肺未分化高級(jí)別多形性肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 犇 陳 園 張惠婷 舍雅莉

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅省蘭州市 730000;2 甘肅省人民醫(yī)院; 3 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院; 4 甘肅金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司

肉瘤是起源于間葉組織的異質(zhì)性惡性腫瘤,僅占成人惡性腫瘤的1%。未分化高級(jí)別多形性肉瘤(Undifferentiated high-grade pleomorphic sarcoma,UHGPS)過去被稱為多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤(Pleomorphic malignant fibrous histiocytoma,PMFH),常發(fā)生于四肢和腹膜后。目前,UHGPS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有研究認(rèn)為其發(fā)生與遺傳、放化療刺激、慢性刺激和淋巴水腫等因素有關(guān)。此外,UHGPS多見于年齡60～80歲的男性患者,具有較強(qiáng)的區(qū)域侵襲性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性。由于診斷晚和缺乏有效的治療方法,UHGPS的預(yù)后較差,尤其是腹腔UHGPS的預(yù)后比四肢UHGPS差。然而,肺原發(fā)UHGPS極為罕見。現(xiàn)報(bào)告1例罕見的肺原發(fā)病例,具體如下。

1 病例資料

患者女,66歲,間斷胸悶、氣喘2年余,加重伴胸痛4個(gè)月。主訴無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀,既往高血壓病史3年,平時(shí)服用硝苯地平緩釋片。查體:體溫36.3℃,心率105次/min,呼吸25次/min,血壓135/89mmHg(1mmHg=0.133kPa),胸廓對(duì)稱,呼吸運(yùn)動(dòng)及呼吸頻率稍偏快,右上肺叩診實(shí)音、呼吸音明顯減弱,心音無異常,律齊。胸部平掃CT檢查示:右側(cè)胸廓較對(duì)側(cè)略減小,胸腔內(nèi)可見類圓形腫塊影,邊界尚清,其內(nèi)密度欠均勻,可見片狀稍低密度影,病變最大截面約10.6cm×9.6cm。鄰近肺組織容積減小,可見斑片狀密度增高影。右側(cè)胸腔可見少量弧形液性密度影,胸膜局限性增厚粘連,見圖1。

圖1 胸部平掃CT檢查示

2022年1月15日在全麻下行開胸探查、胸腔腫物切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)。術(shù)中探查見右側(cè)胸腔內(nèi)少量淡黃色胸腔積液,約300ml;右側(cè)胸腔緊靠前胸壁胸骨旁可見一大小約12cm×10cm×8cm類圓形腫物,質(zhì)硬,包膜完整。腫物壓迫致右肺中上葉不張,且局部侵犯右肺中上葉,與前胸壁、上腔靜脈及右無名靜脈粘連緊密。自縱隔面開始沿腫物底部邊緣鈍性分離腫物外膜,切除腫物大部;然后以血管鉗牽拉,電刀分離與上腔靜脈粘連殘余腫物,因腫物與縱隔及上腔靜脈粘連緊密且局部侵犯上腔靜脈外膜,分離時(shí)上腔靜脈近根部先后出現(xiàn)多處小裂口,均予以4-0大針Prolene不可吸收縫線縫合止血;肺鉗牽拉右肺上葉,分離葉間裂,右肺上葉、中葉腫瘤局部侵犯處分別予以組織切割縫合釘楔形切除。送檢病理示:(右側(cè)胸腔、右肺上葉、右肺中葉)瘤組織,細(xì)胞梭形,胞漿粉紅色,間質(zhì)黏液樣變性,可見多核及巨核細(xì)胞。免疫組化結(jié)果:SMA、Vimentin、CD34、CD68、CD99、CD163陽性,Ki-67陽性指數(shù)40%。病理診斷為未分化高級(jí)別多形性肉瘤,見圖2?；颊咝g(shù)后胸悶、氣喘、胸痛癥狀緩解,順利出院。術(shù)后按時(shí)行AI方案(吡柔比星+異環(huán)磷酰胺)輔助化療,過程順利。隨訪6個(gè)月,復(fù)查胸部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。

圖2 病理檢查示(HE×100)

2 討論

PMFH的概念由O’Brien和Stout在1949年首次提出[1],1979年第1例肺原發(fā)PMFH被報(bào)道[2]。自1949年P(guān)MFH的概念被提出以來,該疾病的起源一直是個(gè)謎。直至2013年第4版WHO骨與軟組織腫瘤分類才對(duì)其作出了完整的解釋,并正式更名為UHGPS[3]。在過去十年中,這一新術(shù)語得到了大量有力證據(jù)的支持,表明UHGPS是一種起源于間充質(zhì)細(xì)胞的高侵襲性軟組織肉瘤。UHGPS在中老年人中更常見,男性略多于女性,約占成人軟組織腫瘤的5%,最常發(fā)生于四肢或腹膜后。肺原發(fā)UHGPS并不常見,占全部肺部腫瘤的0.2%[4]。

肺原發(fā)UHGPS的個(gè)案報(bào)道自2000年至今共檢索到英文文獻(xiàn)3篇,中文文獻(xiàn)3篇。平均年齡39.6歲(5～56歲),男女比為1∶1?？人允亲畛Ｒ姷陌Y狀,而胸悶、氣短和胸痛的報(bào)道較少。此外,有1例患者無癥狀,在常規(guī)檢查過程中通過CT掃描發(fā)現(xiàn)并證實(shí)為UHGPS。6例患者均未提及具體的吸煙史,因此,吸煙與肺部UHGPS發(fā)病率沒有明顯的相關(guān)性。左肺和右肺的UHGPS發(fā)病率沒有顯著差異(1∶1)。就腫瘤大小而言,一般來說,腫瘤較小的UHGPS患者預(yù)后相對(duì)較好,盡管該疾病的總體預(yù)后較差。但1例腫瘤直徑為0.3cm的UHGPS患者在術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā),另1例腫瘤直徑為10.5cm的患者在術(shù)后4個(gè)月仍無復(fù)發(fā),這可能與所選的治療方式有關(guān)。報(bào)告病例的總生存期為12h～6個(gè)月以上。這6例患者中,1例接受姑息治療,剩下5例患者均接受手術(shù)治療,行病變肺葉切除術(shù),其中1例聯(lián)合新輔助化療。完整腫物切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為有助于延長原發(fā)性肺UHGPS患者的生存期[5-10]。

肺原發(fā)UHGPS較為罕見,且臨床表現(xiàn)無明顯特異性, 影像學(xué)檢查雖無特異性,但出現(xiàn)以下特點(diǎn)時(shí)有助于術(shù)前診斷: 較大的實(shí)性腫物;外周型多見,好發(fā)于中下葉;形態(tài)規(guī)整,呈類圓形分葉狀,邊緣較清晰,周圍毛刺少見;大多呈中度強(qiáng)化;病變具有侵襲性,易侵犯血管、胸壁、肋骨等鄰近組織結(jié)構(gòu),較少發(fā)生縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。UHGPS與其他一些原發(fā)于肺部的少見惡性腫瘤,如滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等影像學(xué)表現(xiàn)相似,故需要輔助以病理的組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及免疫組化進(jìn)行鑒別。

作為膨脹性生長的實(shí)性腫物,UHGPS切面常見出血、壞死,實(shí)質(zhì)呈棕白至灰色魚肉狀,可有肉質(zhì)感區(qū)或白色纖維性區(qū)。鏡下細(xì)胞豐富,可見席紋狀結(jié)構(gòu),異型的梭形細(xì)胞和多形性細(xì)胞混合存在,多形性細(xì)胞內(nèi)可見大而深染的細(xì)胞核和明顯的核仁,核分裂象多見,間質(zhì)可見玻璃樣變和壞死區(qū)域,也常見黃色瘤細(xì)胞及炎細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)染色無特征性標(biāo)記,腫瘤細(xì)胞主要表達(dá)Vimentin、CD68陽性,actins、結(jié)蛋白和h-caldesmon可局灶陽性,偶可表達(dá)CK和EMA,少數(shù)病例還可局灶表達(dá)S-100,不表達(dá)HMB45,常見P53過表達(dá)和Rb1蛋白表達(dá)缺失,因此其診斷往往是排除性診斷[9]。

對(duì)于UHGPS最理想的治療方法是強(qiáng)化治療,包括完全手術(shù)切除、化療(主要采用阿霉素、異環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪和環(huán)磷酰胺等)和放射治療。在該病例中,患者腫物生長速度快,很難選擇化療和/或放療作為術(shù)前治療,且胸部平掃CT未見明顯轉(zhuǎn)移灶,故決定手術(shù)切除,并術(shù)后輔以化療。作為高侵襲性惡性腫瘤,本病預(yù)后較差,5年總生存期為65%～70%,局部復(fù)發(fā)率為19%～31%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為50%。未手術(shù)患者的平均生存期為11.7個(gè)月,手術(shù)患者的平均生存期為23.2個(gè)月。該病常在確診后12至24個(gè)月轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺(90%)、骨(8%)和肝(1%)。預(yù)后與腫瘤細(xì)胞異常無關(guān),而與腫瘤部位、分期、患者年齡、病理類型、腫瘤大小、免疫抑制等有關(guān)。腫瘤體積>2cm且位置深,50歲以下患者預(yù)后較差。Ki-67的表達(dá)可能與預(yù)后呈正相關(guān),Qiu SQ等[11]對(duì)7例患者進(jìn)行了短期隨訪,4例Ki-67高表達(dá)患者中,2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,壽命僅6～26個(gè)月,2例Ki-67低表達(dá)患者145個(gè)月無復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12]。

總之,肺UHGPS惡性程度高且生長迅速,因此有必要盡早診斷并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>