胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查在胃癌診斷中的一致性、準(zhǔn)確性研究

田 野

（中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院，福建 廈門 361000）

相關(guān)調(diào)查[1]顯示，2017年我國每年胃癌新發(fā)病例達(dá)39.78/10萬，病死率高達(dá)25.16/10萬，1990—2017年我國胃癌發(fā)病率、病死率呈不同程度上升，尤其是中青年胃癌發(fā)病率也顯著提高，胃癌發(fā)生率提高與人們不良飲食密切相關(guān)。因此，應(yīng)重視胃癌防控工作，加強早期胃癌篩查和診斷，盡早治療，降低病死率。胃癌早期無特異性癥狀，多與胃潰瘍、胃炎等胃病癥狀相似，容易被忽視，故早期診斷難度較大[2]。目前，胃癌診斷方法包括實驗室指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查、胃鏡檢查、病理診斷等，其中胃鏡檢查是術(shù)前早期胃癌篩查重要方法，術(shù)后病理檢查是胃癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)[3]。術(shù)前胃鏡活檢可通過放大胃鏡聯(lián)合染色胃鏡技術(shù)顯示胃壁惡性腫瘤浸潤程度，提高胃癌檢出率，為患者治療方案擬定提供參考依據(jù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，胃鏡活檢診斷效果逐漸提升，但是否能取代外科病理檢查，實現(xiàn)患者個體化治療，還存在一定的爭議。本院嘗試對比和分析術(shù)前胃鏡活檢方法與手術(shù)病理檢查方法診斷一致性及準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胃鏡活檢對病變組織分化程度與分型的判斷具有一定的價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，回顧性分析2021年6月至2022年12月于我院行胃部分切除手術(shù)的87例胃癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料齊全；經(jīng)影像學(xué)檢查診斷胃部腫瘤；有正常交流能力；術(shù)前心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查結(jié)果正常；患者及家屬已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已進(jìn)行放療或化療；合并精神系統(tǒng)疾病；合并其他惡性腫瘤；伴急性胃出血、胃穿孔；近1年行胃部切除手術(shù)；肝、腎等重要臟器功能不全；伴心血管疾?。簧嬷芷谛∮?個月。87例患者中，男性患者54例，女性患者33例；年齡45～85歲，均值（67.92±8.87）歲；上腹脹33例，上腹痛23例，上消化道出血23例，惡心嘔吐8例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前胃鏡活檢 術(shù)前，對所有患者采用電子胃鏡檢查儀器（OLYMPUS GIF-H260）進(jìn)行胃鏡活檢，細(xì)致觀察胃黏膜，針對無法直觀判斷是否病變的組織部位，可鉗取胃黏膜組織進(jìn)行活檢。針對胃黏膜下病變患者，采集患者黏膜中間凹陷位置的組織作為活檢標(biāo)本。針對平坦型胃癌病灶，應(yīng)從腫瘤周圍黏膜皺襞中段部位采集組織作為活檢標(biāo)本。針對凹陷型病灶，應(yīng)采集潰瘍病變周圍組織。針對隆起型病灶，應(yīng)除去隆起部位，從糜爛粗糙部位、色澤改變部位及胃黏膜基底部位采集組織作為活檢標(biāo)本。

1.2.2 術(shù)后病理檢查 在手術(shù)過程中，觀察患者病灶分布范圍、大小、浸潤情況，切除疑似病灶組織，將其作為病理檢查標(biāo)本，并送至病理科，經(jīng)石蠟切片、染色和制片處理后，采用顯微鏡觀察，記錄組織浸潤程度、分化情況、細(xì)胞學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、病理組織類型等。參照相關(guān)術(shù)后病理診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理診斷。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩種檢查方法的疑似胃癌、排除胃癌、確診胃癌占比率：對術(shù)前胃鏡活檢和術(shù)后病理檢查的標(biāo)本進(jìn)行分析，從血流情況、分化程度、細(xì)胞學(xué)形態(tài)判斷是否符合《CACA胃癌整合診治指南（精簡版）》[4]中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。若樣本組織無異常情況，則可排除。若各方面均符合標(biāo)準(zhǔn)，則確診為胃癌。若僅存在一項或兩項符合標(biāo)準(zhǔn)，且未完全符合病理確診標(biāo)準(zhǔn)，即為疑似胃癌，需二次取樣進(jìn)行病理檢查證實。②對比兩種方法的不同病理類型和不同分化程度檢出率，病理類型包括黏液腺癌、管狀腺癌、乳頭狀腺癌、印戒細(xì)胞癌，分化程度包括分化型和分化不良型。③分析兩種方法對胃癌細(xì)胞浸潤深度診斷一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料與計量資料分別以百分比（%）、表示，并分別行χ2檢驗、t檢驗。P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查的確診率比較 術(shù)前胃鏡活檢檢出疑似胃癌、排除胃癌占比率高于術(shù)后病理檢查，確診胃癌占比率低于術(shù)后病理檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查的確診率比較[n（%）]

2.2 兩種病理檢查方法不同病理類型檢出率比較 術(shù)前胃鏡活檢檢出管狀腺癌、印戒細(xì)胞癌占比率低于術(shù)后病理檢查，黏液腺癌、乳頭狀腺癌占比率高于術(shù)后病理檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種病理檢查方法不同病理類型檢出率比較[n（%）]

2.3 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查分化程度比較 術(shù)前胃鏡活檢分化型檢出率低于術(shù)后病理檢查，分化不良型檢出率高于術(shù)后病理檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查分化程度比較[n（%）]

2.4 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查對胃癌細(xì)胞浸潤深度診斷一致性分析 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查對胃癌細(xì)胞浸潤深度的診斷一致率為91.95%（80/87），Kappa一致性指數(shù)為0.826（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查對胃癌細(xì)胞浸潤深度診斷結(jié)果（n）

3 討論

胃癌發(fā)病與幽門螺桿菌感染、飲食生活、地域環(huán)境、慢性胃疾病及遺傳等因素有關(guān)，好發(fā)于胃竇部，該疾病患者可出現(xiàn)消瘦、食欲缺乏、上腹疼痛等癥狀。隨著腫瘤生長，對胃腸功能影響逐漸顯著，癥狀也隨之加重，當(dāng)腫瘤破壞血管后，可引起黑便、胃出血等消化道出血癥狀，還會出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，錯失最佳手術(shù)治療時機，增加治療難度，提高病死率[5]。

因此，盡早對疑似胃癌患者明確診斷，有利于及時切除胃癌組織，提高5年生存率。目前，外科手術(shù)病理檢查是胃癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查創(chuàng)傷性較大，還可能造成癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。相比之下，術(shù)前胃鏡活檢檢查創(chuàng)傷性較小，檢查費用較低，操作簡便，可以避免外科病理檢查帶來的疼痛不適感[6-7]。近年來，胃鏡活檢技術(shù)日益成熟，對胃癌診斷準(zhǔn)確性也有所提升，使胃鏡檢查逐漸納入常規(guī)體檢中，對早期胃癌篩查發(fā)揮重要作用，同時隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，部分胃癌患者在胃鏡黏膜切除術(shù)或黏膜剝離術(shù)下獲得根治。

值得注意的是，胃鏡取材范圍和視野受到一定的限制，難以檢查到全部病變組織，存在一定的不足。本研究對術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查對胃癌診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，術(shù)前胃鏡活檢確診胃癌占比率低于術(shù)后病理檢查，疑似胃癌、排除胃癌占比率高于術(shù)后病理檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此提示，術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查對胃癌診斷結(jié)果缺乏一致性。分析原因，胃鏡下在可疑病灶中取到的組織量和范圍較小，對深部可疑組織不能取出進(jìn)行化驗，取材具有一定的局限性，無法全面囊括所有病變組織，還可能取到炎癥組織或正常組織而造成誤診或漏診[8]。術(shù)后病理檢查是在手術(shù)中將切除的病變組織送至病理科檢查，確定病例類型，可選取深部、面積較大的標(biāo)本，術(shù)后病理檢查組織比較完整，基本上不會出現(xiàn)誤診或漏診情況，故診斷準(zhǔn)確性較高[9-10]。本研究結(jié)果顯示，在比較不同組織病理類型檢出率中，相比于術(shù)后病理檢查，術(shù)前胃鏡活檢檢出管狀腺癌、印戒細(xì)胞癌占比率較低，黏液腺癌、乳頭狀腺癌占比率較高；在比較不同分化程度檢出率中，相比于術(shù)后病理檢查，術(shù)前胃鏡活檢對分化型檢出率較低，分化不良型檢出率較高。這表明術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查在病變組織不同分化程度和病理類型診斷中缺乏一致性。究其原因，根據(jù)組織病理學(xué)，胃癌可分為腺癌、類癌、鱗癌、腺鱗癌等，腺癌按不同組織結(jié)構(gòu)還可分為印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌、管狀腺癌與乳頭狀腺癌，同時根據(jù)不同分化程度，又分為低分化、中分化與高分化[11]。同一個惡性腫瘤的不同位置可覆蓋多種病理類型，而且分化程度也不同。此外，早期胃癌患者腫瘤組織分裂生長速度緩慢，在胃鏡觀察下病變組織表現(xiàn)與胃潰瘍、胃息肉等病變組織相似，對部分不同分化程度或病理類型的病變組織造成誤診或漏診[12]。在本研究中，術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查對胃癌細(xì)胞浸潤深度的診斷一致率為91.95%（80/87），Kappa一致性指數(shù)為0.826（P＜0.05），提示術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查對胃癌細(xì)胞浸潤程度診斷一致性較高，術(shù)前胃鏡活檢有利于提高早期胃癌檢出率。這是因為早期胃癌組織局限于胃黏膜及其下層，肉眼觀察到黏膜呈平坦型、隆起型、凹陷型，而進(jìn)展期胃癌組織浸潤超過黏膜下層。胃鏡動態(tài)性觀察胃黏膜，還能采用雙焦距內(nèi)鏡放大觀察細(xì)微浸潤情況，從而準(zhǔn)確判斷癌細(xì)胞浸潤程度[13]。同時胃鏡活檢采用導(dǎo)光纖維管鏡經(jīng)食管探查患者胃黏膜病變情況，減輕對患者黏膜組織的損傷和出血情況，可以保證視野清晰，更細(xì)致地觀察胃黏膜浸潤程度，為判斷胃癌癌前病變及胃癌提供可靠依據(jù)。此外，也可采用電子染色內(nèi)鏡呈現(xiàn)胃黏膜胃出血變化情況，并對比周圍正常組織，進(jìn)一步提升早期胃癌檢出率。為了更好地采用術(shù)前胃鏡活檢方法準(zhǔn)確診斷胃癌，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化胃鏡活檢檢查，最大限度彌補不足。對此，在胃鏡活檢過程中，需根據(jù)患者實際病變情況，針對性取材，伴有胃潰瘍患者，潰瘍病灶表面常出現(xiàn)大量白細(xì)胞、纖維索，底部出現(xiàn)壞死組織或肉芽組織，胃鏡下應(yīng)從潰瘍樣病灶隆起邊緣內(nèi)側(cè)鉗取活檢組織，組織塊直徑為2 mm以上，數(shù)量為4塊左右，組織深度為黏膜下層，高度警惕胃鏡下不規(guī)則、微小、淺表病灶，有助于提高診斷準(zhǔn)確性。同時，隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平逐漸提升，臨床可根據(jù)實際情況采用較先進(jìn)、簡便的內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行術(shù)前胃鏡活檢，彌補常規(guī)內(nèi)鏡活檢的不足，最大限度提高胃癌診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，采用術(shù)前胃鏡活檢法可準(zhǔn)確反映早期胃癌胃黏膜浸潤程度，在一定程度上有效判斷病變組織不同病理類型和分化程度，為臨床診斷胃癌提供參考建議，診斷價值較高。但術(shù)前胃鏡活檢法與術(shù)后病理檢查結(jié)果存在一定的差異，對胃癌進(jìn)一步確診，還需采用術(shù)后病理檢查。臨床需結(jié)合實際情況采取術(shù)前胃鏡活檢與術(shù)后病理檢查全面評估胃癌浸潤深度、分化程度、形態(tài)改變情況，明確胃癌診斷結(jié)果，避免誤診或漏診情況。