人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的效果和安全性分析

于先濤，任成偉

平度市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東青島 266700

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨增生為特征的慢性疾病，臨床表現(xiàn)為膝蓋疼痛、腫脹和運(yùn)動(dòng)障礙，隨著病情的緩慢進(jìn)展可出現(xiàn)僵硬、畸形等，導(dǎo)致患者無(wú)法靈活活動(dòng)或行走，繼而影響其生活質(zhì)量與身心健康狀態(tài)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)為多種因素所致，且好發(fā)于老年患者，臨床一般選擇保守方案進(jìn)行治療，但針對(duì)保守治療無(wú)效或病情相對(duì)嚴(yán)重患者為改善其生活質(zhì)量需要采取手術(shù)方案進(jìn)行治療[2]。近年隨著膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的不斷優(yōu)化，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于臨床，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)置換可有效緩解其臨床癥狀，以便深入分析方案的應(yīng)用價(jià)值和安全性，本文遴選2020 年1 月—2022 年4 月在平度市人民醫(yī)院確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的98 例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的98 例患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組49例。觀察組中男29 例，女20 例；年齡51～78 歲，平均（64.82±3.62）歲；病程2～5 年，平均（3.11±0.89）年；發(fā)病位置：17 例左側(cè)、20 例右側(cè)、12 例雙側(cè)；體質(zhì)指 數(shù)（body mass index, BMI）22～25 kg/m2，平 均（23.41±1.02）kg/m2。對(duì)照組中男28 例，女21 例；年齡52～80 歲，平均（64.88±3.74）歲；病程2～5 年，平均（3.18±0.88）年；發(fā)病位置：18 例左側(cè)、21 例右側(cè)、10例雙側(cè)；BMI 22～25 kg/m2，平均（23.58±1.08）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲得審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診療》確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[3]；②滿足手術(shù)指征；③近期未采取其他規(guī)范化治療方案；④就診時(shí)年齡≥50 歲；⑤患者及家屬在知曉研究目的、方法、流程后簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②心腦血管疾病者；③嚴(yán)重肝腎功能不全者；④凝血功能異常者；⑤臨床資料丟失者；⑥自愿退出本次研究者；⑦心力衰竭者；⑧呼吸困難者；⑨語(yǔ)言及意識(shí)障礙者；⑩術(shù)后無(wú)法積極配合進(jìn)行功能鍛煉或存在限制行走能力的嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.3 方法

在實(shí)施手術(shù)前進(jìn)行患者血尿常規(guī)、心電圖、心肺功能檢查和患者病情變化評(píng)估，生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療。

對(duì)照組進(jìn)行單踝關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者接受全身麻醉，然后輔助選擇仰臥膝關(guān)節(jié)的屈曲位置。膝蓋完全暴露后，從髕骨向外傾斜切口至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)部，在關(guān)節(jié)囊切口后保留半月板的前角和相應(yīng)韌帶；其次，對(duì)向外翻轉(zhuǎn)的髕骨成像，并使用脛骨髓外定位法定位截骨術(shù)位置，以避免手術(shù)過(guò)程中損傷十字韌帶，并確保冠狀平面垂直于脛骨長(zhǎng)軸，矢狀傾斜度保持在10°～15°。然后進(jìn)行截骨術(shù)并安裝假體（Giips 假體，Smith&Nephew，美國(guó)）。手術(shù)結(jié)束時(shí)，用負(fù)壓引流管引流切口，并縫合切口。

觀察組進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：給予全身麻醉，以幫助患者選擇仰臥姿勢(shì)，在膝關(guān)節(jié)中部沿著髕骨在關(guān)節(jié)腔中的縱向切口；其次，關(guān)節(jié)囊前部和內(nèi)部的開(kāi)口均打開(kāi)，必要時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)邊緣呈現(xiàn)裸露，以便于髕骨脫位。此外，連續(xù)移除前交叉韌帶、邊緣骨細(xì)胞、滑膜、半月板和后交叉韌帶，以確保良好的手術(shù)視野。隨后，股骨-脛骨關(guān)節(jié)的骨膜被剝離，韌帶松弛后，脛骨近端和股骨根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)截骨術(shù)。清潔后，刺穿并定位前交叉韌帶，插入假體，調(diào)整后水泥的位置并進(jìn)行固定，當(dāng)固定效果令人滿意時(shí)，以常規(guī)方式?jīng)_洗關(guān)節(jié)腔，然后關(guān)閉關(guān)節(jié)囊進(jìn)行常規(guī)引流，縫合切口，并在術(shù)后壓力下包扎傷口。

兩組程序均采用抗感染治療，禁食、禁水6 h。醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè)，以密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和流量變化，此外以冰袋進(jìn)行為期24 h 的冰敷，術(shù)后2 d 可拔除引流管指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后根據(jù)膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Hospital For Special Surgery Knee Score, HSS）評(píng)分結(jié)果評(píng)價(jià)臨床療效。顯效：HSS 評(píng)分≥85 分且關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、畸形。有效：HSS 評(píng)分為70～＜85 分且關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、畸形。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床療效=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間。參考HSS 量表從疼痛（44 分）、活動(dòng)范圍（5分）、畸形（4 分）、功能（47 分）等維度評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后4 周膝關(guān)節(jié)功能，分值0～100 分，得分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想，并評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。記錄兩組假體松動(dòng)、感染、神經(jīng)損傷、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，低于對(duì)照組的16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組3 項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s

組別對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）78.95±5.92 51.62±6.22 22.279＜0.001術(shù)后下地時(shí)間（d）5.97±2.25 4.02±1.11 5.441＜0.001住院時(shí)間（d）15.24±3.11 13.22±3.02 3.262 0.002

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度對(duì)比

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度對(duì)比[(±s，分]

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度對(duì)比[(±s，分]

組別對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t 值P 值疼痛治療前30.28±1.32 30.29±1.34 0.037 0.970治療后3.24±0.18 4.11±0.23 20.851＜0.001治療后35.69±4.62 40.53±1.32 7.051＜0.001活動(dòng)范圍治療前3.14±0.22 3.16±0.23 0.439 0.661

續(xù)表4

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度對(duì)比[(±s，分]

組別對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t 值P 值畸形治療前2.38±0.62 2.48±0.82 0.681 0.497治療后2.74±0.11 3.13±0.42 6.126＜0.001功能治療前27.65±5.52 27.85±5.11 0.186 0.852治療后35.62±3.71 41.74±3.42 8.490＜0.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為骨科常見(jiàn)的退行性疾病之一，隨著病情加重患者可出現(xiàn)活動(dòng)受限的情況，因此在確診后需及時(shí)展開(kāi)治療[5-8]。目前臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法多種多樣，其中理療、藥物等保守治療方案在臨床較為常見(jiàn)，據(jù)相關(guān)結(jié)果證實(shí)保守治療方案雖可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但其對(duì)退化性損傷無(wú)有效作用，且存在起效慢、耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題，因此患者接受程度不高[9]。隨著多年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)將原膝關(guān)節(jié)替換為假體，通過(guò)調(diào)整患者膝關(guān)節(jié)的倒置角度、截骨術(shù)位置等，選擇合適的假體類(lèi)型進(jìn)行治療可促進(jìn)膝功能恢復(fù)；此外，作為軟骨不可逆磨損的有效解決方案，該計(jì)劃在矯正畸形和改善膝關(guān)節(jié)功能方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[10-12]。

臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方案包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、單髁置換術(shù)，本文經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)觀察組臨床療效高于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.08%）低于對(duì)照組（16.33%），且膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），該結(jié)果與楊兆平[12]研究中B 組并發(fā)癥發(fā)生率10.34%接近，可見(jiàn)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中可行性較高。究其原因在于以下幾點(diǎn)：①單髁置換術(shù)創(chuàng)傷大，在治療中可對(duì)關(guān)節(jié)間室形成破壞，導(dǎo)致局部病變擴(kuò)大化，因此術(shù)后極易引起各類(lèi)并發(fā)癥，從而影響整體預(yù)后效果；該手術(shù)是對(duì)受損關(guān)節(jié)部位進(jìn)行置換，通過(guò)手術(shù)只切除病變關(guān)節(jié)面，雖可減少對(duì)組織損傷，但對(duì)病情嚴(yán)重的患者無(wú)法獲得理想效果。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則更加完善，在治療中通過(guò)屈膝做小切口、移動(dòng)窗口等技術(shù)不僅可確保手術(shù)視野清晰，且不會(huì)對(duì)患者造成明顯損傷，避免術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。②在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，膝關(guān)節(jié)伸展裝置可通過(guò)內(nèi)側(cè)血管下方或內(nèi)側(cè)血管進(jìn)行手術(shù)保護(hù)，這不僅有助于減少對(duì)髕骨穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)軌跡的影響，還可降低術(shù)后疼痛程度，避免髕骨牽引股四頭肌翻轉(zhuǎn)引起的組織損傷[13-16]。③膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減少對(duì)周?chē)M織的損傷，此外，實(shí)施截骨術(shù)可以防止關(guān)節(jié)脫位，從而減少對(duì)關(guān)節(jié)囊的損傷。④選擇人工全膝關(guān)節(jié)置換治療刺激了交叉韌帶和膝關(guān)節(jié)伸展結(jié)構(gòu)，維持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能。⑤膝關(guān)節(jié)置換可以增加關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，促進(jìn)關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，有效消除晚期膝關(guān)節(jié)疼痛，從而減輕疼痛，糾正畸形，改善關(guān)節(jié)功能，這與本研究結(jié)果“觀察組治療后疼痛、活動(dòng)范圍、活動(dòng)度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）”這一結(jié)果相互佐證[17]。

本次研究的“人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”相較于單踝置換術(shù)，“人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”在控制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中極具優(yōu)勢(shì)，但在具體實(shí)施過(guò)程中對(duì)手術(shù)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)能力、操作熟練程度均有較高的要求，因此若基層醫(yī)院經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足將會(huì)影響該方案的推廣與實(shí)施；其次本研究方案設(shè)計(jì)較為簡(jiǎn)單，且存在納入樣本數(shù)量有限、研究范圍窄等問(wèn)題，后期需要對(duì)研究中存在問(wèn)題進(jìn)行分析，旨在針對(duì)性解決研究不足的問(wèn)題，為臨床展開(kāi)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提供參考。

綜上所述，將人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中亦可促進(jìn)其活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，亦可縮短其手術(shù)及康復(fù)時(shí)間，達(dá)到提高整體療效與安全性的目的。