從脈論治原發(fā)性骨質疏松癥經驗談

王旭平，程銘翰，王金榜

1.河北中醫(yī)藥大學研究生學院，河北石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院骨傷三科，河北石家莊 050011

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低、骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，中醫(yī)學將其歸屬為“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范疇，是由多種因素導致的筋骨痹阻、萎軟為主要病變的全身性慢性退行性疾病[1-2]。早期骨量減少，筋骨痹阻，不通則痛，稱為“骨痹”，筋骨萎軟，不榮則痛，稱為“骨痿”；后期重度骨質疏松或脆性骨折，筋骨失養(yǎng)，骨絡空虛，稱為“骨枯”。隨著我國人口老齡化程度的進一步加深，OP 及骨質疏松性骨折的發(fā)病率不斷上升，嚴重影響患者的生活質量。王金榜教授主張“療練結合，藥法并重，內外兼治，醫(yī)患合作”的治療原則，倡導“養(yǎng)治結合，治在養(yǎng)中”的防治策略。現(xiàn)將其治療原發(fā)性骨質疏松癥（primary osteoporosis，POP）的經驗介紹如下。

1 溯本求源，平脈辨證

1.1 病因病機

1.1.1 關于病因 POP 是多種因素長期、共同作用導致的慢性、全身性的退行性疾病，由于先天稟賦不足或后天的外邪侵襲、外傷勞損、攝生不當?shù)纫鹋K腑、氣血、經絡功能紊亂，導致筋脈痹阻萎軟、骨量減少、骨骼空虛而發(fā)生的疾病，是內、外因綜合作用的結果[3]。

1.1.2 關于病機 腎精虧虛?！夺t(yī)經精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨強者腎之所合也；髓者精之所生也；精足則髓足，髓在骨內，髓足者則骨強。”腎為先天之本，腎主骨，藏精，生髓。腎、骨、髓三者在骨的發(fā)生、成長及退化的演變中具有重要作用。腎精不足，骨髓失養(yǎng)，骨絡不榮，出現(xiàn)骨骼脆弱無力，骨量減少，發(fā)為本病。腎精虧虛是本病發(fā)生的根本內在病機[2]。

肝郁血虛。《臨證指南醫(yī)案·痿》曰：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣?！备沃鹘睿匮?，腎主骨，藏精，肝腎同源，精血相生。臟腑功能的衰退多從肝開始，肝失疏泄，則肺氣不利，氣血津液輸布失常；脾失健運，氣血生源不足，以致筋骨失養(yǎng)[4]。肝血不足，肝陽上亢，內風弦動，以致筋脈抽搐。肝郁血虛是本病發(fā)生的主要病機之一。

脾胃虛弱?！端貑枴ぶ陶摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻！薄度彘T事親》曰：“胃為水谷之海，人之四季，以胃氣為本，本固則精化，精化則髓充，髓充則足能履也。”脾為后天之本，脾主運化，主四肢肌肉。脾胃虛弱，運化失常，則氣血生化乏源，血不化精，精血虧少，日久則筋骨萎軟，導致骨量減少。臨床上確有慢性胃病患者由于筋骨失養(yǎng)而致“骨痿”[5]。脾胃虛弱也是本病發(fā)生的主要病機之一。

血瘀氣滯?！端貑枴ふ{經論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生?！睔鉃檠畮洠獮闅庵?，氣行則血行，血瘀則氣滯。瘀血阻滯氣機，血行不暢，不通則痛，日久骨絡失于濡養(yǎng)，不榮則痛。瘀血不去，則新血不生，骨組織新血化生緩慢，影響正常的功能活動，最終導致骨質疏松癥。因此，血瘀氣滯是本病形成的主要病機之一。

1.2 辨證論治

王金榜教授在臨床上堅持以脈診為中心辨證論治，方無定方，法無定法，謹守病機，動態(tài)診治，然脈診常因醫(yī)生經驗多寡而異，脈象也是難以把握，有時更會出現(xiàn)脈證不符的情況。王金榜教授認為，任何一種脈象的出現(xiàn)，都有其必然的生理、病理基礎，其反映了人體寒熱虛實的本質，一個人的癥狀可能有假，但脈象不會出現(xiàn)假脈，所謂“假脈”，恰恰反映了疾病的本質，故強調以脈為本，以脈解癥，以脈解舌，從而以脈定證，平脈辨證[6]?；谄矫}辨證的思辨特點，結合多年從醫(yī)經驗，創(chuàng)新性地將POP分為以下證型。

1.2.1 腎精虧虛證 腎陽虛證。腰背疼痛，腰膝酸軟無力，遇冷加重，面色晄白，夜尿頻多，舌淡苔白，脈沉遲無力，治宜溫補腎陽，方用金匱腎氣丸、右歸丸加減。

腎陰虛證。腰膝酸痛，眩暈耳鳴，失眠多夢，盜汗，舌紅苔薄，脈沉細無力，治宜滋補腎陰，方用六味地黃丸、左歸丸加減。

1.2.2 肝郁血虛證 全身酸軟無力，腰背疼痛，胸脅脹痛，走竄不定，頭暈眼花，面白無華，爪甲色淡，舌淡苔白，脈弦細，治宜疏肝養(yǎng)血、理氣止痛，方用柴胡疏肝散、四逆散合一貫煎加減。

1.2.3 脾胃虛弱證 周身多關節(jié)疼痛、酸軟無力，甚則肌肉攣縮，伴食少納呆，腹脹便溏，口淡，舌淡胖，苔白，脈沉細緩無力，治宜溫中補脾，方用四君子湯、參苓白術散加減。

1.2.4 陽虛寒凝證 腰背冷痛、腰膝酸軟無力，遇冷加重，肌肉痙攣，全身怕風怕冷，舌淡苔白，脈沉緩澀無力或沉弦拘急，治宜溫陽散寒、通絡止痛，方用陽和湯、寒痙湯加減。

1.2.5 血瘀氣滯證 腰背刺痛，痛有定處，肌肉痙攣，多有脆性骨折病史，舌質暗，有瘀點或瘀斑，苔薄白，脈細澀，治宜活血化瘀、理氣止痛，方用身痛逐瘀湯、血府逐瘀湯加減。

2 中西醫(yī)結合，個體治療

POP 一般分為絕經后OP（Ⅰ型）、老年OP（Ⅱ型）和特發(fā)性OP（包括青少年型）。絕經后OP 由于女性絕經后體內雌激素水平迅速下降，骨吸收與骨重建的平衡機制被破壞，骨吸收大于骨形成，骨量丟失，加快形成高轉換型的骨質疏松癥；老年OP 由于年齡的增長，成骨細胞和破骨細胞的活性都下降，導致人體單位體積內的骨量減少，低于正常水平，骨小梁間隙增大，骨基質減少，骨強度降低，形成低轉換性的骨質疏松癥；特發(fā)性OP 包括青少年型和成年型，可能由于遺傳、生活方式等多種因素的影響導致骨吸收與骨重建不平衡，從而誘發(fā)骨質疏松癥[7]。王金榜教授認為，針對不同類型OP 的不同特點，要采取不同的治療方法，為每例患者提供個體化治療方案。對于骨吸收，大于骨形成的患者，要選擇降低破骨細胞的形成及活化，抑制骨吸收的藥物，如二膦酸酸鹽類、地舒單抗等；對于骨形成不足而導致骨吸收與骨重建不平衡的患者，選擇促進骨形成的藥物，如特立帕肽等。除此之外，在臨床上要結合患者的具體情況，選擇合適的鈣劑及維生素D 等基礎治療。

3 養(yǎng)治結合，治在養(yǎng)中

OP 因其發(fā)病緩慢，癥狀不明顯，多不能引起人們足夠的重視，若發(fā)展為重度骨質疏松，可嚴重影響患者的身心健康，甚至出現(xiàn)脆性骨折，重者可致殘、致死。因此，骨質疏松的預防及養(yǎng)護尤為重要，要充分發(fā)揮“治未病”的理念與方法?！爸挝床　钡睦砟钭钤珞w現(xiàn)在《黃帝內經》中，其強調“未病先防、既病防變、瘥后防復”的思想在骨質疏松癥的預防及養(yǎng)護中充分發(fā)揮了中醫(yī)學的特色和優(yōu)勢。王金榜教授在“治未病”理念的基礎上，進一步提出了“養(yǎng)治結合，治在養(yǎng)中”的防治策略，并結合OP的病因病機及臨床表現(xiàn)，總結出一套集宣講、養(yǎng)護、練功、治療為一體的骨質疏松健康處方，現(xiàn)將其內容介紹如下。

3.1 飲食有節(jié)

《黃帝內經·臟氣法時論》曰：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充?！泵褚允碁樘?，骨質疏松患者應在日常飲食中適當增加一些維生素、蛋白質、鈣質等含量豐富的食物，如新鮮的綠葉蔬菜、肉、蛋、奶、帶骨頭的小魚小蝦等，做到一日三餐，冷熱有度，營養(yǎng)均衡[8]。健康的飲食規(guī)律、合理的膳食結構是身體的根本。

3.2 起居有常

《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”良好的起居是身體健康的必需，每日要睡子午覺，保證充足的睡眠，做到日出而作，日落而息，勞逸結合，順應大自然的生息規(guī)律，才能做到“萬物不失，生氣不竭”。

3.3 運動有度

《三國志·魏書·華佗傳》記載：“人體欲得勞動，但不當使極爾。”適當?shù)倪\動可以使全身氣血通暢，但要做到循序漸進，持之以恒，達到“形勞而不倦”的狀態(tài)，方可起到健身的作用，切不可操之過急，盲目鍛煉[9]。對于骨質疏松患者，最好的運動方式是進行陽光下的有氧運動，如慢跑、快走等，每日40min。此外，還要適當多曬太陽以促進鈣的吸收。

3.4 情志有和

《黃帝內經·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！比魏谓箲]、抑郁、恐慌等負面情緒都會影響身體健康，因此，要做到精神放松，情緒穩(wěn)定，內心虛凈，行為和諧。

3.5 預防跌倒

跌倒是發(fā)生骨質疏松性骨折的重要原因，因此，預防跌倒是防止骨質疏松性骨折的最直接有效的措施[10]。建議老年人拄拐杖，在公共場所如衛(wèi)生間、臺階等易滑倒的地方添加安全把手，是防止老年人跌倒的有力保護措施。

3.6 堅持服藥

結合患者具體情況，選擇合適的維生素D、鈣劑、調節(jié)骨代謝藥物以及中藥治療等，謹遵醫(yī)囑，做到養(yǎng)治結合，治在養(yǎng)中。

3.7 定期復查

雙能X 線骨密度檢測是檢查骨密度的一個金指標，建議每1～2 年進行一次雙能X 線骨密度檢測，每3～6 個月進行一次骨轉換生化標志物檢測，以便了解疾病的進展，及時調整治療方案。

4 驗案舉隅

付某，女性，57 歲，2021 年5 月10 日初診。主訴：腰背部疼痛伴抽筋6 個月?；颊? 個月前因鍛煉方式不當出現(xiàn)腰背部疼痛、抽筋，勞累后加重，休息后可緩解。曾先后與多家醫(yī)院就診，均建議其口服鈣片，并靜養(yǎng)休息?？滔掳Y見：腰背部疼痛，抽筋，全身乏力，受風著涼后加重，胃脹，納差，小便尚可，大便質稀，每日1 次，舌質紫暗，苔白膩，脈象沉緩澀無力。月經史：13 歲初潮，48 歲停經。體格檢查：腰椎生理曲度存在，腰椎活動度前屈40°、后伸10°、左側彎15°、右側彎15°，腰背部叩擊痛（+），雙側直腿抬高試驗（–），生理反射存在，病理反射未引出。胸腰段正側位示：T11椎體壓縮性骨折；雙能X 線骨密度檢測示：腰椎骨密度T值為–4.3，髖關節(jié)骨密度T值為–2.5。西醫(yī)診斷：絕經后骨質疏松伴病理性骨折；中醫(yī)診斷：骨痿，證屬陽虛寒凝。治療：①阿侖膦酸鈉維D3片，口服，1 粒/周；②碳酸鈣維D3元素片，口服，1 片/次，1次/日；③中醫(yī)以溫陽補腎、散寒止痛為治療大法，方用陽和湯加減，具體處方：熟地黃30g，麻黃10g，肉桂10g，芥子7g，炮姜10g，鹿角膠10g，淡附片30g（先煎），全蝎9g，蜈蚣3 條，茯苓20g，骨碎補12g，甘草8g。共7 劑，每日1 劑，早、晚分兩次溫服。同時，給予患者骨質疏松健康處方，指導患者進行正確的功能鍛煉。

2021 年5 月17 日二診：患者自訴腰背部疼痛較前減輕，抽筋次數(shù)減少，胃口較前好轉，舌質偏暗，苔白膩，脈象仍沉緩澀無力。上方不變，繼服14 劑，每日1 劑，水煎分兩次溫服。其余治療方案同前。

2021 年5 月31 日三診：患者腰背部疼痛明顯減輕，抽筋次數(shù)減少、程度減輕，胃脹已除，納尚可，全身仍感乏力、怕風怕涼，舌淡苔白，脈象沉澀，脈力漸起。上方基礎上加炙黃芪20g，杜仲15g，共14 劑，每日1 劑，水煎分兩次溫服。其余治療方案不變。

2021 年6 月16 日四診：患者腰背部疼痛基本消失，偶有抽筋，全身已無明顯乏力、怕風怕涼，舌淡苔白，脈象沉澀，脈力已起。查體：腰椎活動度前屈70°、后伸15°、左側彎20°、右側彎20°。守上方不變，繼服14 劑以鞏固療效，并囑患者堅持口服阿侖膦酸鈉維D3片和碳酸鈣維D3元素片。

1 年后隨診，患者勞累后稍感乏力，休息后可緩解，無腰背酸痛、抽筋等不適。2022 年6 月2 日，復查骨密度，腰椎骨密度T 值為–3.1，髖關節(jié)骨密度T 值為–1.6，較1 年前骨密度值明顯提高。

按語：《黃帝內經·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。本案患者為絕經后中老年女性，腎陽不足，氣血虧虛，運化乏力，血液運行不暢，筋骨、肌肉、關節(jié)無以濡養(yǎng)，不榮則痛；寒主凝滯，寒邪入侵機體影響血液運行，日久則凝結于骨絡，不通則痛，故治宜溫陽散寒、通絡止痛，方用陽和湯加減。方中熟地黃、鹿角膠溫腎陽、益精血，炮姜、肉桂溫陽散寒、溫經通脈，麻黃宣通毛竅、開機湊、散寒凝，芥子溫化寒痰、通絡散結，淡附片補火助陽，散寒止痛，茯苓健脾護胃，骨碎補補腎強骨，為傷科要藥，全蝎、蜈蚣息風止痙、通絡散結，甘草調和諸藥。方中熟地黃、鹿角膠得姜、桂、麻、芥之宣通，則補而不滯；麻、芥、姜、桂得熟地黃、鹿角膠之滋補，則溫散而不傷正，諸藥合用，共奏溫陽散寒、通絡止痛之功。四診之后，患者諸癥皆減，脈象雖仍沉澀，但脈力已起，沉取有力，反映了患者的體質正在逐漸得到改善。脈象是指人體氣血在脈管中的流動變化，是人體寒熱虛實最本質的反映，本案患者陽氣虧虛日久，陽虛則寒，最終導致寒凝骨絡，不通則痛，因其口服中藥湯劑療程較短，體質尚未得到完全改變，故雖其癥狀好轉，但脈象仍未達到和緩、流利的狀態(tài)。