體外阻斷在腹腔鏡肝切除手術(shù)中的應(yīng)用

陳秋凱 陳雄琴 陳秋華 袁陽春

廣東省揭陽市人民醫(yī)院普通外科 522000

近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腔鏡下肝臟切除術(shù)發(fā)展也較快,越來越多的肝臟良惡性病變患者選擇腹腔鏡手術(shù)治療[1]。但由于肝臟具有豐富的血流,分別為來自肝動脈及門靜脈的血液灌注系統(tǒng),因此增加了在進行解剖和肝實質(zhì)離斷時的出血風(fēng)險,導(dǎo)致手術(shù)出血量較多[2]。目前,雖然國內(nèi)外已經(jīng)出現(xiàn)了腹腔鏡下在全肝或半肝切除時應(yīng)用體外血流阻斷設(shè)備入肝進行血流阻斷的報道,但由于取材不便、價格高等問題,因此國內(nèi)臨床上很少使用[3]。由于腹腔鏡下肝門阻斷技術(shù)能夠提高腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性,通過控制入肝血流,從而減少肝切除過程中的出血量[4]。目前,國內(nèi)常采用體內(nèi)阻斷進行入肝血流阻斷,需在腔鏡直視下進行操作,以對阻斷帶進行收緊或松開,操作起來十分不便。由于臨床上關(guān)于腹腔鏡肝切手術(shù)中應(yīng)用體外入肝血流阻斷器的報道較少,鑒于此,本研究旨在探討自制第一肝門體外阻斷設(shè)備在腹腔鏡肝切除手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2022年12月就診于我院的45例行腹腔鏡肝切除術(shù)患者,以術(shù)中阻斷入肝血流的方法作為分組依據(jù),分為體內(nèi)阻斷帶Pringle法組(體內(nèi)組,n=22)和自制體外阻斷帶Pringle 法組(體外組,n=23)。納入標準:年齡≥36周歲;知情同意者;經(jīng)臨床癥狀及腹部B超或CT檢查確診為肝臟有病變需行肝切除者;術(shù)前 Child-Pugh分級為A或B級者。排除標準:中轉(zhuǎn)開腹者;臨床病理資料不完整者;病變位于肝臟尾狀葉及肝門部者。體內(nèi)組中男10例,女12例;年齡39～79(54.11±4.43)歲;BMI(23.85±3.17)kg/m2;Child-Pugh分級:A級20例,B級2例;其中肝惡性腫瘤7例,肝內(nèi)結(jié)石13例,肝血管瘤1例,肝膽管囊性擴張癥1例;其中行腹腔鏡左半肝切除16例,左外葉切除5例,右半肝切除1例。體外組中男9例,女14例;年齡39～80(53.63±4.41)歲;BMI(24.15±3.35)kg/m2;Child-Pugh分級:A級22例,B級1例;其中肝惡性腫瘤7例,肝內(nèi)結(jié)石14例,肝血管瘤2例;其中行腹腔鏡左半肝切除17例,左外葉切除4例,右半肝切除2例。兩組一般資料對比無差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 體內(nèi)阻斷帶Pringle法。將橡膠阻斷帶置入,環(huán)繞肝十二指腸韌帶約一周。于腹腔鏡下打結(jié)阻斷入肝血流,夾畢固定,每次行間斷阻斷時的阻斷時間為10～15min,復(fù)流時間為5min。

1.2.2 自制體外阻斷帶 Pringle 法。選擇桿身長度36cm、304不銹鋼材質(zhì)的超聲刀桿,由觀察孔左側(cè)旁2cm處切1個約0.5cm的刀口,將5mm Trocar置入腹腔后再拔除Trocar,將超聲刀桿身的一端穿入至腹腔,讓其套入至3cm的紅色導(dǎo)尿管,于體外端套上5cm橡皮管(見圖1)。使用硬質(zhì)的膽道鏡活檢鉗將棉線一端鉗夾后,自體外穿入超聲刀頭桿身管腔,由后繞過肝十二指腸韌帶(見圖2)后,用硬質(zhì)的膽道鏡活檢鉗自超聲刀頭桿身管腔處將棉線引出體外(見圖3),于阻斷桿體外端的橡膠管處夾上直鉗,防止出現(xiàn)漏氣,在阻斷時收此棉線,夾緊棉線阻斷第一肝門入肝血流。阻斷入肝血流時,在體外對兩根棉線進行牽拉,以收緊阻斷帶。每次進行間斷阻斷的時間為10～15min,復(fù)流時間5min。

圖1 自制體外阻斷設(shè)備

圖2 膽道鏡下圖像

圖3 術(shù)中照片

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)相關(guān)指標:包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、肝門阻斷次數(shù)、術(shù)中血流阻斷時間、收縮阻斷帶時間。(2)肝功能指標。(3)住院天數(shù)、治療費用。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 體外組手術(shù)時間及血流阻斷時間短于體內(nèi)組,術(shù)中失血量及肝門阻斷次數(shù)少于體內(nèi)組,但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。體外組的收縮阻斷帶使用時間短于體內(nèi)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組肝功能指標比較 治療后兩組的肝功能指標均高于治療前,比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);但治療后,兩組間肝功能指標比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 兩組住院天數(shù)、治療費用比較 與體內(nèi)組比較,體外組的住院天數(shù)更短,治療費用更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院天數(shù)、治療費用比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 與體內(nèi)組比較,體外組的并發(fā)癥發(fā)生率更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.500,P=0.034<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

與開腹肝臟切除術(shù)相比,腹腔鏡肝臟切除術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5]。由于腹腔鏡的視野存在一定的局限,腹腔鏡下對肝斷面出血控制的難度增加,術(shù)中大量出血導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)開腹[6-7]。因此,亟須找到能夠在腹腔鏡下肝門血流阻斷設(shè)備[8]。體內(nèi)阻斷法是采用橡膠管對肝十二指腸韌帶捆綁后進行肝門阻斷,由于肝十二指腸的韌帶較厚,在腔鏡下使用橡膠管進行打結(jié)或者壓迫套管的方法,會導(dǎo)致入肝血流阻斷不徹底,依然會有部分血流由肝門流入到肝臟[9-10]。而體外阻斷帶利用腹壁將血流直接引出體外,當進行阻斷入肝血流時,可在體外使用手對阻斷帶進行直接收緊,以達到快速、有效阻斷入肝血流的作用[11]。

丁炎寶[12]的研究數(shù)據(jù)顯示,體內(nèi)阻斷帶Pringle組與自制體外阻斷帶Pringle組在手術(shù)相關(guān)指標、肝功能指標、住院時間、并發(fā)癥等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。但本研究結(jié)果顯示,體外組的住院天數(shù)短于體內(nèi)組,治療費用、并發(fā)癥發(fā)生率低于體內(nèi)組(P<0.05)。本研究部分數(shù)據(jù)驗證了丁炎寶[12]研究數(shù)據(jù)的可靠性,但在其基礎(chǔ)上縮短了住院天數(shù),降低了治療費用和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果說明,在腹腔鏡下肝切除術(shù)中應(yīng)用自制體外阻斷帶阻斷入肝血流的效果優(yōu)于體內(nèi)阻斷法,且安全性更高。分析原因可能為:(1)自制體外阻斷帶在制作和放置時需要增加5～7min,幾乎不會占用更多的時間。而體內(nèi)阻斷帶在放置完成后,腔鏡下打結(jié)、夾畢固定、阻斷帶松解等操作都會延長手術(shù)時間[13]。因此體外阻斷在手術(shù)時間上略短于體內(nèi)阻斷。(2)采用體外Pringle法時收緊阻斷帶的操作幾乎不耽誤時間,不會增加因收緊阻斷帶導(dǎo)致肝斷面的持續(xù)出血[14-15]。(3)在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用自制第一肝門體外阻斷設(shè)備不會對肝功能產(chǎn)生影響,阻斷效果良好,幾乎阻斷了入肝血流,從而提供更佳的手術(shù)解剖層面,更精準的手術(shù)解剖,避免過多殘余無效的肝組織,減少了膽漏,肝創(chuàng)面壞死,胸腹腔積液等的發(fā)生率,減少了住院時間和治療費用。

綜上所述,在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用自制第一肝門體外阻斷設(shè)備更加安全、有效。此文的研究結(jié)果為自制第一肝門體外阻斷設(shè)備在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用的后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。