亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘（APFN）與抗旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

洪錢(qián)，程宗敏，胡軍，陳文思，周迎光

連云港市中醫(yī)院骨傷科，江蘇連云港 222000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人摔跤后常見(jiàn)的髖部骨折，其發(fā)病率占全部骨折的3%～4%。隨著人口老齡化加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也在不斷升高，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，傷后1 年內(nèi)的病死率達(dá)12%～37%[1-2]。研究顯示，跌倒為轉(zhuǎn)子骨折主要致傷機(jī)制，因老年人多伴骨質(zhì)疏松，較小的外力便可使其髖部骨折[3-4]?？剐晒墙怂鑳?nèi)釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）是臨床上骨折常用的方法，與髓外各種鋼板固定相比，PFNA 通過(guò)縮短主釘?shù)母軛U力臂和增加內(nèi)置物的生物學(xué)強(qiáng)度，有效控制骨折的短縮和旋轉(zhuǎn)，可使患者術(shù)后快速恢復(fù)功能狀態(tài)[5-6]。最近一項(xiàng)研究指出，PFNA 是根據(jù)歐洲人的股骨解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，而亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘（asian type proximal femoral nail, APFN）是根據(jù)亞洲人解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的新型股骨髓內(nèi)釘，其使用可有效減少術(shù)后并發(fā)癥[7]。此外，APFN 固定具有牢靠穩(wěn)定、不容易退釘、螺旋刀片可以強(qiáng)行內(nèi)鎖固定等優(yōu)點(diǎn)，此項(xiàng)技術(shù)更適合于合并骨質(zhì)疏松的老年患者。基于此，本研究回顧性分析2018 年4 月—2021 年9月連云港市中醫(yī)院診治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者96 例的臨床資料，比較APFN 與PFNA 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院診治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者96例，根據(jù)不同治療方法分為對(duì)照組（n=56）和治療組（n=40）。對(duì)照組年齡66～91 歲，平均（79.68±4.43）歲；男24 例，女32 例；骨折AO 分型：A1 型17 例，A2型34 例，A3 型5 例；患側(cè)：左側(cè)30 例，右側(cè)26 例。治療組年齡66～92 歲，平均（80.13±4.61）歲；男14例，女26 例；骨折AO 分型：A1 型10 例，A2 型26 例，A3 型4 例；患側(cè)：左側(cè)18 例，右側(cè)22 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)X 線(xiàn)、CT 等影像學(xué)檢查確診；年齡＞65 歲；單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位外傷者；傷前股骨頭壞死者；合并惡性腫瘤者；不耐受手術(shù)或麻醉患者；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；意識(shí)障礙或精神疾病者。

1.3 方法

患者行全麻或硬膜外麻醉，麻醉起效后取仰臥位于牽引床上。對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度和力線(xiàn)。通過(guò)C 形臂機(jī)X 線(xiàn)透視確認(rèn)內(nèi)側(cè)、后外側(cè)皮質(zhì)骨接觸良好，髖內(nèi)翻＜5°，髖外翻＜20°，側(cè)位片成角＜10°。

對(duì)照組采用PFNA 內(nèi)固定治療。取股骨大轉(zhuǎn)子頂部做5～10 cm 切口，并依次將患者皮膚及其皮下組織進(jìn)行切開(kāi)，使用C 型臂機(jī)儀器對(duì)其轉(zhuǎn)子窩定點(diǎn)的位置在透視的狀態(tài)進(jìn)行探查，然后進(jìn)針點(diǎn)選擇在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)，之后將導(dǎo)針插入，其深度直至其股骨髓腔內(nèi)，并且通過(guò)骨折線(xiàn)，在其近端進(jìn)行擴(kuò)髓后，再將PFNA 主釘置入。上近端瞄準(zhǔn)器，在股骨頸中下1/3 和股骨頸中心置入螺旋刀片導(dǎo)針，打開(kāi)外側(cè)骨皮質(zhì)，打入長(zhǎng)短合適的組配式螺旋刀片，并控制尖頂距（tip-apex distance, TAD）＜2.5 cm，透視下見(jiàn)位置準(zhǔn)確。上遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，置入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝主釘尾帽。X 線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置以及骨折復(fù)位良好后依次縫合切口。

治療組采用APFN 內(nèi)固定治療。同樣取股骨大轉(zhuǎn)子頂部做5～10 cm 切口，于大轉(zhuǎn)子外側(cè)進(jìn)針，置入長(zhǎng)度合適的APFN 主釘，X 線(xiàn)機(jī)透視下確定髓內(nèi)釘深淺位置合適。設(shè)定1 個(gè)參照物，一般需要在一體式導(dǎo)桿上的對(duì)照孔部位置入1 根克氏針，作為其參照物，并且對(duì)其股骨前傾角的大小進(jìn)行判斷。在導(dǎo)桿瞄準(zhǔn)器上置入兩根臨時(shí)克氏針固定骨折端，在股骨頸中下1/3 和股骨頸中心置入螺旋刀片導(dǎo)針，打開(kāi)外側(cè)骨皮質(zhì)，打入長(zhǎng)短合適的一體式螺旋刀片，透視下見(jiàn)位置準(zhǔn)確。上導(dǎo)桿遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，置入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝固定型或滑動(dòng)型尾帽。X 線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置以及骨折復(fù)位良好后依次縫合切口。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)所需時(shí)間，切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，透視次數(shù)，住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。

髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)后1、3、6 個(gè)月，采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Harris Hip Score, HHS）[8]評(píng)估，總分100 分，優(yōu)＞90 分，良76～90 分，可50～＜76 分，差＜50分，評(píng)分越高，恢復(fù)效果越佳。

疼痛程度。于術(shù)前、術(shù)后3 d 及1、3、6 個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）[9]評(píng)分，0 分為無(wú)痛；0～3 分為輕度疼痛，尚可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚可忍受；7～10 分為重度疼痛，無(wú)法忍受，影響睡眠和飲食。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、壓力性損傷、螺旋刀片退釘、髖內(nèi)翻、螺旋刀片切出、下肢靜脈栓塞的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

本研究使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

治療組術(shù)中失血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=56）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）54.69±9.25 57.73±10.38 1.479 0.142切口長(zhǎng)度（cm）7.16±0.98 7.22±1.04 0.285 0.776術(shù)中失血量（mL）128.37±37.66 169.30±41.54 4.946＜0.001透視次數(shù)（次）10.16±2.04 13.68±2.49 7.348＜0.001住院時(shí)間（d）16.05±2.54 17.43±2.78 2.485 0.015骨折愈合時(shí)間（周）15.08±1.69 15.27±2.25 0.451 0.653

2.2 兩組患者手術(shù)治療后不同時(shí)間的髖關(guān)節(jié)功能比較

治療組術(shù)后3、6 個(gè)月HHS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療后不同時(shí)間的髖關(guān)節(jié)功能比較[(±s，分]

表2 兩組患者手術(shù)治療后不同時(shí)間的髖關(guān)節(jié)功能比較[(±s，分]

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=56）t 值P 值術(shù)后1 個(gè)月63.91±6.44 61.50±6.21 1.846 0.068術(shù)后3 個(gè)月75.63±7.22 71.05±7.39 3.022 0.003術(shù)后6 個(gè)月86.93±6.16 83.15±6.75 2.804 0.006

2.3 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較

治療組術(shù)后1、3、6 個(gè)月的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較[(±s，分]

表3 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較[(±s，分]

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=56）t值P值術(shù)前6.48±1.07 6.56±1.11 0.353 0.725術(shù)后3 d 3.63±0.82 3.72±0.88 0.508 0.613術(shù)后1個(gè)月3.05±0.77 3.39±0.82 2.054 0.043術(shù)后3個(gè)月1.85±0.67 3.06±1.03 6.506＜0.001術(shù)后6個(gè)月0.77±0.35 1.48±0.74 5.629＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%）明顯低于對(duì)照組（23.21%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者，一般由低能量損傷所致[10-11]。劉明沖等[12]研究指出，對(duì)于不穩(wěn)定性的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，若選擇的內(nèi)固定術(shù)不當(dāng)，髓外偏心固定的生物力學(xué)較差，骨折延遲愈合、應(yīng)力疲勞增加，可能會(huì)導(dǎo)致肢體縮短、髖外翻、外旋畸形等，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。因而選擇合適的內(nèi)固定是該病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

髓內(nèi)固定通過(guò)將內(nèi)固定物置入骨髓腔內(nèi)，有利于骨折處軸向力線(xiàn)的控制，減少了對(duì)骨膜血運(yùn)的破壞，降低了髓內(nèi)釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。PFNA 內(nèi)固定是在PFN 的基礎(chǔ)上改良得到的，通過(guò)獨(dú)特設(shè)計(jì)的組配式螺旋刀片，可對(duì)骨折端進(jìn)行有效的加壓，使固定位置更加穩(wěn)定，進(jìn)而增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻的能力[13-14]。APFN 內(nèi)固定的主釘采用5°外翻角設(shè)計(jì)，近端直徑減小至16.6 mm，且外側(cè)面切削處理，其進(jìn)釘角度更加準(zhǔn)確，避免術(shù)后外側(cè)壁應(yīng)力集中，可有效減少髓腔受壓和血運(yùn)破壞；一體式的螺旋刀片設(shè)計(jì)，其強(qiáng)度更大，進(jìn)一步增加了骨折端的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。

本研究中，治療組術(shù)中失血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05），提示與PFNA 內(nèi)固定比較，APFN 內(nèi)固定可有效減少術(shù)中失血和透視次數(shù)，縮短住院時(shí)間。分析其原因，可能是因?yàn)锳PFN 內(nèi)固定更符合亞洲人的股骨解剖特點(diǎn)，其置入主釘時(shí)阻力更小，更容易將主釘放置到合適位置，因而其近端切口出血量更少。APFN 內(nèi)固定使用兩個(gè)臨時(shí)克氏針固定復(fù)位的股骨頭，不會(huì)影響導(dǎo)針的置入，有效避免了X 線(xiàn)機(jī)透視下反復(fù)調(diào)整。此外，APFN的螺旋刀片在尾端減少了2.5 mm，與此同時(shí)也進(jìn)行了切削處理，不僅可促使其和股骨外側(cè)面平齊，同時(shí)也減少了對(duì)其股外側(cè)肌的刺激，故APFN 內(nèi)固定術(shù)后患者能較早、較好地配合術(shù)后快速康復(fù)，促進(jìn)機(jī)體整體恢復(fù)，住院時(shí)間也相應(yīng)得到縮短。

HHS 評(píng)分是臨床上評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能的常用指標(biāo)。本研究中，治療組術(shù)后3 個(gè)月Harris 評(píng)分（75.63±7.22）分、6 個(gè)月HHS 評(píng)分（86.93±6.16）分高于對(duì)照組（P＜0.05），與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道十分相似，數(shù)據(jù)如下：觀(guān)察組術(shù)后3 個(gè)月Harris 評(píng)分（76.42±8.64）分、6 個(gè)月HHS 評(píng)分（87.29±7.62）分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示APFN 內(nèi)固定可有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。APFN 通過(guò)使用主釘近端外側(cè)平面設(shè)計(jì)，減少了髓內(nèi)釘對(duì)股骨外側(cè)壁的壓力；主釘頂端切削處理，減少對(duì)髖部肌肉的激惹；高強(qiáng)度的一體式螺旋刀片設(shè)計(jì)進(jìn)而有效增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。本研究中，治療組術(shù)后1、3、6 個(gè)月VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示APFN 內(nèi)固定可有效減輕術(shù)后疼痛。分析其原因，可能是因?yàn)锳PFN 能更容易進(jìn)入股骨腔內(nèi)，避免頂?shù)焦晒乔皞?cè)壁，以及主釘和螺旋刀片尾部的削平處理，進(jìn)而有效減少術(shù)后臀部和大腿側(cè)疼痛。此外，APFN 內(nèi)固定后患者的髖關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，有效減少髓腔受壓和血運(yùn)破壞，骨折愈合速度明顯加快，進(jìn)而患者的疼痛感明顯減少。良好的復(fù)位是骨折術(shù)后并發(fā)癥減少的重要因素。本研究中，治療組術(shù)后切口感染、壓力性損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻等發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示APFN 內(nèi)固定的穩(wěn)定性更好，減少了螺旋刀片的切出，促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)，減少長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的多種并發(fā)癥。分析其原因，可能是因?yàn)橹麽斖鈧?cè)平面設(shè)計(jì)減少了對(duì)大粗隆外側(cè)壁的破壞，一體化設(shè)計(jì)的螺旋刀片強(qiáng)度大于組配式設(shè)計(jì)的螺旋刀片強(qiáng)度，且主釘?shù)姆佬O(shè)計(jì)增加了螺旋刀片的抗旋能力等。

綜上所述，與PFNA 內(nèi)固定比較，采用APFN 內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可有效減少術(shù)中失血和透視次數(shù)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛，且安全性高。