早期肺康復訓練對腦卒中相關性肺炎患者的臨床應用價值探索

馬海，劉梅，拜承萍，嚴小紅，趙艷芳，馬玥

1.青海大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，青海西寧 810012；2.青海大學附屬醫(yī)院神經內科，青海西寧 810012；3.青海大學臨床醫(yī)學院，青海西寧 810016

腦卒中具有發(fā)病率、病死率、致殘率、復發(fā)率較高及并發(fā)癥較多等特點，在我國有逐年增加的趨勢，已成為危害我國居民健康的主要原因[1]，據(jù)2019 全球疾病負擔報告研究結果顯示，腦卒中已成為世界上第二大致死原因[2]，同時是單病種致殘率最高的疾病[3]。在臨床中，患者常因腦卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia, SAP）死亡，有國外研究顯示SAP 的發(fā)生率為3.0%～56.6%，患者并發(fā)肺部感染的病死率為30%[4]。SAP 常規(guī)抗炎治療易產生抗生素耐藥，為后續(xù)的治療增加了困難，加重時會對患者的肢體功能、言語吞咽、預后等產生不利影響，增加患者的病死率[5]。SAP 的有效預防和控制已成為腦卒中治療的重點工作，如今國內外循證證據(jù)及指南均指出，肺康復訓練可改善腦卒中患者肺功能，提高患者日常生活活動能力[6-7]。本文選取2021 年1—12 月青海大學附屬醫(yī)院收治的60例SAP 患者為研究對象，旨在探討應用早期肺康復訓練的臨床應用價值，也為其在臨床上的進一步推廣應用提供理論支持?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院康復醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科、急診ICU、腦外科、神經內科住院并明確診斷為SAP 的患者60 例作為研究對象。采用隨機數(shù)表法分為治療組和對照組，各30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究基于世界醫(yī)學會《赫爾辛基宣言》（2013 版）的要求，所有參與患者均簽署了知情同意書，本研究由本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（P-SL-202046）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足中華醫(yī)學會神經病學分會頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[8]及《中國腦出血診治指南（2019）》[9]要求的患者；②符合SAP 診治中國專家共識（2019 更新版）[10]診斷標準的相關要求的患者；③年齡40～75 歲的患者；④神志清醒，生命體征平穩(wěn)，認知能力正常的患者；⑤未使用鎮(zhèn)定類藥物，能配合進行肺康復訓練的患者；⑥經過體格檢查、實驗室檢查等綜合評估后排除其他與SAP 臨床表現(xiàn)相近的疾病的患者。

排除標準：①顱腦外傷或其他神經系統(tǒng)相關疾病患者；②伴有嚴重心肺功能不全或影響病情的其他系統(tǒng)疾病患者；③伴有意識不清、聽力障礙等導致無法配合訓練患者；④病程＞1 個月患者；⑤在治療過程中病情惡化或出血增加危及生命患者；⑥其他因素導致無法配合訓練患者。

所有入選患者研究期間均未停止康復治療且由同一治療師和醫(yī)生完成評估和治療，無中途退出患者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)康復治療。常規(guī)康復治療內容包括：①健康宣教；②體位擺放及患側肢體的主被動活動；③下肢機器人訓練；④體位轉移訓練；⑤坐位及站立平衡訓練；⑥日常生活活動能力訓練。30 min/次，1 次/d，每周治療5 d，治療兩周。

治療組在對照組康復治療基礎上增加包括呼吸相關肌群的肌力訓練、胸廓松動訓練、徒手腹式呼吸訓練、有效咳嗽訓練等肺康復訓練方法。①呼吸相關肌群的肌力訓練是為改善患者的呼吸困難癥狀，提高患者呼吸能力的呼吸訓練方法，以達到增強肌力的目的。②胸廓松動訓練包括一側的胸腔松動術、上胸部松動及胸肌牽張、上胸部及肩關節(jié)松動，目的是減輕呼吸急促癥狀，維持、增強胸廓的活動性，有利于排痰。③徒手腹式呼吸訓練是靠腹肌和膈肌收縮的一種方式，患者采用仰臥位，膝關節(jié)彎曲約90°，治療師一手放在患者胸骨處，另一手放在腹部，在呼氣時用力向內上方向推壓，幫助患者排除肺殘氣量；吸氣時用鼻子吸氣使腹部慢慢隆起至不能再吸入氣體后憋氣約3 s，使腹肌收縮，然后用嘴唇縮唇慢慢呼出，呼氣時間約是吸氣時間的兩倍。④有效咳嗽訓練即在患者深吸一口氣后憋住3 s，然后讓患者用力咳嗽，同時治療師雙手在患者腹部向內上方向用力推使橫膈上抬，增加腹壓使患者排出痰液。

1.4 觀察指標

①呼吸功能：采用改良博格呼吸困難指數(shù)評分（Borg Scale, Borg）量表[11]，評價患者呼吸困難的程度。評定標準：完全沒有為0 分；非常輕微為0.5 分；很輕為1 分；輕微為2 分；中度為3 分；稍微累為4 分；累為5 分；很累為6～8 分；非常累為9 分；最累為10分。采用氧合指數(shù)（Oxygenation Index, OI）評價肺功能改善情況，氧合指數(shù)指動脈氧分壓與吸入氧濃度的比值，正常值為400～500 mmHg，氧合指數(shù)＜300 mmHg 提示肺呼吸功能衰竭。由護士使用血氣針抽取動脈血，行血氣分析并記錄數(shù)值。

②日常生活活動能力：采用改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index, MBI）評定量表[12]。評定內容有10 項，包括修飾、穿衣、洗澡、進食、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉移、平地步行及上下樓梯。總分為100 分；生活基本自理為≥60 分；中度功能障礙，生活需要幫助為41～＜60 分；重度功能障礙，生活依賴明顯為21～＜41 分；生活完全依賴為＜21 分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者OI 及改良Borg 呼吸困難評分比較

治療前，兩組改良Borg 呼吸困難評分及OI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療兩周后，兩組改良Borg 呼吸困難評分均降低、OI 均升高，且治療組OI 升高、改良Borg 呼吸困難評分降低更加明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者OI 及改良Borg 呼吸困難評分比較(±s

表2 兩組患者OI 及改良Borg 呼吸困難評分比較(±s

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組（n=30）治療組（n=30）t 值P 值OI（mmHg）Borg（分）治療兩周后（2.93±0.87）a（1.23±0.58）a 8.905＜0.001治療前348.00±78.83 325.87±44.85 1.337 0.187治療兩周后（404.53±41.82）a（425.83±34.51）a-2.152 0.036治療前3.03±0.89 2.83±0.59 1.025 0.310

2.2 兩組患者MBI 評分比較

治療前，兩組MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療兩周后，兩組MBI 評分均升高，且治療組MBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后MBI 評分比較[(±s,分]

表3 兩組患者治療前后MBI 評分比較[(±s,分]

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組（n=30）治療組（n=30）t 值P 值0.治療兩周后（36.40±13.80）a（44.53±17.18）a-2.022 0.048治療前23.67±9.88 22.57±10.50 0.418 677

3 討論

腦卒中是全國甚至全世界范圍內引起嚴重殘疾的首要因素，其不僅造成患者肢體運動障礙，而且長期臥床的患者肺及胸廓舒張能力下降、呼吸肌無力，進而導致患者氧合指數(shù)下降、呼吸困難，影響患者的供氧狀態(tài)，造成肺部感染，增加患者的病死率等[13]。研究表明，通過包括呼吸相關肌群的肌力訓練、胸廓松動訓練、徒手腹式呼吸訓練、有效咳嗽訓練等肺康復訓練，可改善腦卒中患者呼吸能力，提高氧合指數(shù)，促進咳嗽、排痰等，有效改善SAP 患者呼吸困難癥狀，促進患者整體全面的功能恢復[14]。本研究結果表明，經過兩周的肺康復訓練后，治 療 組OI（425.83±34.51）mmHg 高 于 對 照 組（404.53±41.82）mmHg（P＜0.05），這與陳秋婉等[15]的研究結果一致：治療組肺康復綜合訓練后OI（333.05±30.61）mmHg 優(yōu)于對照組的（315.22±20.58）mmHg（P＜0.05）；治療組改良Borg 呼吸困難指數(shù)評分（1.23±0.58）分低于對照組（2.93±0.87）分（P＜0.05），這與周青青等[16]的研究結果一致：治療組患者肺康復訓練后，改良Borg 呼吸困難指數(shù)評分（1.83±0.91）分低于對照組（3.00±1.23）分（P＜0.05）。原因可能是肺康復訓練能夠增加膈肌活動度、提高肺的順應性，增強吸氣深度，從而提高患者的氧合指數(shù)，減輕患者的呼吸困難癥狀。

腦卒中后易遺留偏癱肢體功能障礙、感覺障礙、認知行為障礙、言語吞咽障礙等，從而使腦卒中患者的日常生活活動能力和社會功能明顯受限[17]，MBI指數(shù)是一種日常生活活動能力評定方法，其評定方法簡單，可信度、靈敏度較高，且為應用較廣、研究最多的一種日常生活活動能力評定方法[18]。本研究結果表明，經過兩周的肺康復訓練后，治療組MBI 評分（44.53±17.18）分高于對照組（36.40±13.80）分（P＜0.05）。表明肺康復訓練有助于提高患者的日常生活活動能力和社會參與能力。分析原因可能是正確的呼吸模式能激活維持核心穩(wěn)定的肌群，而核心穩(wěn)定和軀干平衡與日常生活活動能力密切相關[19]，有研究表明，腦卒中患者的肺功能提高有利于促進疾病的恢復，改善患者因肺功能異常而導致的日?；顒幽芰κ芟蓿瑫r可促進患者軀干核心肌群的平衡控制能力和運動協(xié)調能力，最大程度地發(fā)揮殘余功能的利用能力，提高日常生活活動能力[20]。

綜上所述，對SAP 的患者采用常規(guī)康復訓練的基礎上增加肺康復訓練更加有利于改善SAP 患者的氧合指數(shù)及呼吸困難癥狀，促進肺炎患者的康復，從而提高日常生活活動能力。但本研究也存局限性：①因住院時間的限制因素對患者療效觀察時間不足；②未對入組患者進行肺康復訓練遠期療效的隨訪，以及腦卒中患者肺康復訓練的適應性和如何選擇安全、有效的肺康復訓練方案，都需進一步探索。