基于語料庫的醫(yī)患交流有效性分析

夏海平,梁 波

(1.安徽醫(yī)科大學 人文醫(yī)學學院,安徽 合肥 230032;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230022)

有效的醫(yī)患交流是和諧醫(yī)患關系的前提,也是診斷和治療過程的重要組成部分。醫(yī)患交流主要有兩種方式:語言方式(verbal way)和非語言方式(nonverbal way)。語言方式是最常用的交流方式,有助于患者的病情陳述和醫(yī)生診療方案的制定。非語言方式是指醫(yī)患雙方在交流過程中除了運用語言以外,還運用非語言方式進行的交流,是語言方式交流的有益補充。醫(yī)患雙方依賴語言或非語言行為來傳遞信息,完成診療。良好的醫(yī)患交流有助于融洽醫(yī)患關系,既能提高患者對醫(yī)生的信任,增強患者對醫(yī)生診療的依從性;又能加強醫(yī)生對患者健康宣教的效果,減少醫(yī)療事故訴訟[1]。這兩種交流方式在門診診療中相互滲透,不可替代。

目前研究醫(yī)患交流的成果十分豐富。醫(yī)患語言交流模式一般分為四種:家長式、咨詢式、協(xié)商式和消費式交流,其特點包括重復、打斷[2]、延伸性回答、模糊限制語[3]等,有醫(yī)學的特殊性。非語言行為既可以是與言語無關的行為,如凝視和點頭,也可以是與言語相關的行為,如聲音的語調或說話時間的改變[4]。非語言方式因涉及因素較多,包括手勢、距離、表情和接觸等,在不同人種、不同國家、不同群體中存在較大差別,難以標準化[5]。盡管非語言交流非常重要,但醫(yī)患交流中的非語言交流的研究仍然遠遠落后于語言交流,基于語料庫的醫(yī)患交流研究并不多見。這里的語料庫指的是大量在就診環(huán)境下使用的語言信息集成的、用于研究使用的資料庫,其中包含門診醫(yī)患之間的各種語言和非語言方式,可以為醫(yī)患交流研究提供豐富的語料和路徑,具有很強的現(xiàn)實意義和代表性。

中國近年來人均壽命顯著提高,60歲及以上人口超過2.6億人,占比18.7%,已經步入老年社會[6]。老年人群作為“脆弱”的特殊人群,常伴有器質性病變和功能障礙,如聽力下降、視力模糊、思考能力下降等。這可能會限制他們對語言的有效理解,從而降低醫(yī)患交流的效率,進而導致更加依賴于非語言溝通。因此,基于語料庫的醫(yī)患交流有效性分析對老年患者具有重要的意義。本研究以某省級綜合大型醫(yī)院皮膚科門診對話為研究素材,通過錄音、影像記錄門診老年患者同醫(yī)生的交流過程,并建立語料庫,分析其語言交流和非語言交流的特點,以期實現(xiàn)有效、和諧的醫(yī)患溝通。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇某省一所綜合三甲醫(yī)院作為研究對象,該三甲醫(yī)院2021年門診總量約為500萬人次,其中皮膚科門診約為45萬人次,在醫(yī)院各科室中位于前列。此外,皮膚科患者主要以門診病人為主,而老年患者占有較大比例。因此,選擇皮膚科門診作為醫(yī)患交流研究場所,具有一定的代表性。

醫(yī)生的選擇:醫(yī)患交流中醫(yī)生往往作為主體,醫(yī)生的閱歷和交流技巧與醫(yī)患交流的效果密切相關。本研究選擇醫(yī)生為中等年資醫(yī)生(35～45歲之間,從業(yè)時間8年以上),醫(yī)生男女比為1.2∶1,與中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021執(zhí)業(yè)醫(yī)師男女比例1.14∶1接近。患者的選擇:選擇年齡大于60歲老年慢性病皮膚病門診患者,男女比為1.03∶1,與我國2021年人口普查男女比1.05∶1接近。參與者中醫(yī)生的基本情況包括性別、年齡及從業(yè)年限;參與者中患者的基本情況包括性別、年齡及受教育年限。患者和醫(yī)生對本研究均已知情同意。

表1 參與者基本情況

1.2 語料庫文字化處理方式

在皮膚科診室安排記錄員進行現(xiàn)場記錄,同時采用人工錄音,在門診醫(yī)患交流結束后對獲得的語言交流資料進行文字化處理,對非語言交流部分進行標注,標注內容用括號標記,共計匯總時長611分鐘,轉寫38265字?？紤]參與者的隱私,對患者和醫(yī)生都做匿名處理,P代表病人,D代表醫(yī)生。

1.3 語料庫觀測指標選擇

語言方式選擇包括重復、打斷、延伸性回答、模糊限制四項指標。而非語言方式選擇Irena Stepanikova修訂的老年患者的非語言交流量表(Nonverbal Communication in Doctor-Elderly Patient Transactions,NDEPT)中的參數(shù),觀察姿勢改變(手勢輔助/身體前傾/身體移動)、微笑(漏齒/不漏齒)、眼神交流(對視)、觸碰(不包括醫(yī)學目的探查和無意識的觸碰)四項指標[7]。

1.4 統(tǒng)計方法

記錄交流片段中有無出現(xiàn)特定行為,同時對老年患者按性別分組,采用卡方檢驗,比較兩組之間觀測指標差異,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。醫(yī)生組因為例數(shù)較少,未進行男女組分組。

2 語料庫分析結果

2.1 語料庫中語言交流及非語言交流的總體情況

63段交流中均出現(xiàn)語言交流,其中存在非語言方式交流有60段,僅有3段只涉及語言交流。醫(yī)患交流方式總結見表2。

表2 醫(yī)患交流方式總結

3段只涉及語言交流的患者均為復診病人,患者就診目的主要是為了開藥,典型交流如片段1。

交流片段1:

P:我想要開個抗過敏藥。

D:有什么不舒服?

P:之前得過慢性蕁麻疹,開過左西替利嗪,現(xiàn)在藥已經吃完了,想再開一些。

D:知道具體用法吧?

P:知道,一直都在吃這個藥。

D:好的,開1盒可以嗎?

P:可以的。

D:一次一片,晚上睡前吃,三樓拿藥。

P:用法知道,我之前吃過,這個藥白天吃會困。

在此段醫(yī)患交流中,由于該老年患者作為慢性蕁麻疹患者,僅僅是復診買藥,對自己的病情較為了解,也熟悉藥物的用法。因此,就診目的較為明確,醫(yī)生主要在電腦中開具處方,雙方話輪轉換次數(shù)少,醫(yī)患交流內容少,以語言交流為主。

2.2 語料庫中語言交流分析

通過分析63段對話中的語言交流特點,發(fā)現(xiàn)模糊限制語、語言重復、延伸性回答分別在58段、57段、54段對話中出現(xiàn),出現(xiàn)頻率較高;打斷對話出現(xiàn)18次,其中醫(yī)生打斷患者13次,患者打斷醫(yī)生5次。打斷對話出現(xiàn)頻率最低,男女分組間趨勢相似,兩組間比較無統(tǒng)計學差異。典型交流如片段2。

交流片段2:

P:醫(yī)生,你幫我看看我這個趾甲怎么變厚變黃了?(一位男性老年患者走進診室。)

D:多長時間了?另外一個腳趾有沒有?(醫(yī)生短暫看向患者問道。)

P:什么?(患者指著自己的耳朵,表示聽不清楚。)

D:多長時間了?(醫(yī)生也注意到患者的耳朵中戴著助聽器,提高聲音問道,同時用手里的處方筆指著另外一只腳。)這只腳有沒有?

P:大概一年半了,也許兩年了。我的右腳大腳趾也有,當時沒有注意。去年冬天我去搓澡時別人發(fā)現(xiàn)的,當時讓我修下腳,我看他那個鉗子都沒有消毒,我就沒讓他修,因為之前看過一個報道,說有人去修腳,染上梅毒,我怕染上什么傳染病就麻煩了。

D:影響走路嗎?平時疼嗎?

P:影響走路,有時候會有一點點疼。

D:好的,知道了,你先去做個真菌檢測,真菌檢測知道嗎?去皮膚科實驗室。

P:去實驗室檢測嗎?實驗室在哪?醫(yī)生我和你說:我一直想來看看呢,但是現(xiàn)在出門不太方便,平時要帶孫子走不開,孫子才上一年級,兒子兒媳都比較忙,平時都是我來帶,這幾天他們小學有運動會,我才有時間到醫(yī)院來,我平時……

D:好的,實驗室在掛號室對面,你先去,做完檢查我看看。(醫(yī)生微笑著,打斷了患者的陳訴。)

此段對話中包含了語言交流和非語言交流。由于老年患者的聽力問題,醫(yī)生和患者的交談中各出現(xiàn)了一次重復。患者延伸性回答出現(xiàn)了兩次,分別是描述疾病的發(fā)現(xiàn)和解釋為什么沒有及時來看病。模糊限制語出現(xiàn)了兩次,患病時間的推斷“大概一年半”和“也許兩年”,疼痛的描述“有一點點”。當患者第二次延伸性回答時,醫(yī)生打斷了患者對家里情況的表述,主導了話語輪次。

2.3 語料庫中非語言交流分析

有60段醫(yī)患交流中出現(xiàn)非語言交流,其中眼神交流最為常見,60段醫(yī)患交流中均有出現(xiàn);其次是微笑和姿勢改變;觸碰最為少見,且男女間存在差異,女性患者與醫(yī)生之間的觸碰次數(shù)少于男性患者與醫(yī)生之間的觸碰。典型交流如片段3和片段4。

交流片段3:

P:醫(yī)生,你看下我的腿,怎么起了好多疙瘩?而且很痛!(女患者走進診室,坐在醫(yī)生對面的凳子上,將診療卡交給醫(yī)生,小聲疑惑地說道。)

D:兩條腿都有嗎?(醫(yī)生抬起頭。)

P:是的,小腿和大腿都有,又疼又癢,都好幾周了。

D:你到后邊簾子來,衣服解開我看下?(醫(yī)生和患者的目光簡短對視,做了一個請的手勢。)

P:在這邊嗎?(患者有些疑惑,覺得解開衣服有些不好意思和顧慮。)

D:沒關系,我們這邊都是醫(yī)生。(醫(yī)生和患者對視,身體前傾,站起身來,打消了患者的顧慮,笑著解釋道。)

D:這是濕疹,老年人常見病,秋冬季節(jié)很常見。

P:濕疹?怎么會?我每天都會洗澡,是不是和年齡大了有關?(患者語氣中有些沮喪。)

D:(醫(yī)生用手指著自己的小腿,和患者對視微笑。)是濕疹,濕疹常見在身上和四肢上,現(xiàn)在是冬天,你不用每天洗澡,知道吧?這上面有一層油脂膜,(醫(yī)生用手掌在自己前臂輕輕滑動。)每天洗澡會破壞皮膚的保護層,也不能用沐浴露,老年人皮膚干燥很正常,不要緊,可以通過使用潤膚霜來改善的。

P:對對,我用了潤膚霜就會感覺皮膚光滑很多。(患者頻頻點頭。)

在此交流片段中,女患者就腿上的濕疹問題向醫(yī)生問診。除語言交流之外,非語言交流在雙方溝通中也占有較大的比例。比如醫(yī)生詢問病情時,看著患者的眼睛,鼓勵患者詳細描述病情,得到了明確答復。醫(yī)生在解答病人疑惑時,從座位上起身拉近和患者的距離,用手指出濕疹好發(fā)部位,用手勢解釋可能的原因,讓患者對于診斷更加信服。此段交流中非語言交流有利于調節(jié)患者的情緒,促進其對醫(yī)療信息的理解。

交流片段4:

D:破的地方到現(xiàn)在還沒有好嗎?多長時間了?

P:估計都一個月了,傷口還沒干,有時候還很疼。

D:沒事,只要沒感染就好,找到原因很快就好了。(醫(yī)生拍了拍患者的胳膊。)血糖檢查過沒?正常嗎?

P:我去年體檢時,檢查出血糖高,但是具體的值記不清楚了,單子我也沒帶,后來也沒去醫(yī)院看。(患者有些沮喪。)

D:嗯嗯,沒關系。(醫(yī)生頓了頓,站起身來,向患者笑了笑,看了患者一眼,指著自己的腦袋,示意讓患者想一想。)現(xiàn)在好多醫(yī)院都是電子化驗單了,你想一想,有沒有化驗單照片之類的,其他人那有沒有?

P:我當時拍了照片,在手機里,不過我現(xiàn)在老花了,手機看不清楚。(患者掏出手機,嘟噥著。)

D:(醫(yī)生靠近患者,俯下身,幫助患者從手機中找出照片。)這個血糖是有點高,要先控制血糖,血糖高影響傷口愈合,你這個一直沒好也和血糖高有關。

P:這個什么時候能好啊?有時候襪子上都有血水,都沒法出門,一走路就痛!(患者皺著眉頭抱怨道。)

D:要先控制血糖,你知道吧,血糖控制了,傷口也就很快愈合了,這是小病,不要過于擔心。(醫(yī)生擺了擺手。)

P:好的。

在此交流片段中,男性患者就腳踝處的潰瘍向醫(yī)生問診。患者因為病情的反復和化驗單未帶而有沮喪的情緒,醫(yī)生通過微笑和對視平復了患者的負面情緒并提出嘗試解決方案。通過起身和俯身等姿勢的改變表示關切。通過有意識地觸碰強調這是一種常見病,增加患者對疾病治愈的信心。觸碰提供了情感慰藉,讓患者感受到只要對癥下藥,病情就會有好轉。這個交流片段中有一個細節(jié)是老年患者因視力下降,不能熟練操作手機,醫(yī)生幫助患者操作手機,這個動作也是非語言交流的一部分,能夠拉近醫(yī)患之間的距離,同時讓患者對診斷和治療方案更為信服。

3 討論

通過對研究中數(shù)據的分析整理發(fā)現(xiàn),少數(shù)復診的老年患者由于對病情比較了解,訴求明確,與醫(yī)生的門診交流中對話輪次少,對話以語言交流為主。大部分老年患者的醫(yī)患交流都包含語言交流和非語言交流兩個方面,非語言交流在醫(yī)患交流中的作用不可忽視。

3.1 語言交流有效性分析

語言交流是老年患者與醫(yī)生交流的基本方式,也是最為有效的方式,醫(yī)患之間通過語言傳遞醫(yī)療相關信息,完成問診、診斷和治療環(huán)節(jié)。

在老年患者的醫(yī)患語言交流中,模糊限制語和重復是最常見的現(xiàn)象,其次是延伸性回答和打斷,這與老年人自身的特點密切相關。一部分老人因為衰老導致記憶力下降,對一些醫(yī)療信息往往通過“大概”“我估計”“可能”等這些模糊限制語來實現(xiàn)信息的反饋,推動醫(yī)患交流順利進行。老年患者由于聽力下降,身體整體機能下降,患者語言功能會受到影響,為了保持交流的順暢性,往往通過重復來實現(xiàn)信息的確認。在交流過程中,老年患者由于思維能力下降,在進行病情敘述時,可能出現(xiàn)延伸性回答。此外,老年人平時由于孤單、缺少傾訴對象等諸多因素,愿意通過門診會話進行延伸性回答,這部分敘述內容雖然與病情沒有直接相關,但可能間接包含疾病相關信息,同時也是老人整理思路的一種方法。醫(yī)患交流過程中,醫(yī)生在時間允許的情況下不建議刻意打斷患者的敘述,尤其是男性患者。有研究表明,在與男性患者問診中,打斷的出現(xiàn)與滿意度呈負相關,而在女性患者咨詢中,打斷與患者滿意度呈正相關[8]。對于持續(xù)進行陳述的患者,可以委婉提示其終止自述,提高交流效率。

3.2 非語言交流有效性分析

在醫(yī)患交流中,比較健談、口齒清楚的老年患者與醫(yī)生的語言溝通比較順暢,而一些不善言談的老年患者則需要更多的溝通方式。非語言交流是老年患者與醫(yī)生交流的重要方式,恰當?shù)姆钦Z言行為能夠表達積極的情感[9]。醫(yī)生與患者的交流中,眼神接觸、身體前傾、多微笑、多做手勢的醫(yī)生,患者的滿意度更高[10]。

通過研究發(fā)現(xiàn),眼神交流在非語言方式中出現(xiàn)頻率最高。眼睛是心靈的窗戶,醫(yī)患雙方眼睛的對視意味對患者的認可和鼓勵,Street等研究表明,患者和醫(yī)生的眼神交流越頻繁,患者對醫(yī)生越信賴[11]。眼神交流是一種有效的非語言方式,但是在現(xiàn)實中也要注意眼神交流的合理運用,既往研究表明,恰當?shù)难凵窠涣鲬撌嵌虝呵矣幸?guī)律的,長時間的凝視反而會讓患者感受到不舒服和緊張[12]。非語言交流中微笑也是一種有效且簡單的方式,微笑是面部表情的一部分,能夠緩解患者的緊張情緒,增強患者對醫(yī)生的信心。

觸碰是一種有效但容易引起爭議的醫(yī)患交流方式。通過對語料的研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)生與門診中存在視力缺陷(如老花)的老年患者在交流時常常發(fā)生肢體觸碰動作,例如幫助患者打開手機調取信息、幫助患者在背包里找到需要的化驗單等,這種觸碰及接觸能夠幫助老年患者完成醫(yī)患交流,釋放出積極的信號。此外,研究還發(fā)現(xiàn)男性和女性患者在非語言交流中存在差異,主要表現(xiàn)在觸碰方面:在男性患者中,醫(yī)生更容易通過觸碰如拍肩膀等表示鼓勵;而對于女性患者,醫(yī)生可能更為謹慎,觸碰的概率更低,醫(yī)生會通過手勢和微笑來對女性患者進行鼓勵和支持。國外研究也表明,非語言交流在不同性別、不同民族、不同膚色都存在差異[5]。

Sobel提出“自信生物學”,著重于診療過程中患者的參與,在醫(yī)患交流中,醫(yī)生通過眼神交流、微笑、觸碰等非語言行為表現(xiàn)出積極傾聽的狀態(tài),患者會對醫(yī)生產生信任和依賴,更為自信,能積極地參與到治療過程中,可以帶來更好的治療效果[13]。

3.3 研究的局限性

本研究也存在一些不足,語言方式及非語言方式中的參數(shù)觀察中僅僅記錄交流片段中這些參數(shù)出現(xiàn)的“有無”,沒有記錄這一行為片段持續(xù)的“時間”和“強度”,老年患者與醫(yī)生交流的“定量化”分析有待進一步研究。另外,僅以皮膚科門診作為研究場所,具有一定局限性。

4 結論

研究以門診皮膚科老年患者與醫(yī)生之間的交流作為語料庫,從語言交流和非語言交流兩方面探討了老年患者與醫(yī)生交流的特點。對于老年患者來說,醫(yī)生既可以使用重復語言等語言技巧,又可以嘗試非語言交流方式強調和傳遞重點信息,非語言交流方式往往體現(xiàn)了醫(yī)生的態(tài)度,讓交流更加和諧順暢。

中國共產黨第二十次全國代表大會指出,實施積極應對人口老齡化戰(zhàn)略,需要提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務?，F(xiàn)代醫(yī)患交流有三個主要目標:建立良好的人際關系;促進信息交換;讓患者參與決策[14]。將語言交流和非語言交流有機融合,形成有效的醫(yī)患溝通,能夠更好地實現(xiàn)主要目標。同時,增加老年患者對診療的滿意度,也是建設和諧社會、“健康中國”的必要手段。