基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的危急值處置流程對(duì)護(hù)士危急值縱向分析能力的影響

張艷梅 余歡歡 陳碧紅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)于2007年頒布的《患者十大安全目標(biāo)》中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)“建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度”，從那之后的《患者十大安全目標(biāo)》均有“危急值”相關(guān)內(nèi)容，且從“報(bào)告制度”逐漸過渡到“臨床落實(shí)”，可見這一指標(biāo)是為我國(guó)各級(jí)衛(wèi)生管理部門醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)控的核心指標(biāo)。CCU收治的患者多為急性心肌梗死、急性心力衰竭、心律失常等急性嚴(yán)重疾病，病情變化快，危急值回報(bào)率高，猝死率高，搶救頻繁，危急值報(bào)告后的及時(shí)處理，對(duì)抓住搶救時(shí)機(jī)，挽救患者生命具有重要意義。危急值也是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，產(chǎn)生危機(jī)值時(shí)患者也有相應(yīng)癥狀和體征的改變，如果不能在第一時(shí)間識(shí)別危急值或危急值處置流程不規(guī)范，均有可能使患者還在危重中，隨時(shí)發(fā)生病情變化。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)CCU?？莆＜敝档目v向分析管理情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對(duì)?？莆＜敝档南嚓P(guān)知識(shí)薄弱，不能在第一時(shí)間識(shí)別危急值，且出現(xiàn)危急值時(shí)未進(jìn)行后續(xù)的縱向跟蹤，影響臨床護(hù)理過程中的工作質(zhì)量，存在安全隱患。HFMEA作為全球較為先進(jìn)、有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及改進(jìn)工具，其在臨床護(hù)理操作、醫(yī)療設(shè)備/儀器管理、手術(shù)操作流程安全等方面已開展深入研究[1-2]。自2021年3月以來(lái)，我科將HFMEA應(yīng)用于危急值報(bào)告和處置流程的風(fēng)險(xiǎn)管理中，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 確定HFMEA主題 我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，CCU主要收治心內(nèi)專科急危重癥的患者，其中以急性心梗、心衰、心肌炎等疾病為主，患者病情危重，危急值回報(bào)率高，病情變化迅速、搶救率高，對(duì)危急值的處置與病情觀察要求嚴(yán)格。危急值是個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，管理步驟多，涉及多個(gè)科室協(xié)作，對(duì)危急值的縱向分析能力符合HFMEA對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)流程的衡量標(biāo)準(zhǔn)，于是確定主題為：HFMEA對(duì)護(hù)士危急值縱向分析能力的影響。

1.2 組建HFMEA小組 于2021年3月組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì),有CCU護(hù)士長(zhǎng)、檢驗(yàn)科、信息科、心內(nèi)科醫(yī)師、專科護(hù)士共9人組成，人員都具有本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱，接受過HFMEA的課程培訓(xùn)，具有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。CCU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，協(xié)助項(xiàng)目的進(jìn)行和相關(guān)人員的協(xié)調(diào)工作；CCU的責(zé)任組長(zhǎng)擔(dān)任項(xiàng)目組長(zhǎng)、負(fù)責(zé)把控項(xiàng)目進(jìn)度和質(zhì)量追蹤；3名護(hù)士協(xié)助組長(zhǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集和追蹤，檢驗(yàn)科、信息科、心內(nèi)科醫(yī)師共同參與小組討論、子流程制訂、失效模式與效應(yīng)分析以及整改措施的制訂。

1.3 危害分析

1.3.1 確定失效模式 采用頭腦風(fēng)暴法，團(tuán)隊(duì)成員從原來(lái)的“危急值處置流程”當(dāng)中找出失效因子和流程設(shè)計(jì)的缺陷，找出并確定了7個(gè)失效模式，具體內(nèi)容見表1。

表1 失效模式及潛在原因的危害評(píng)分與決策樹分析

1.3.2 計(jì)算RPN 應(yīng)用決策樹分析決定是否采取行動(dòng)。見表1。影響RPN值的因素包括發(fā)生頻率（O）和嚴(yán)重程度（S），當(dāng)RPN數(shù)值≥8時(shí)，則認(rèn)為該失效模式是高危模式[3]。按步驟用決策樹分析[3]中的3個(gè)項(xiàng)目來(lái)決定每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是否需要給予干預(yù)措施。

1.4 制訂改進(jìn)方案 通過查閱文獻(xiàn)、組員頭腦風(fēng)暴的形式，對(duì)RPN數(shù)值≥8失效模式提出改進(jìn)措施和制訂改進(jìn)方案。見表2。對(duì)原有的“危急值處置流程”進(jìn)行優(yōu)化，優(yōu)化后新增的內(nèi)容包括：①護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心和落實(shí)檢驗(yàn)值的回報(bào)結(jié)果，并做好交班和記錄。②接收到危急值回報(bào)時(shí)在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，并且做好交接班。③遵醫(yī)囑做好處理，并做好護(hù)理記錄和交接班。④做好危急值的后續(xù)跟蹤及病情觀察，關(guān)注危急值是否解除。⑤對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行優(yōu)化后“CCU住院患者危急值報(bào)告和處置”的培訓(xùn)和考核。

表2 失效模式原因及改進(jìn)措施

1.5 效果評(píng)價(jià) 項(xiàng)目小組成員針對(duì)需要干預(yù)的7個(gè)失效模式確定了3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)不同的失效模式給予了針對(duì)性的實(shí)施措施（具體見表2），對(duì)比實(shí)施前后CCU護(hù)士對(duì)?？莆＜敝抵R(shí)的掌握和流程處置情況，危急值處置規(guī)范情況及RPN值改善情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)?？莆＜敝导拔＜敝堤幹昧鞒痰闹獣郧闆r，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。比較實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)危急值規(guī)范處置執(zhí)行情況，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。比較實(shí)施前后兩組RPN值的情況見表5。

表3 實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)?？莆＜敝导拔＜敝堤幹昧鞒痰闹獣郧闆r

表4 實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)危急值規(guī)范處置執(zhí)行情況

表5 實(shí)施前后兩組RPN值的情況

3 討論

危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要內(nèi)容，快速、準(zhǔn)確的報(bào)告，及時(shí)、有效的處置及規(guī)范、完整的記錄有利于制訂救治方案，縮短住院時(shí)間，防范治療風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究成立了“HFMEA危急值專科小組”，通過對(duì)危急值管理實(shí)施HFMEA，找出“危急值處置流程”中潛在的失效模式，根據(jù)CCU的?？魄闆r制訂了專科危急值知識(shí)清單，在原來(lái)“危急值報(bào)告和處置流程”的基礎(chǔ)上制訂了“CCU住院患者危急值報(bào)告和處置流程”及床尾交班記錄本，通過科內(nèi)培訓(xùn)及護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)的日常督查，最終提高了CCU護(hù)理人員對(duì)危急值的縱向分析管理能力。

危急值的管理不僅是在某個(gè)時(shí)刻，而是貫穿住院的整個(gè)過程中。在危急值的處置過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，又相互作用，如某一環(huán)節(jié)的脫落直接影響患者救治，延誤搶救和治療的最佳時(shí)機(jī)。運(yùn)用HFMEA的前瞻性分析思維，有利于找出危急值的失效因子，HFMEA模式作為一種新型，具有前瞻性和系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，其摒棄事后糾正而強(qiáng)調(diào)事先預(yù)防，在最前沿彌補(bǔ)風(fēng)險(xiǎn)事件的源頭[5]。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)護(hù)士往往認(rèn)為自己的角色只是將危急值告訴醫(yī)師，一方面對(duì)危急值報(bào)告重視程度不夠，另一方面對(duì)危急值的界定及臨床意義認(rèn)知不夠[6]。護(hù)理人員在護(hù)理過程中缺乏主動(dòng)精神，未能主動(dòng)識(shí)別患者的病情變化及面臨的危機(jī)感，無(wú)法為患者提供針對(duì)性的護(hù)理方案。因此，在強(qiáng)化危急值意識(shí)的同時(shí)，更要培養(yǎng)主動(dòng)精神，通過自我不斷地學(xué)習(xí)，職業(yè)教育和繼續(xù)教育并重，掌握科室常用危急值的臨床意義及范圍，配合醫(yī)師采取預(yù)見性診療，更重要是制訂科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃[7]。

在運(yùn)用HFMEA管理模式處理危急值流程的過程中，通過培訓(xùn)護(hù)理人員的?？莆＜敝迪嚓P(guān)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的指導(dǎo)，并收集臨床中的危急值警示案例，定期開展安全警示分析會(huì)，共同討論在護(hù)理過程中存在的不足點(diǎn)和亮點(diǎn)，利用理論與臨床實(shí)踐將結(jié)合的方式，有效的提高了護(hù)理人員的評(píng)判性思維，對(duì)危急值的風(fēng)險(xiǎn)管理有促進(jìn)作用。通過制訂?？莆＜敝档奶幹昧鞒虡?biāo)準(zhǔn)及護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，管理人員加強(qiáng)日常督查和監(jiān)管力度，有效的提高了護(hù)理人員的危急值執(zhí)行規(guī)范率及體現(xiàn)危急值管理在護(hù)理質(zhì)量管理及護(hù)理安全中的應(yīng)用價(jià)值。

在本項(xiàng)目開展前查閱了大量文獻(xiàn)，通過科內(nèi)調(diào)查問卷、現(xiàn)場(chǎng)暗訪的形式來(lái)客觀提取數(shù)據(jù)，經(jīng)過匯總討論在危急值回報(bào)、記錄及處置及有無(wú)縱向跟蹤等流程中發(fā)現(xiàn)了可能造成救治時(shí)間延長(zhǎng)和發(fā)生護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)的失效模式，項(xiàng)目小組針對(duì)人員、方法、流程等根因分析來(lái)探究失效模式產(chǎn)生的原因以及后果。對(duì)于失效模式產(chǎn)生的原因分析以及對(duì)失效風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，危急值的評(píng)價(jià)，則是從多角度使工作流程中潛在的安全隱患顯性量化，從而使復(fù)雜多樣的質(zhì)量控制標(biāo)的易感知、程序化[8]。運(yùn)用HFMEA模式實(shí)踐“CCU住院患者危急值報(bào)告和處置流程”，不僅能有效預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，還能提高護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量。