基于中醫(yī)伏邪理論辨治非結(jié)核分枝桿菌肺病

徐靜怡，何飛

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310003

非結(jié)核分枝桿菌肺病（nontuberculous mycobacteriapulmonary disease，NTM-PD）是指人體感染非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）后引起支氣管、肺組織病變，是最常見的NTM 病，具有與結(jié)核分枝桿菌病類似的臨床癥狀，但其全身中毒癥狀較肺結(jié)核輕[1-2]。NTM-PD 可無明顯臨床癥狀，也可表現(xiàn)為咳嗽咳痰等；影像學(xué)可提示病灶長期無變化或有時增多有時減少。近年來，隨著對該疾病的逐漸深入認(rèn)識及實驗室診斷技術(shù)的進(jìn)步，NTM-PD 的發(fā)病率和患病率都有明顯的增加[1]。而針對NTM-PD 的西藥治療，目前臨床上表現(xiàn)出來其治療周期長，成功率低，且有一定的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)為耐藥的概率，治療棘手[3-5]。近年來中醫(yī)藥治療肺結(jié)核有良好的療效，本病臨床表現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)上與“肺癆”類似，中醫(yī)“伏邪”理論與NTM-PD癆蟲潛伏期久、遷延難愈的發(fā)病特點相一致，故本文從伏邪理論出發(fā)，初步探討伏邪與NTM 感染的相關(guān)性，以期對NTM-PD 臨床治療有所啟發(fā)[6]。

1 伏邪理論概念

《中醫(yī)大辭典》指出：“伏邪，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”[6]。由此，我們可以看出，伏邪是感受邪氣后，伏而后發(fā)所致，伏邪侵犯機(jī)體，患者可不即時表現(xiàn)出癥狀，舌苔、脈象也可無變化，而在現(xiàn)代有可能在影像學(xué)等技術(shù)參與下找到伏邪病灶，也不能判斷出邪氣何時侵犯人體，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于伏邪也是通過對疾病的觀察思考后通過理論推導(dǎo)出可能是由于邪氣伏而后發(fā)引起疾病。

2 從伏邪理論探討NTM-PD 的病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中總結(jié)出外感六淫邪氣，即風(fēng)、寒、暑（熱）、濕、燥和其他特殊邪氣，如瘟疫毒邪、偏歷之氣等，乘虛而入為伏邪，伏留于機(jī)體的各個部位，郁滯氣血，耗傷正氣，日久可致虛勞積聚[7]。根據(jù)肺絡(luò)的生理特點，可知邪氣入侵機(jī)體，首先侵犯肺絡(luò)，由于肺絡(luò)整體呈現(xiàn)一個樹枝狀的分布，具有狹小、迂曲的特點，其結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)分級遞進(jìn)表現(xiàn)，這就決定肺絡(luò)伏邪容易瘀積、滯留，不易外出。而NTM-PD 的中醫(yī)辨病可歸于“肺癆”，“肺癆”的外因是感染“癆蟲”（非結(jié)核分枝桿菌），即毒蟲所致，癆蟲侵蝕肺腑，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，易衍生出痰、瘀兩種病理產(chǎn)物，根據(jù)肺絡(luò)的特點，痰、瘀、毒入侵肺臟更易于留滯，邪氣停留日久，伏而后發(fā)引起疾病的發(fā)生、發(fā)展變化，符合伏邪發(fā)病的特性。其中“虛”為伏邪發(fā)病的先決條件。毒蟲侵入機(jī)體，早期因正氣尚充足，通常不即刻發(fā)病，待正氣消耗虧虛時伏而發(fā)病?！疤怠觥睘槎鞠x侵襲人體致氣血津液代謝失常后產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，隨著病情進(jìn)展，累積到一定量時，變?yōu)椴±硪蛩胤蟀l(fā)。不同于新感邪氣的即時發(fā)病，如風(fēng)溫、風(fēng)寒、風(fēng)熱等來勢迅猛。故臨床上NTM-PD 多表現(xiàn)為早期無明顯癥狀，常在體檢肺部影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)病灶，后期則出現(xiàn)咳嗽、咳痰，甚則咳血、消瘦等癥候。

2.1 毒邪理論

隨著時代的進(jìn)步發(fā)展，各個醫(yī)家對于毒邪理論的認(rèn)知不斷細(xì)化，但大體上為內(nèi)、外毒之分，如張蕾等[9]認(rèn)為由外而來造成機(jī)體損害的均為外毒，由內(nèi)而生導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)的邪氣均為內(nèi)毒。而趙昌林[10]將外毒又細(xì)分為六淫之毒、水毒、蟲獸毒、藥毒、食毒、氣毒等。NTM-PD 為感受非結(jié)核分枝桿菌所致，我們可將此類細(xì)菌感染歸為蟲毒感染之類。早期感染NTM-PD 可無明顯臨床癥狀，通常通過肺部CT 影像學(xué)提示肺部感染。這類未表現(xiàn)出臨床癥狀的類型，多為邪氣潛藏于體內(nèi)，未即時而發(fā)，待人體正氣虧虛之時則誘而發(fā)出，從而出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶，甚則咯血等癥狀，符合伏邪發(fā)病特點?！督饏T要略》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。此處即是指癆蟲侵蝕肺臟，使得邪氣蘊(yùn)結(jié)，肺失清肅，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯，氣血精津液運(yùn)行不暢，則正虛更甚。此為NTM-PD 毒邪伏而后發(fā)導(dǎo)致疾病發(fā)生的病因病機(jī)。

2.2 正虛理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！瘪R蓮等[11]認(rèn)為，氣虛生毒，一為體質(zhì)素虛，外感邪毒；二為氣虛日久，諸邪積聚而生毒。筆者認(rèn)為體質(zhì)素虛一是指先天不足以致后天虛弱，二是作息、飲食、環(huán)境失調(diào)導(dǎo)致機(jī)體正氣虛而衛(wèi)外不足；氣虛日久則是患者既往有慢性基礎(chǔ)疾病史，使得正氣長期虧虛。而NTM-PD 后期也多以本虛為主，虛則正氣推動、固攝、氣化等功能減退，以致痰、瘀內(nèi)生，脈絡(luò)迂曲狹小，痰、瘀阻滯氣道，不得外出，而蟲毒日久，臟腑功能失調(diào)，則正虛更甚，故NTM-PD 患者后期大多表現(xiàn)為消瘦、體質(zhì)量指數(shù)下降等虛象。由上可知，正虛引起毒邪內(nèi)侵、痰瘀內(nèi)生以致正虛更甚，此惡性循環(huán)導(dǎo)致NTM-PD遷延難愈。正氣虧虛為邪氣侵入，伏而后發(fā)，引發(fā)NTM-PD 的前提條件，符合伏邪發(fā)病的特點。

2.3 痰邪理論

朱丹溪始將痰邪作為致病因素論訴，認(rèn)為痰邪除了作為病理產(chǎn)物侵犯機(jī)體外，還可與其他六淫相結(jié)合而治病。中醫(yī)認(rèn)為“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本”，故臨床上常可見肺系疾病，多有咳痰，根據(jù)痰液的性狀也可大致判斷疾病的寒熱屬性。有研究認(rèn)為，氣機(jī)失調(diào)，可致痰氣互結(jié)，而痰液可隨氣機(jī)結(jié)聚于機(jī)體的任何部位[12]；正氣不足，氣化無力，亦可致津液積聚成痰；另外，還可因感染邪氣的溫?zé)釋傩约瓣幪擉w質(zhì)者可因熱而煉液成痰。NTM-PD 臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，此處痰液的產(chǎn)生一則為感邪日久，津液代謝紊亂，積聚成痰，二則為NTM-PD 常見中醫(yī)證候為肺陰虧虛、陰虛火旺之證，陰虛內(nèi)熱則煉液成痰，而痰液積聚在機(jī)體的某一部位，又可致氣機(jī)推動障礙，日久則氣虛，氣虛更易使邪氣侵入，引動伏于體內(nèi)的痰邪共同發(fā)病，故痰邪亦可作為一種伏邪引起疾病的發(fā)生、發(fā)展。

2.4 瘀邪理論

支艷等[13]認(rèn)為痰濁瘀血致病廣泛且臨癥復(fù)雜，多表現(xiàn)為臨床上的疑難雜病重癥。符合“久病多痰”、“久病多瘀”的理論。瘀血是機(jī)體的病理產(chǎn)物，就其生成來看，除卻外傷等引起的急性出血，也多由于其他病理因素作用于機(jī)體，使血液運(yùn)行不暢而逐漸形成瘀血，且隨著病程的遷延，瘀血更甚。瘀血與痰液既有共性又有特異性，其共性在于二者具有頑固性、遷延性、廣泛性、嚴(yán)重性、復(fù)雜性，其特異性在于，痰液為體內(nèi)津液所化，不一定兼有瘀血之性，而瘀為血，常兼痰液之性[14]。NTM-PD 治病可因蟲毒侵蝕肺臟，致肺部組織破壞，肺絡(luò)受損，形成瘀血，同時由于正氣虧虛，運(yùn)化無力，肺絡(luò)狹小迂曲，瘀血排出不暢，日久則新血不能化生，瘀則更甚，瘀血阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，日久其氣更虛。瘀血伏于體內(nèi)，亦可作為一種伏邪引起疾病的發(fā)生、發(fā)展變化。

3 根據(jù)伏邪理論歸納NTM-PD 的治則治法

根據(jù)NTM-PD 伏邪治病的特點及臨床實踐，總以清肺、化痰、散瘀來祛邪，配合健脾補(bǔ)肺扶助正氣以達(dá)祛伏邪以外出，扶正化痰散結(jié)之目的。NTM-PD 多由于蟲毒、正虛、痰、瘀共同作用引起，臨證時需根據(jù)病程的不同階段，針對蟲毒、正虛、痰、瘀的偏盛選擇不同治法。若疾病初始階段患者正氣尚存，無明顯咳嗽咳痰癥狀，可按體質(zhì)辨證，加用清肺殺蟲之品，如金銀花、連翹、百部、黃芩、貓爪草等；若患者感邪日久，正氣漸虛，邪氣伏而后發(fā)，出現(xiàn)慢性咳嗽咳痰、痰黃、乏力、消瘦、舌暗紅少苔、脈弦細(xì)，常為氣陰兩虛或兼火旺，此時在補(bǔ)益氣陰、滋陰降火基礎(chǔ)上常需聯(lián)合清肺殺蟲、化痰散瘀之法?；党Ｒ詿崽?、燥痰、濕痰和寒痰分而治之，熱痰常用膽南星、海浮石、竹茹等；燥痰常用貝母、瓜蔞、天花粉等潤肺化痰；濕痰常用二陳湯加減；而寒痰臨床少見，可用三子養(yǎng)清湯溫肺化痰。針對瘀邪，采用化瘀之法，常用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等化瘀散結(jié)之品；在扶正方面，常用沙參麥冬湯、生脈散等補(bǔ)益氣陰，同時患者若正氣不足，邪毒內(nèi)侵，正氣不足以鼓動邪氣外出，則選用大劑量生黃芪，既可減少機(jī)體的正氣損耗，又可托毒外出。

4 臨證醫(yī)案

患者，女性，54 歲，2022 年9 月14 日就診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰2 年余。2 年余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白量少，能自行咳出，動態(tài)監(jiān)測肺部CT 提示肺部樹芽征病灶逐漸增多，炎癥指標(biāo)無明顯異常，曾行血T-SPOT 陰性，未明確診斷，患者住院行支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液培養(yǎng)到非結(jié)核分枝桿菌，菌型鑒定提示胞內(nèi)分枝桿菌感染。診斷為非結(jié)核分枝桿菌肺病。給予克拉霉素、利福平、乙胺丁醇和左氧氟沙星四聯(lián)抗非結(jié)核分枝桿菌治療1個月作用，出現(xiàn)較嚴(yán)重消化道不良反應(yīng)，拒絕再次服用?？滔掳Y見：咳嗽咳痰，痰黃白，能自行咳出，惡心口苦，胃納一般，夜寐一般，心下痞，大便稀，次數(shù)較多，小便無殊。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為：肺癆兼胃痞（寒熱錯雜痰瘀互結(jié)證），治以辛開苦降，活血化痰散結(jié)；擬半夏瀉心湯加減：醋三棱10g，醋莪術(shù)9g，白芍15g，炙甘草10g，桔梗10g，玄參12g，黃芪30g，百部9g，蒲公英15g、浙貝母10g，懷山藥30g，雞內(nèi)金10g，絞股藍(lán)9g，干姜6g，大棗15g，黃連5g，黃芩10g，黨參10g，半夏9g，甘草6g。14 帖，每日1 貼，早、晚分服。2022 年9 月28 日復(fù)診，患者咳嗽較前減輕，但黃痰仍有，胃痞及腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，舌脈同前。前方去玄參、絞股藍(lán)，加連翹10g，矮地茶30g 清肺化痰。14帖，煎服法同前。

此后患者每半個月至門診復(fù)查，每個月監(jiān)測血常規(guī)、每3～6 個月復(fù)查肺部CT 明確病灶吸收情況，用藥如北沙參、百合、麥冬、五味子、人參葉等以補(bǔ)益氣陰兼活血化痰散結(jié)為主，逐漸加大黃芪用量至50g，患者復(fù)查腹部CT 提示病灶穩(wěn)定，局部較前有所吸收，自訴咳嗽咳痰減少，體質(zhì)量無明顯下降。

按語：患者病灶以左上葉、右中葉斑片及樹芽影為主，氣管鏡檢查培養(yǎng)結(jié)果提示胞內(nèi)分枝桿菌感染，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽咳痰，痰黃白相間，舌瘦薄，質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)，體形偏瘦。因前期服用四聯(lián)抗非結(jié)核分枝桿菌藥物后出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，如心下痞、惡心腹瀉、黃膩苔等癥候。綜合患者癥狀，首診辨病為肺癆兼胃痞，辨證為寒熱錯雜兼痰瘀互結(jié)，治擬辛開苦降，兼活血化痰散結(jié)。方中三棱、莪術(shù)活血散結(jié)，玄參滋陰散結(jié)，蒲公英、絞股藍(lán)清熱解、化痰止咳，白芍健脾利濕，車前草祛痰、清熱利尿，桔梗理氣，百部殺蟲消積，浙貝母潤肺止咳，大劑量黃芪補(bǔ)肺氣，減少正氣消耗的同時也可托毒外出，山藥補(bǔ)脾肺之氣，雞內(nèi)金消食健脾，半夏瀉心湯調(diào)理中焦升降氣機(jī)。復(fù)診去玄參、絞股藍(lán)，改連翹、矮地茶化痰止咳。本案首診時因藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)胃痞，采用半夏瀉心湯調(diào)理中焦，中焦氣機(jī)升降恢復(fù)后采用補(bǔ)益氣陰，兼化痰散瘀，同時根據(jù)癥候輔以清肺解毒之藥，強(qiáng)調(diào)毒、痰、瘀、正虛同治，改善了患者的臨床癥狀，其肺部CT 顯示有所吸收，體質(zhì)量未進(jìn)一步下降，有效抑制非結(jié)核分枝桿菌的進(jìn)一步發(fā)展。