手外傷軟組織缺損患者應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)治療的臨床效果研究

陳晗宇，蔣賢領(lǐng)

豐縣人民醫(yī)院骨科，江蘇豐縣 221700

手外傷是臨床上發(fā)生率較高的一類損傷類型，該類損傷多伴軟組織缺損。在手外傷軟組織缺損發(fā)生后，一旦治療不當(dāng)或延誤極易導(dǎo)致患者手掌功能或形態(tài)難以恢復(fù)正常狀態(tài)，遺留手部殘疾[1-2]。因而手外傷軟組織缺損發(fā)生后需及時(shí)采取有效的治療干預(yù)，最大限度促進(jìn)患者恢復(fù)手部形態(tài)與功能[3]?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)手外傷軟組織缺損的治療以手術(shù)為主，植皮手術(shù)為傳統(tǒng)治療術(shù)式，可通過(guò)植皮操作促進(jìn)手部形態(tài)與功能恢復(fù)。但植皮手術(shù)在大面積軟組織缺損治療中效果并不理想[4]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)支持下，皮瓣修復(fù)術(shù)逐步得到了臨床推廣應(yīng)用，其具有較高的存活率，但會(huì)受到皮瓣選擇部位、修復(fù)方法的影響，修復(fù)效果也存在一定差異[5]?，F(xiàn)階段臨床手外傷軟組織缺損治療多實(shí)施胸腹帶部位的蒂皮瓣修復(fù)，但預(yù)后仍有局限，不良反應(yīng)較多。相較之下，穿支皮瓣修復(fù)則更具實(shí)用性，醫(yī)患接受度也較高[6]。對(duì)此，本研究選擇2020 年8 月—2023年2 月豐縣人民醫(yī)院收治的42 例手外傷軟組織缺損患者為研究對(duì)象，分析應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的42 例手外傷軟組織缺損患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組21例。對(duì)照組男性13 例，女性8 例；年齡18～65 歲，平均（35.76±5.31）歲；缺損長(zhǎng)度6～18 cm，平均（12.55±2.31）cm；缺損寬度3～9 cm，平均（6.22±1.03）cm；致傷原因?yàn)榈秱?1 例、壓軋傷7 例、絞傷3 例。觀察組男性13 例、女性8 例；年齡18～62 歲，平均（35.16±5.44）歲；缺損長(zhǎng)度6～18.5 cm，平均（12.49±2.24）cm；缺損寬度3～8.5 cm，平均（6.33±1.01）cm；致傷原因?yàn)榈秱?0 例、壓軋傷7 例、絞傷4 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（編號(hào)：fry-2023-057）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手部外傷史，且伴軟組織缺損；②需接受組織缺損修復(fù)治療；③肢體功能正常；④無(wú)其他部位組織缺損；⑤病歷資料完整；⑥患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙者；②并其他創(chuàng)傷感染者；③并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙者；④并惡性腫瘤疾病者；⑤并精神系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

兩組患者入院后均對(duì)創(chuàng)傷情況進(jìn)行觀察，明確創(chuàng)傷部位、有無(wú)神經(jīng)/骨關(guān)節(jié)損傷，結(jié)合實(shí)際情況制訂治療方案。均常規(guī)消毒清創(chuàng)，行臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉效果發(fā)揮后，對(duì)受污染創(chuàng)面進(jìn)行清洗，將壞死組織完全清除，對(duì)尚有一定生理功能、無(wú)污染區(qū)域進(jìn)行適當(dāng)保留，盡可能避免清除血管、肌腱、神經(jīng)等。清創(chuàng)后沖洗（沖洗液選擇氯化鈉、雙氧水），若出現(xiàn)神經(jīng)、肌腱等損傷，需先處理后再行修復(fù)。

對(duì)照組胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)：結(jié)合患者實(shí)際缺損程度，取適宜胸腹帶蒂皮瓣進(jìn)行創(chuàng)建修復(fù)，先取皮瓣最大10～18 cm、最小3～6 cm。全麻后切開(kāi)皮膚及皮下組織，于深筋膜淺層掀開(kāi)皮瓣，合理修剪皮下組織，最大限度保留蒂部區(qū)域組織。對(duì)于手部脫套式外傷缺損，管狀縫合胸腹壁皮瓣蒂部，而后以膠布固定，規(guī)避蒂扭轉(zhuǎn)，保持創(chuàng)面清潔，常規(guī)予以抗生素用藥。創(chuàng)面若一旦有變色、腫脹、劇痛等情況，需及時(shí)對(duì)癥干預(yù)。

觀察組穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，包含帶蒂轉(zhuǎn)移、游離移植，行臂叢神經(jīng)阻滯后，找到術(shù)前標(biāo)記穿支點(diǎn)，依據(jù)患者實(shí)際創(chuàng)傷情況（缺損程度、大小、部位等），對(duì)供區(qū)進(jìn)行合理選擇，明確轉(zhuǎn)移手法。位置及手法確定后，以點(diǎn)、線、面、弧形式進(jìn)行皮瓣構(gòu)建，妥善分離深筋膜淺層，確定皮瓣穿出部位，依據(jù)穿支部位設(shè)計(jì)調(diào)整皮瓣與邊緣。帶蒂轉(zhuǎn)移時(shí)先轉(zhuǎn)移皮瓣，若有張力需以環(huán)形切開(kāi)周圍深筋膜，減少蒂?gòu)埩?，預(yù)防扭轉(zhuǎn)。游離轉(zhuǎn)移中，需注意切開(kāi)穿支血管周圍深筋膜，使穿刺血管在視野顯露，直至滿足血管口徑用以吻合創(chuàng)口的狀態(tài)，可適當(dāng)連帶小部分上級(jí)血管或帶皮神經(jīng)。若切下穿支皮瓣有較厚的脂肪，可以利用顯微鏡輔助，剝離脂肪小葉。采取相似組織替代原則進(jìn)行皮瓣修復(fù)操作，適當(dāng)修剪皮瓣，補(bǔ)充、縫合缺損部位，并用膠布妥善固定，防范術(shù)后發(fā)生皮瓣扭轉(zhuǎn)、折疊等不良事件。術(shù)后常規(guī)抗感染、促微循環(huán)用藥，并觀察創(chuàng)口情況，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥干預(yù)。

兩組術(shù)后均在1 周時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，逐步促進(jìn)手功能恢復(fù)，術(shù)后2 周左右拆線，期間禁酒，術(shù)后3周可斷蒂。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組修復(fù)優(yōu)良率：結(jié)合術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)估，以恢復(fù)到創(chuàng)傷前水平，移植皮瓣與周邊融合良好，無(wú)異常，無(wú)外觀畸形為優(yōu)；手功能基本恢復(fù)，移植皮膚與周邊融合較好，略見(jiàn)臃腫，基本恢復(fù)手部外形為良；手功能、外形部分恢復(fù)，但移植皮瓣較周圍仍有區(qū)別，皮瓣?duì)顟B(tài)較臃腫，且可見(jiàn)畸形為可；手功能未好轉(zhuǎn)，且皮瓣臃腫，明顯畸形為差。

比較兩組缺損處血運(yùn)：監(jiān)測(cè)對(duì)比血流灌注量相對(duì) 值（blood perfusion relative, BPR）、血 流 速 度（blood flow velocity, BFV），評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后3 d，監(jiān)測(cè)方法為彩色多普勒超聲，監(jiān)測(cè)方向?yàn)槭种竿绮糠较颉?/p>

比較兩組炎癥因子：術(shù)前及術(shù)后7 d，測(cè)定白細(xì)胞介素6（interleukin-6, IL-6）、脂肪酶（lipase, LPS）水平、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）。

比較兩組疼痛程度、預(yù)后指標(biāo)：記錄預(yù)后創(chuàng)傷愈合及住院時(shí)間；以視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)估疼痛，量表0～10 分，最終分值越高疼痛越?。ㄔu(píng)估時(shí)間為術(shù)后7 d）。

比較兩組不良反應(yīng)：皮瓣腫脹、感染、邊緣壞死、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈回流障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者修復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

觀察組修復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者修復(fù)優(yōu)良率對(duì)比（n）

2.2 兩組患者缺損處血運(yùn)對(duì)比

術(shù)前，兩組BPR、BFV 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者缺損處血運(yùn)對(duì)比(±s

表2 兩組患者缺損處血運(yùn)對(duì)比(±s

組別對(duì)照組（n=21）觀察組（n=21）t 值P 值BPR（%）術(shù)前42.40±4.05 42.11±4.10 0.231 0.819術(shù)后60.26±5.74 68.23±5.25 4.695＜0.001 BFV（cm/s）術(shù)前30.06±3.42 30.33±3.74 0.244 0.808術(shù)后34.11±3.75 37.85±3.44 3.368 0.002

2.3 兩組患者炎癥因子對(duì)比

術(shù)前，兩組IL-6、LPS、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子對(duì)比(±s

組別對(duì)照組（n=21）觀察組（n=21）t 值P 值IL-6（ng/mL）術(shù)前1.48±0.26 1.50±0.28 0.240 0.812術(shù)后1.05±0.13 0.72±0.10 9.220＜0.001 LPS（EU/mL）術(shù)前1.51±0.22 1.53±0.14 0.351 0.727術(shù)后1.24±0.23 0.72±0.08 9.786＜0.001 TNF-α（ng/mL）術(shù)前1.33±0.25 1.29±0.21 0.561 0.578術(shù)后0.55±0.13 0.28±0.07 8.380＜0.001

2.4 兩組患者疼痛程度、預(yù)后指標(biāo)對(duì)比

觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)傷愈合及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者疼痛程度、預(yù)后指標(biāo)對(duì)比(±s

表4 兩組患者疼痛程度、預(yù)后指標(biāo)對(duì)比(±s

組別對(duì)照組（n=21）觀察組（n=21）t 值P 值愈合時(shí)間（d）16.76±1.77 14.85±0.72 4.581＜0.001住院時(shí)間（d）14.06±3.25 6.82±1.33 9.448＜0.001 VAS（分）1.95±0.41 1.06±0.11 9.608＜0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

軟組織缺損為常見(jiàn)的手部外傷類型之一，該類創(chuàng)傷發(fā)生后可導(dǎo)致患者部分或全部喪失手部功能，需及時(shí)采取合理的治療干預(yù)[7]。修復(fù)治療為首選手外傷軟組織缺損治療術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、手功能恢復(fù)良好、安全性高等優(yōu)勢(shì)[8]。皮瓣修復(fù)術(shù)則為當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的手外傷軟組織缺損修復(fù)治療術(shù)式，可以皮瓣覆蓋創(chuàng)面，減少皮下瘢痕面積，規(guī)避肌腱或指骨壞死，保護(hù)肌腱功能[9]。這之中，胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)是一種以胸腹部皮瓣作為修復(fù)材料的手術(shù)方案，其操作便捷，血供佳，初期療效較好。但該術(shù)式后續(xù)治療難度大，遠(yuǎn)期效果有所不足。穿支皮瓣修復(fù)則具有較長(zhǎng)的血管蒂，切取面積相對(duì)較大，解剖結(jié)構(gòu)更為清晰；同時(shí)，其皮瓣供應(yīng)區(qū)大，能夠促進(jìn)手功能快速修復(fù)，促進(jìn)手外形恢復(fù)[10-11]。在穿支皮瓣切取時(shí)，可選擇性移植皮神經(jīng)至相應(yīng)缺損處，此后進(jìn)行神經(jīng)吻合，故手部感覺(jué)修復(fù)效果良好。另外，該修復(fù)方案皮瓣顏色與手部皮膚接近，能夠規(guī)避術(shù)后顏色誤差；而且修復(fù)操作較輕柔，操作標(biāo)準(zhǔn)明確，術(shù)后疼痛較輕微，患者耐受性與配合度較好[12]。

結(jié)合本次研究可見(jiàn)，在采取穿支皮瓣修復(fù)治療后，觀察組患者修復(fù)優(yōu)良率較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)治療的對(duì)照組明顯更高（P＜0.05）；同時(shí)，觀察組缺損處血運(yùn)（BPR、BFV）優(yōu)于對(duì)照組，炎癥因子（IL-6、LPS、TNF-α）水平、術(shù)后疼痛（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)傷愈合、住院時(shí)間較對(duì)照組均有明顯縮短（P＜0.05）；且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的28.57%（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，相較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)，穿支皮瓣修復(fù)效果更為顯著，預(yù)后恢復(fù)更好，不良反應(yīng)更少。馬俊安[13]在相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，實(shí)施穿支皮瓣修復(fù)治療下，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，相較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)治療的對(duì)照組的29.41%更低（P＜0.05），與本次研究結(jié)果具有一致性。分析可見(jiàn)，胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)具有取材便捷，組織血運(yùn)良好等優(yōu)勢(shì)，但其主要基于傳統(tǒng)肌皮瓣技術(shù)治療，截取皮瓣包含較多肌肉組織，所以修復(fù)后會(huì)顯得較為臃腫，外形恢復(fù)效果并不理想，且愈合時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手部功能也可能產(chǎn)生不利影響[14-15]。穿支皮瓣修復(fù)則是基于傳統(tǒng)肌皮瓣發(fā)展形成的新型皮瓣修復(fù)方案，其在皮瓣截取時(shí)僅保留穿過(guò)肌肉組織的營(yíng)養(yǎng)血管，可優(yōu)化傳統(tǒng)肌肉組織保留方案，不會(huì)對(duì)原有肌肉、筋膜組織產(chǎn)生影響，可最大限度降低畸形率，避免對(duì)原有功能造成影響[16-17]。而且該修復(fù)方案在穿支皮瓣截取時(shí)能夠保留部分帶皮神經(jīng)，進(jìn)而在缺損移植后通過(guò)吻合處理法促進(jìn)手部功能恢復(fù)，故該療法在手外傷軟組織缺損的實(shí)際應(yīng)用中更具優(yōu)勢(shì)[18]。

綜上所述，穿支皮瓣修復(fù)療法用于手外傷軟組織缺損治療的效果顯著，操作便利，預(yù)后恢復(fù)良好，皮瓣感染等并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，值得推廣。