經(jīng)腹膜外及經(jīng)腹腔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)療效及安全性比較

王歡

常熟市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇常熟 215500

前列腺癌（prostate cancer, Pca）最常見的男性泌尿系統(tǒng)腫瘤疾病，已高居全球男性惡性腫瘤發(fā)病率第2 位，僅次于肺癌，且逐年呈上升趨勢[1-2]。當(dāng)前，手術(shù)治療是治療前列腺癌的最有效方式，過去傳統(tǒng)的開放性前列腺癌根治術(shù)由于創(chuàng)傷大、出血多以及術(shù)后恢復(fù)慢等不足已經(jīng)逐步被腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)代替[3]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)主要包括兩種路徑：經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, ELRP）、經(jīng)腹腔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（transabdominal laparoscopic radical prostatectomy, TLRP），均顯示出了較好的臨床效果[4-5]；然而現(xiàn)階段臨床上關(guān)于上述兩種手術(shù)入路的選擇仍存在一定的爭議[6-7]，一定程度上限制了對于手術(shù)入路的合理選擇[8]。為此本研究回顧性分析2019 年6 月—2022 年6 月常熟市第二人民醫(yī)院泌尿外科住院并接受兩種入路方式的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的62 例患者，分析其臨床療效與安全性，以期為臨床同仁提供借鑒與參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析選取本院泌尿外科住院并接受腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者共62 例為研究對象。根據(jù)采取的入路途徑將62 例患者分成TLRP 組（n=30）和ELRP 組（n=32）。TLRP 組年齡49～61 歲，平均（55.84±5.32）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）24～26 kg/m2，平均（25.34±0.45）kg/m2；前列腺癌格利森評分系統(tǒng)評分（Prostate Cancer Gleason Score System, Gleason）為5～7 分，平均（6.17±0.23）分；TNM 分期中Ⅰ期患者24 例、Ⅱ期患者6 例。ELRP 組年齡50～62 歲，平均（56.15±5.29）歲；BMI 24～26 kg/m2，平均（25.12±0.41）kg/m2；Gleason 評 分5～7 分、平 均（6.20±0.24）分；TNM 分期中Ⅰ期患者26 例、Ⅱ期患者6 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為前列腺癌并且接受腹腔鏡前列腺癌手術(shù)者；②病例資料齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②心、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全者。

1.3 方法

①TLRP 組：讓患者仰臥，實(shí)施全麻，留置導(dǎo)尿管，于肚臍下做一個3 cm 的切口，逐層切開分離組織，將腹腔鏡置于其中，取麥?zhǔn)宵c(diǎn)，把4 個工作套管放進(jìn)去，結(jié)合超聲刀的配合使用，將骼外靜脈、動脈附近的脂肪淋巴組織、盆內(nèi)筋膜依次切開；對前列腺恥骨韌帶進(jìn)行切除處理，使前列腺的兩側(cè)壁分離到前列腺尖部，插入導(dǎo)尿管；把尿道前后壁切開，使輸精管與雙側(cè)精囊游離，輸精管離斷，對前列腺進(jìn)行切除處理，完成膀胱頸的重建工作，將150 mL 水注入到膀胱中，看是否存在漏尿等現(xiàn)象，將標(biāo)本袋取出，切口進(jìn)行縫合處理。

②ELRP 組：患者全麻，取平臥位臀部抬高，在肚臍下方做切口，建立氣腹，使壓力維持在15 mmHg 上下，將腹腔鏡置于其內(nèi)，游離輸精管精囊，上提精囊與側(cè)輸精管，把狄農(nóng)維利埃筋膜切開，促使直腸和前列腺游離，沿前列腺基底部把膀胱頸切開，上提導(dǎo)尿管，使前列腺底部受到牽拉力的影響，使狄農(nóng)維利埃筋膜暴露、切開，徹底切掉整個前列腺。用2-0 可吸收縫合線對尿道與膀胱頸進(jìn)行縫合處理，使用三腔氣囊導(dǎo)尿管將水注入到氣囊內(nèi)，將水注入到尿管中，看是否存在漏尿、活動性出血的現(xiàn)象，確認(rèn)不存在上述現(xiàn)象后予以固定，使腹膜復(fù)位，自肚臍的切口內(nèi)取出切除的組織，做好切口的縫合工作。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者的術(shù)中術(shù)后狀況。包括術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間以及腸功能恢復(fù)時間。

②對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。包括膀胱刺激征、疼痛、尿失禁、吻合口漏、盆腔血腫的發(fā)生狀況。

③對比兩組患者拔管時以及術(shù)后第3、6 個月的完全控尿率。完全控尿率[9]表示在用力、站立、臥床、咳嗽、行走、突然腹壓增高時都沒有尿液從尿道口滲出，無須用尿墊。

1.5 統(tǒng)計方法

選取SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例數(shù)（n）及率（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

ELRP 組患者術(shù)中出血量少于TLRP 組，腸功能恢復(fù)時間、手術(shù)時間、住院時間以及留置導(dǎo)尿管時間均短于TLRP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s

組別ELRP 組（n=32）TLRP 組（n=30）t 值P 值手術(shù)時間（min）109.36±12.73 125.15±14.62 4.551 0.004術(shù)中出血量（mL）93.01±11.53 116.37±12.25 7.735＜0.001留置尿管時間（d）10.96±2.15 13.63±2.31 4.714＜0.001腸功能恢復(fù)時間（d）2.43±0.74 3.60±0.95 5.429＜0.001住院時間（d）11.24±1.08 14.03±1.20 9.634＜0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 兩組患者拔管時及術(shù)后第3、6 個月的完全尿控率比較

兩組患者拔管時的完全尿控率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后第3 個月和術(shù)后第6 個月時ERLP 組患者的完全尿控率均高于TLRP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者拔管時及術(shù)后第3、6 個月時的完全尿控率比較（%）

3 討論

2020 年中國前列腺癌的新發(fā)病例為11.5 萬人，為中國男性癌癥發(fā)病率的第6 位，病死率的第7位[10]。由于腹腔鏡前列腺癌手術(shù)對患者的損傷小且與開放性前列腺癌根治術(shù)手術(shù)的效果近乎一致，其已成為世界上臨床醫(yī)生治療前列腺癌的首選方案[11]?，F(xiàn)階段，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)主要包括ELRP 與TLRP 兩種路徑的術(shù)式，哪種術(shù)式的臨床效果和安全性更為突出臨床上目前仍舊沒有定論。本研究結(jié)果表明：ELRP 組患者的手術(shù)時間（109.36±12.73）min、術(shù)中出血量（93.01±11.53）mL 低于TLRP組（P＜0.05），這與朱海松[11]報道的ELRP 組患者的手術(shù)時間（115.45±25.24）min、術(shù)中出血量（100.12±10.85）mL 低于TLRP 組（P＜0.05）的結(jié)果相接近；且留置導(dǎo)尿管時間（10.96±2.15）d 以及腸功能恢復(fù)時間（2.43±0.74）d 和住院時間（11.24±1.08）d 也均低于TLRP 組（P＜0.05），也與王艷龍等[12]的研究結(jié)論相一致。上述結(jié)果提示ELRP 組患者手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少，且腸道功能恢復(fù)更快，更加利于患者的術(shù)后康復(fù)。分析原因系TLRP 對腹腔臟器的干擾較大不利于腸道功能恢復(fù)[13]，同時CO2氣腹也會對患者造成一定不良影響[14]；與此同時，ELRP 術(shù)由于是直接采取經(jīng)過氣囊或者手指分離法到達(dá)膀胱前間隙的，幾乎不會對腹腔臟器產(chǎn)生任何影響，能大幅度降低術(shù)中出血量發(fā)生率，縮短手術(shù)時間以及術(shù)后患者的胃腸功能的恢復(fù)時間[15]。本研究還顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種入路方式均有較好的安全性。但是有研究表明，ERCP 術(shù)后患者的吻合口漏發(fā)生率較高，可能與ELRP 術(shù)中吻合口張力較大容易導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生有關(guān)[16]。本研究中兩組患者的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量偏小有關(guān)。研究表明，前列腺癌術(shù)后排尿功能是判定前列腺癌患者手術(shù)治療效果的一項關(guān)鍵的參考因素，其中完全尿控率是一種科學(xué)且操作簡便的研究手段[17]。本研究結(jié)果顯示：但術(shù)后第3 個月和術(shù)后第6 個月時ERLP 組患者的完全尿控率為75.0%及93.8%均高于TLRP 組（P＜0.05），數(shù)據(jù)與高世玉等[18]的報道中ERLP 組患者術(shù)后第3 個月和6 個月時的完全尿控率為78.4%及92.45%相接近，顯示出ERCP 術(shù)后患者的排尿功能恢復(fù)更佳，分析原因可能與ERCP在手術(shù)的過程當(dāng)中，能充分保留膀胱頸、末端導(dǎo)尿管等組織，并對患者術(shù)后排尿功能有所改善[19]，同時ERCP 的術(shù)中損傷更小恢復(fù)更快，也有利于患者排尿功能的恢復(fù)[20]。但是TLRP 手術(shù)也具有ERCP不具備的一些優(yōu)點(diǎn)，如TLRP 術(shù)解剖定位準(zhǔn)確、手術(shù)操作空間大，其操作難度相對較低，更加有利于清掃淋巴結(jié)，也更加適合基層醫(yī)院的推廣與使用[21]。而ERCP 術(shù)中因恥骨后盆腔間隙比較窄，大大提高了手術(shù)操作難度，導(dǎo)致該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線時間較長，不利于該技術(shù)的推廣與普及[22]。

綜上所述，ERCP 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且遠(yuǎn)期尿控滿意度較高，治療價值較高，但是該手術(shù)相對較為復(fù)雜對操作者要求較高，廣泛開展有一定的難度。