鹽酸右美托咪定聯(lián)合輕比重腰麻對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知功能與應(yīng)激反應(yīng)的影響研究

王亞琴，吳捷，陳佳，王敏

泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，江蘇泰州 225300

目前對老年髖部骨折或退行性病變，臨床多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)式成熟，能有效改善患者髖部功能，提高其生活質(zhì)量。而隨著人口老齡化問題的突出，該術(shù)式應(yīng)用不斷增加，但老年患者隨著年齡增加，臟器功能衰退，常合并一定基礎(chǔ)疾病，麻醉、手術(shù)耐受能力均較差，容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，故需要探討更為適宜的麻醉方案[1-2]。腰椎麻醉因起效迅速、肌松完全、對患者全身影響小等優(yōu)勢，在老年下肢骨科手術(shù)中有了廣泛應(yīng)用。但常規(guī)單一麻醉下，患者易焦慮且術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如認知障礙，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[3-4]?！豆强萍铀倏祻?fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》[5]指出，對老年單藥麻醉效果不佳者可考慮復(fù)合麻醉，以提高麻醉效果，更好地使患者受益。鹽酸右美托咪定為臨床常用輔助麻醉藥物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、保護心血管系統(tǒng)等作用，故考慮將其聯(lián)用于該類患者麻醉中[6]。本研究選擇2020 年1月—2022 年12 月泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者108 例為研究對象，探討了右美托咪定聯(lián)合輕比重腰麻方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者108例為研究對象，以隨機數(shù)表法分為兩組，每組54例。對照組男21 例，女33 例；年齡75～97 歲，平均（81.24±4.33）歲；體質(zhì)指數(shù)19～27 kg/m2，平均（22.43±1.85）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死19 例，股骨頸骨折35 例；美國麻醉師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ級24 例，Ⅲ級30 例。觀察組男23 例，女31 例；年齡75～95 歲，平均（81.53±4.24）歲；體質(zhì)指數(shù)19～28 kg/m2，平均（22.29±1.81）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死18 例，股骨頸骨折36 例；ASA 分級Ⅱ級26 例，Ⅲ級28 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡75 歲及以上；體質(zhì)指數(shù)＜30 kg/m2；ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級；認知功能正常；臨床資料完整；知情同意。

排除標準：合并惡性腫瘤者；心率過緩者；椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；嚴重心血管系統(tǒng)疾病者；對研究用藥過敏者；遭遇重大變故者。

1.3 方法

所有受試者術(shù)前完善檢查，入室后開放外周循環(huán)，監(jiān)護心電、動脈血壓等。

對照組常規(guī)輕比重腰麻，膝胸側(cè)臥位，患側(cè)在上，以2%利多卡因（國藥準字H42021839；規(guī)格：5 mL∶100 mg）3 mL 進行穿刺位置浸潤麻醉，而后使用一次性使用麻醉穿刺包中Ⅱ型腰椎穿刺針于腰椎L3～4 或L2～3 間隙穿刺，垂直進針，到達蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出即提示穿刺成功。注入0.75%布比卡因（國藥準字H34020931；規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）1 mL+滅菌注射用水（國藥準字H41024924；規(guī)格∶5 mL）2 mL 配置的腰麻液，以1 mL/10 s 的速度勻速給藥。

觀察組則在對照組腰麻基礎(chǔ)上，腰麻成功后泵注鹽酸右美托咪定（國藥準字H20213533；規(guī)格：2 mL∶200 mg）0.5 μg/kg，10 min 內(nèi)泵入完成，隨后0.2 μg/（kg·h）維持輸注至手術(shù)結(jié)束。兩組腰麻完成后調(diào)整麻醉平面T8 以下，面罩吸氧，2 L/min。術(shù)中密切監(jiān)測血壓、心率等。

1.4 觀察指標

①兩組循環(huán)指標比較：監(jiān)測患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢時平均動脈壓與心率。②兩組認知功能比較：于術(shù)前與術(shù)后6 h、1 d、3 d 采用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）評分評價，總分30 分，分值≥27 分提示認知功能正常，評分越低認知功能越差。③兩組應(yīng)激反應(yīng)比較：于術(shù)前、術(shù)后1 d 采血，高速離心分離血清，檢測皮質(zhì)醇（cortisol, Cor），方法為放射免疫法；檢測去甲腎上腺素（noradrenaline, NE）、腎上腺素（epinephrine, E），方法為高效液相色譜法。④兩組不良反應(yīng)比較。統(tǒng)計兩組惡心嘔吐、低血壓、頭暈、呼吸抑制等總發(fā)生率比較。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者循環(huán)指標比較

術(shù)前兩組平均動脈壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中、術(shù)畢，對照組平均動脈壓、心率高于術(shù)前，觀察組平均動脈壓、心率小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者循環(huán)指標比較(±s

表1 兩組患者循環(huán)指標比較(±s

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值平均動脈壓（mmHg）心率（次/min）術(shù)畢（86.24±6.11）*79.31±5.72 6.085＜0.001術(shù)前90.48±5.72 91.22±6.10 0.650 0.517術(shù)中（98.52±6.34）*93.06±6.73 4.340＜0.001術(shù)畢（97.15±5.44）*92.89±6.36 3.740＜0.001術(shù)前77.62±8.34 78.12±8.50 0.309 0.758術(shù)中（88.31±7.25）*80.31±7.64 5.582＜0.001

2.2 兩組患者認知功能比較

術(shù)前、術(shù)后3d 兩組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 h、1 d，觀察組MMSE 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者認知功能比較[(±s，分]

表2 兩組患者認知功能比較[(±s，分]

組別對照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值術(shù)前28.77±1.02 29.01±0.96 1.259 0.211術(shù)后6 h 21.37±2.40 23.14±2.63 3.653＜0.001術(shù)后1 d 24.42±2.19 26.81±2.27 5.568＜0.001術(shù)后3 d 27.65±1.64 28.12±1.72 1.453 0.149

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組E、NE、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組E、NE、Cor 水平均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較(±s

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較(±s

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值E（pmol/L）術(shù)前223.76±58.41 225.14±60.21 0.121 0.904術(shù)后（632.65±132.32）*（415.31±110.60）*9.261＜0.001 NE（ng/L）術(shù)前261.32±63.74 259.21±64.12 0.172 0.864術(shù)后（448.12±104.24）*（314.38±85.57）*7.287＜0.001 Cor（nmol/L）術(shù)前403.59±54.16 401.26±52.74 0.227 0.821術(shù)后（711.34±72.56）*（624.51±80.42）*5.891＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

目前對老年髖部疾病臨床多予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)損傷較大。而老年患者生理功能降低，心肺功能差，合并基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)與麻醉耐受能力弱，這就要求合理選擇麻醉方案[7]。腰椎麻醉目前在下肢手術(shù)中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，布比卡因則為常用局麻藥，采用輕比重布比卡因腰麻，能減輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響，可降低并發(fā)癥風(fēng)險[8-9]。但因手術(shù)、麻醉等因素刺激，患者交感神經(jīng)興奮，心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能可發(fā)生改變，進而加重應(yīng)激反應(yīng)。另外麻醉物質(zhì)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也會影響腦部功能，增加認知障礙風(fēng)險，對此在麻醉時應(yīng)當合理聯(lián)用麻醉輔助藥物，以進一步保障麻醉質(zhì)量與安全性[10]。右美托咪定為α2 腎上腺素受體激動劑，能夠抗焦慮、鎮(zhèn)靜、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高麻醉質(zhì)量。該藥物可通過抑制交感神經(jīng)興奮，抑制兒茶酚胺的分泌，能夠有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)血管系統(tǒng)的張力，對穩(wěn)定血流動力學(xué)指標有較好效果，且可縮短麻醉蘇醒的時間[11-12]。該藥物在老年人群中尤為使用，可減少其他麻醉藥物對呼吸與循環(huán)功能的影響，心肺保護作用明顯。其也能阻斷神經(jīng)纖維膜的鈉離子通道，可減少鈉離子內(nèi)流，并可與突觸后脊髓背角神經(jīng)元等的α2 受體進行結(jié)合，可抑制該類神經(jīng)元的超極化[13]。聯(lián)用右美托咪定干預(yù)，通過抑制應(yīng)激反應(yīng)，可減少炎癥因子的釋放，可避免炎癥因子經(jīng)過血腦屏障過度損傷神經(jīng)元，也具有改善腦組織代謝狀態(tài)的作用，故而有利于降低認知障礙發(fā)生風(fēng)險[14]。

本次研究中，觀察組術(shù)中、術(shù)畢時平均動脈壓為（93.06±6.73）mmHg、（92.89±6.36）mmHg，心 率（80.31±7.64）次/min、（79.31±5.72）次/min，均小于對照組（P＜0.05），可見聯(lián)用右美托咪定能穩(wěn)定患者循環(huán)指標。郭文靜等[15]研究中，研究組聯(lián)用右美托咪定干預(yù)后，t2、t3 時刻，平均動脈壓為（90.68±7.43）mmHg、（91.97±5.27）mmHg，心 率 為（80.76±10.40）次/min、（82.23±10.35）次/min，均小于對照組（P＜0.05），也說明右美托咪定可維持循環(huán)穩(wěn)定。本次術(shù)后6 h、術(shù)后1 d 觀察組MMSE 評分（23.14±2.63）分、（26.81±2.27）分，均高于對照組（P＜0.05），可見右美托咪定能減少認知功能損害。羅海燕等[16]研究中，右美托咪定干預(yù)組T6、T7時刻MMSE評分分別為（26.08±2.86）分、（26.10±3.20）分，均高于椎管內(nèi)麻醉組（P＜0.05），也提示該藥可減輕認知損害。而本次術(shù)后 觀 察 組E（415.31±110.60）pmol/L、NE（314.38±85.57）ng/L、Cor（624.51±80.42）nmol/L 均低于對照組（P＜0.05），可見右美托咪定干預(yù)能減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。李平等[17]研究中，右美托咪定干預(yù)組術(shù)后E（430.28±65.29）pmol/L、NE（301.26±46.81）ng/L、Cor（609.46±86.26）nmol/L 均低于椎管內(nèi)麻醉組（P＜0.05），佐證了該藥輔助麻醉能減輕應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)論。本次觀察組不良反應(yīng)率低于對照組（3.70% vs 14.81%）（P＜0.05），則說明該藥干預(yù)可提高麻醉安全性。艾雨超等[18]研究中，右美托咪定干預(yù)組不良反應(yīng)率10.00%較對照組26.67%更低（P＜0.05），與本次研究一致。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者采用鹽酸右美托咪定聯(lián)合輕比重腰麻方案能維持循環(huán)穩(wěn)定，可減少認知損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，不良反應(yīng)少，麻醉安全可靠。