòng)能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）[6]對(duì)患者治療后的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表由10 個(gè)條目組成，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)與活動(dòng)能力成正比。

對(duì)比兩組并發(fā)癥情況。在治療完成后對(duì)患者進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪，記錄在此時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，包括骨髓炎、感染和周圍神經(jīng)損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量方差采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合情況對(duì)比

觀察組骨折愈合時(shí)間（8.44±2.15）周短于對(duì)照組（13.15±2.71）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.770，P＜0.05），愈合效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨折預(yù)后效果對(duì)比

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

治療前，兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6 個(gè)月患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分呈遞增趨勢(shì)，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[(±s，分]

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[(±s，分]

組別對(duì)照組（n=56）觀察組（n=56）t值P值踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前40.26±5.45 40.51±5.39 0.244 0.808治療3個(gè)月后65.32±6.25 68.31±6.13 2.556 0.012治療6個(gè)月后80.27±5.44 85.92±3.35 6.618＜0.001 F值698.104 1 131.135 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者日常生活活動(dòng)能力對(duì)比

治療前，兩組日常生活能力對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6 個(gè)月患者日常生活能力評(píng)分逐漸上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者日常生活活動(dòng)能力對(duì)比[(±s，分]

表4 兩組患者日常生活活動(dòng)能力對(duì)比[(±s，分]

組別對(duì)照組（n=56）觀察組（n=56）t值P值A(chǔ)DL評(píng)分治療前42.36±3.27 42.41±3.32 0.080 0.936治療3個(gè)月后66.35±4.28 70.11±4.31 4.632＜0.001治療6個(gè)月后87.15±3.54 90.62±3.79 5.007＜0.001 F值2031.647 2236.909 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比

觀察組骨髓炎、感染以及周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要由自身骨性結(jié)構(gòu)以及踝周圍韌帶以及軟組織決定[7]。踝關(guān)節(jié)骨折作為骨折類型的一種，是骨科常見(jiàn)病，主要是由外力損傷、運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致。有資料顯示，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，機(jī)動(dòng)車使用數(shù)量逐年增加，交通數(shù)量的發(fā)生率也居高不下，這就導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，骨折的發(fā)生，對(duì)患者健康、日常生活活動(dòng)造成不良影響[8]。由于踝關(guān)節(jié)自身的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，骨折后患者會(huì)出現(xiàn)局部肢體疼痛、腫脹以及淤血的情況，嚴(yán)重會(huì)伴隨下脛腓韌帶損傷，合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折增加臨床治療的難度[9]。臨床資料顯示，踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，患者在接受臨床治療時(shí)，最佳方式是接受手術(shù)治療，通過(guò)骨折復(fù)位內(nèi)固定降低骨不連情況的發(fā)生率[10]。通過(guò)手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)的治療模式，將固定、修復(fù)完美結(jié)合，促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)，能夠使損傷的韌帶得以快速恢復(fù)[11]。

本次研究顯示，觀察組的骨折愈合時(shí)間為（8.44±2.15）周，短于對(duì)照組，觀察組愈合優(yōu)良率為92.86%，高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組骨髓炎、感染以及周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.57%，低于對(duì)照組的14.29%（P＜0.05）。夏冬雪等[12]在研究中通過(guò)不同方式治療發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療患者的骨折愈合效果更好，優(yōu)良率為95.83%，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果具有相似性。這說(shuō)明通過(guò)手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，利于操作者更直觀和全面地了解骨折情況，提升復(fù)位效果和骨折愈合效果，在極大程度上促進(jìn)患者恢復(fù)。在患者骨折發(fā)生6 h后進(jìn)行手術(shù)會(huì)增加術(shù)后感染的發(fā)生，所以，對(duì)于骨折后伴隨肢體腫脹的患者，首先進(jìn)行消腫治療，在患肢腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)固定和修復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

治療后3、6 個(gè)月，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（68.31±6.13）分、（85.92±3.35）分，呈遞增趨勢(shì)，且高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者日常生活能力評(píng)分分別為（70.11±4.31）分、（90.62±3.79）分，高于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明，通過(guò)手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)的方式使踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系得以恢復(fù)，通過(guò)及時(shí)的維持內(nèi)固定保證了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[13]。踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷通過(guò)內(nèi)外側(cè)骨性結(jié)構(gòu)固定治療，對(duì)于并下脛腓韌帶損傷的恢復(fù)起到促進(jìn)作用，同時(shí)能提升踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)于疼痛的緩解和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時(shí)促進(jìn)患者日常生活和活動(dòng)能力的提升[14-15]。

綜上所述，對(duì)于合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折的患者采用通過(guò)手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)的方式能促進(jìn)骨折的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提升患者日常生活能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。