新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理與成本控制問(wèn)題的探討

張 湛 江蘇省海安市中醫(yī)院

前言

在新醫(yī)改實(shí)施背景下，醫(yī)院若不能有效、嚴(yán)格地加強(qiáng)預(yù)算管理，會(huì)直接影響成本控制效果。在醫(yī)院成本控制中，預(yù)算管理屬于有效手段，加強(qiáng)預(yù)算管理，既可有效管控醫(yī)院各科室成本，還能發(fā)揮職工約束作用。所以，公立醫(yī)院要充分把握新醫(yī)改要求，加強(qiáng)預(yù)算管理，在此基礎(chǔ)上提升成本控制水平，高效實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)，保證各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)能有序、順利的開(kāi)展。公立醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)到新醫(yī)改對(duì)自身的影響以及目前在財(cái)務(wù)預(yù)算管理、成本控制方面的問(wèn)題，積極探索解決對(duì)策，有效提升財(cái)務(wù)預(yù)算管理及成本控制水平。

一、新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院的影響

新醫(yī)改相關(guān)政策的實(shí)施會(huì)對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生諸多影響：其一，會(huì)影響醫(yī)院財(cái)務(wù)管理觀念。新醫(yī)改制度的實(shí)施使公立醫(yī)院必須面向市場(chǎng)，和私立醫(yī)院相競(jìng)爭(zhēng)，而不斷增加的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，會(huì)迫使公立醫(yī)院改革財(cái)務(wù)管理觀念，自覺(jué)提升財(cái)務(wù)管理水平，逐步擴(kuò)大自身規(guī)模，并平衡其社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益；其二，會(huì)影響醫(yī)院籌資渠道。公立醫(yī)院在新醫(yī)改之前，其收入來(lái)源主要是政府補(bǔ)貼、藥品銷售以及醫(yī)療業(yè)務(wù)，尤其是藥品銷售收入在總收入中的占比大于40%，而在新醫(yī)改實(shí)施之后，需要公立醫(yī)院同步改革資金體系[1]。根據(jù)新醫(yī)改要求，公立醫(yī)院要逐步取消藥品加成，這使公立醫(yī)院以往以藥養(yǎng)醫(yī)的資金收入渠道和經(jīng)營(yíng)模式發(fā)生巨大改變。政府雖對(duì)公立醫(yī)院增加財(cái)政撥款，但依舊無(wú)法滿足公立醫(yī)院生存與發(fā)展需求，在此背景下，公立醫(yī)院為獲得充足的發(fā)展資金，必須創(chuàng)新投資渠道和方式；其三，會(huì)影響收費(fèi)結(jié)構(gòu)。在新醫(yī)改實(shí)施之后，要求醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)變以藥養(yǎng)醫(yī)的收費(fèi)結(jié)構(gòu)，不斷完善醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，以緩解民眾醫(yī)療費(fèi)用壓力。所以，新醫(yī)改的實(shí)施會(huì)促使公立醫(yī)院不斷改革與優(yōu)化收費(fèi)結(jié)構(gòu)，使其更合理并更符合我國(guó)國(guó)情；其四，會(huì)影響資產(chǎn)管理。在新醫(yī)改實(shí)施之后，公立醫(yī)院的收入明顯降低，需要醫(yī)院轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)粗放型管理模式，加強(qiáng)成本管理，合理削減開(kāi)支，保證收能抵支，以促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)及發(fā)展。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，資產(chǎn)管理屬于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而資產(chǎn)消耗也屬于重要的開(kāi)支組成部分，所以公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變資產(chǎn)管理觀念，優(yōu)化資產(chǎn)管理模式，以開(kāi)源節(jié)流。

綜合分析，新醫(yī)改的實(shí)施有助于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系統(tǒng)籌發(fā)展，并為公立醫(yī)院提供了規(guī)范的管理體制改革準(zhǔn)則，還指出醫(yī)院預(yù)算管理及成本控制方向，需要醫(yī)院深入思考目前在預(yù)算管理及成本控制方面的問(wèn)題，并制定解決對(duì)策。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理與成本控制的問(wèn)題

(一)財(cái)務(wù)預(yù)算管理問(wèn)題

首先，公立醫(yī)院目前對(duì)預(yù)算管理缺乏深刻認(rèn)識(shí)。醫(yī)院管理者會(huì)直接將預(yù)算管理視作財(cái)務(wù)人員的任務(wù)，未設(shè)立專門的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，影響預(yù)算管理效能。

其次，公立醫(yī)院的預(yù)算編制存在不合理之處，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：其一，預(yù)算編制目標(biāo)以及責(zé)任劃分不明確。目前很多公立醫(yī)院只會(huì)結(jié)合醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)確定預(yù)算編制目標(biāo)，未細(xì)化分解總預(yù)算目標(biāo)，也未針對(duì)各科室、各部門設(shè)置分目標(biāo)，或者在為各科室設(shè)置分目標(biāo)之后未明確其在預(yù)算管理方面的職責(zé)，未落實(shí)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制度，影響預(yù)算管理效用；其二，預(yù)算編制方法不合理。目前一些公立醫(yī)院在預(yù)算編制中主要選擇增量編制法，也就是每年收支按照一定比例遞增，此編制方法未對(duì)預(yù)算收支基礎(chǔ)和多項(xiàng)變動(dòng)因素進(jìn)行充分考量，比如未考慮國(guó)家經(jīng)濟(jì)政策調(diào)整、預(yù)算增速合理性以及以往收支正常與否等，而且預(yù)算編制中還有輕收入預(yù)算而重支出預(yù)算的問(wèn)題；其三，缺乏科學(xué)的預(yù)算編制體系。目前很多公立醫(yī)院未完善地建立預(yù)算編制制度與流程，在預(yù)算編制中未充分展開(kāi)市場(chǎng)調(diào)研及科學(xué)論證，存在一定主觀隨意性，并主要由財(cái)務(wù)部門基于上年決算數(shù)據(jù)經(jīng)推算來(lái)編制本年度預(yù)算，難以保證預(yù)算編制的科學(xué)與合理，難以充分發(fā)揮預(yù)算管理在成本控制方面的作用[2]。

最后，未完善地制定預(yù)算管理配套機(jī)制，表現(xiàn)在三個(gè)方面：其一，預(yù)算反饋信息的質(zhì)量相對(duì)偏低。目前很多公立醫(yī)院管理者主要根據(jù)財(cái)務(wù)、信息等部門所提供經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)來(lái)掌握醫(yī)院收支變化及其和預(yù)算之間的偏差，未專門設(shè)置預(yù)算執(zhí)行部門對(duì)預(yù)算執(zhí)行中存在的問(wèn)題進(jìn)行定期分析和調(diào)整；其二，缺乏完善的預(yù)算考評(píng)體系。目前很多公立醫(yī)院的預(yù)算考評(píng)主要是對(duì)科室或者是對(duì)個(gè)人進(jìn)行業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估，未考慮個(gè)人或科室整體行為表現(xiàn)，容易使預(yù)算管理存在形式化問(wèn)題，難以充分發(fā)揮預(yù)算指標(biāo)的約束作用；其三，缺乏完善的預(yù)算監(jiān)督控制制度。目前很多醫(yī)院主要監(jiān)督及評(píng)價(jià)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，而在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)開(kāi)展全程缺乏事前預(yù)防以及事中控制。

(二)成本控制問(wèn)題

一方面，醫(yī)院的成本費(fèi)用控制存在一定不足。醫(yī)院加強(qiáng)成本費(fèi)用控制，可有效減少醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及水平提升，目前公立醫(yī)院其醫(yī)療成本主要包括藥品成本、醫(yī)療用品成本以及職工工資等。通過(guò)分析醫(yī)院醫(yī)療成本，可發(fā)現(xiàn)其中占比最高的是藥品費(fèi)用，這主要是因?yàn)橐酝t(yī)院其收入主要源自藥品銷售，而在新醫(yī)改實(shí)施之后，這種現(xiàn)象被打破，所以醫(yī)院收入明顯下降，而醫(yī)院未及時(shí)根據(jù)新情況制定新的成本費(fèi)用管理機(jī)制，從而影響成本費(fèi)用控制效果。

另一方面，公立醫(yī)院未制定完善的成本管理制度。雖然目前公立醫(yī)院基本都會(huì)制定成本管理制度，但部分醫(yī)院所制定的制度方案不夠合理，未充分考慮醫(yī)院實(shí)際情況和發(fā)展需求，從而影響成本管理效果。成本管理制度制定中，要重點(diǎn)關(guān)注成本核算，明確成本核算定義、原則及目的等，但實(shí)際上，很多醫(yī)院都未制定詳細(xì)的成本核算規(guī)范。又比如醫(yī)院在采購(gòu)大型設(shè)備或高價(jià)值醫(yī)療器材時(shí)，要根據(jù)成本管理制度，做好成本核算工作，保證設(shè)備采購(gòu)及使用能有的放矢，但很多醫(yī)院都缺乏完善、有效的成本管理制度，忽視成本核算，這將容易導(dǎo)致設(shè)備采購(gòu)不合理，產(chǎn)生資源浪費(fèi)[3]。另外，一些醫(yī)院會(huì)使用多樣化的財(cái)務(wù)軟件，不同系統(tǒng)缺乏兼容性，從而影響成本信息傳遞與共享。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理與成本控制的對(duì)策

(一)財(cái)務(wù)預(yù)算管理對(duì)策

公立醫(yī)院要緊跟新醫(yī)改要求加強(qiáng)預(yù)算管理，并加大成本控制力度，需要結(jié)合現(xiàn)存預(yù)算管理問(wèn)題，優(yōu)化與改進(jìn)預(yù)算管理體系。

其一，要對(duì)預(yù)算管理加深認(rèn)識(shí)，做好宣傳及培訓(xùn)工作，使醫(yī)院各科室、各部門以及所有人員都正確認(rèn)識(shí)預(yù)算管理，逐步構(gòu)建全員參與的預(yù)算管理機(jī)制，在預(yù)算管理中體現(xiàn)全員性、全覆蓋性、全方位性、全過(guò)程性。

其二，要建立完善的預(yù)算管理體系。公立醫(yī)院要緊跟新醫(yī)改要求，結(jié)合本院實(shí)際情況構(gòu)建三級(jí)預(yù)算組織體系，首先組建預(yù)算管理委員會(huì)，在其下設(shè)置預(yù)算管理辦公室，同步合理設(shè)置預(yù)算專制管理部門，優(yōu)化配備預(yù)算管理人員。為有序落實(shí)預(yù)算管理工作，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)成本控制，需要醫(yī)院完善地制定全面預(yù)算管理制度和有關(guān)細(xì)則，要包含預(yù)算管理基本原則、基本任務(wù)、組織體系、預(yù)算內(nèi)容和編制依據(jù)、編制方法和流程、預(yù)算執(zhí)行和控制、預(yù)算考核與激勵(lì)、預(yù)算調(diào)整等內(nèi)容[4]。同時(shí)，公立醫(yī)院要緊跟新醫(yī)改要求，合理選擇預(yù)算方法，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、財(cái)務(wù)管理以及業(yè)務(wù)情況等優(yōu)化選定預(yù)算編制方法，并結(jié)合各項(xiàng)預(yù)算業(yè)務(wù)特點(diǎn)及規(guī)律，采取差異化的預(yù)算編制方法。

其三，要合理建立預(yù)算數(shù)據(jù)庫(kù)。在預(yù)算編制前，全面搜集預(yù)算相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，整理成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，全面清查并完整登記預(yù)算單位所有財(cái)產(chǎn)物資，充分了解各年度的業(yè)務(wù)收支信息，為預(yù)算編制提供有效依據(jù)。

其四，要建立預(yù)算監(jiān)督及考評(píng)機(jī)制，使預(yù)算執(zhí)行和相關(guān)工作人員經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，注意獎(jiǎng)罰分明，促使預(yù)算管理落地。公立醫(yī)院要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展及社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等現(xiàn)實(shí)情況確定考核及評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合人事部有關(guān)考核機(jī)制、職務(wù)、業(yè)績(jī)等做出適當(dāng)調(diào)整。

(二)成本控制對(duì)策

其一，要建立精細(xì)化的成本管理體系。在新醫(yī)改背景下，為避免因公立醫(yī)院所建立的成本管理制度不夠完善，并由于存在漏洞或缺失而影響預(yù)算管理及成本核算等，需要醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，堅(jiān)持因地制宜原則，合理制定精細(xì)化的成本管理機(jī)制，通過(guò)強(qiáng)化制度建設(shè)，提升成本管理精細(xì)化水平，在充分發(fā)揮成本管理機(jī)制約束及規(guī)范作用基礎(chǔ)上，保證醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)都能有序開(kāi)戰(zhàn)，并逐步優(yōu)化公立醫(yī)院整體管理體系。在制定成本管理機(jī)制期間，要明確成本管理目標(biāo)，同時(shí)要細(xì)化多個(gè)分目標(biāo)，將所分解的目標(biāo)分配到各部門、各科室和相關(guān)負(fù)責(zé)人頭上，保證權(quán)責(zé)統(tǒng)一，確保一旦發(fā)生問(wèn)題可及時(shí)追溯到有關(guān)負(fù)責(zé)人，避免出現(xiàn)相互推諉情況。醫(yī)院在加強(qiáng)精細(xì)化成本管理期間，還要合理制定績(jī)效指標(biāo)，有效控制耗材以及藥品等在醫(yī)院總成本支出當(dāng)中的比例。醫(yī)院績(jī)效考核系統(tǒng)中要納入各項(xiàng)成本績(jī)效指標(biāo)，并在實(shí)際管理中動(dòng)態(tài)監(jiān)控耗材以及藥品其成本變化，若發(fā)現(xiàn)有科室的指標(biāo)占比過(guò)高，需針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整和控制，并要扣除指標(biāo)占比過(guò)高科室其績(jī)效獎(jiǎng)金，如果相關(guān)科室的指標(biāo)比控制效果良好，要給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，促使公立醫(yī)院更規(guī)范化地進(jìn)行耗材及藥品管理[5]。此外，醫(yī)院要積極利用現(xiàn)代化信息技術(shù)建立信息化成本管理平臺(tái)，合理選用成本管理軟件以及會(huì)計(jì)核算軟件，關(guān)注不同信息化管理系統(tǒng)間的銜接，從而動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、高效地加強(qiáng)成本管理，并可對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督。公立醫(yī)院還可結(jié)合自身發(fā)展方向和管理特點(diǎn)自主研發(fā)內(nèi)部管理軟件，不斷提升成本管理水平，高效實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

其二，要優(yōu)化成本核算方式。首先，要保證預(yù)算編制合理，選擇合適的預(yù)算編制方法，既要符合國(guó)家法律法規(guī)要求，也要符合醫(yī)院實(shí)際需求，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展情況，合理調(diào)整預(yù)算編制方法，并要?jiǎng)討B(tài)關(guān)注有異常變動(dòng)的成本，針對(duì)性的采取解決措施；其次，需詳細(xì)記錄日常成本支出，為后續(xù)成本核算奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，保證預(yù)算工作更透明、高效；最后，醫(yī)院所有工作人員要參與并配合成本控制工作，在實(shí)際工作中注意資源節(jié)約和費(fèi)用控制，盡量減少浪費(fèi)。而且醫(yī)院要定期盤點(diǎn)資產(chǎn)，合理使用醫(yī)療物資，有效控制成本費(fèi)用。

其三，要加強(qiáng)資產(chǎn)管理工作。醫(yī)院在醫(yī)療用品采購(gòu)之前，要詳細(xì)、合理的制定采購(gòu)方案，主選在使用中能產(chǎn)生較高效益的醫(yī)療設(shè)備及用品，盡量減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，避免損耗。同時(shí)，醫(yī)院管理者要?jiǎng)討B(tài)管控藥品材料以及庫(kù)存物資等，詳細(xì)制定購(gòu)進(jìn)方案，合理控制儲(chǔ)備定額。此外，要合理管控往來(lái)款項(xiàng)積壓情況，及時(shí)收回欠款，避免資金回籠困難。

其四，要對(duì)醫(yī)院成本加強(qiáng)全過(guò)程控制。首先，要做好事前控制。通過(guò)分析醫(yī)院成本組成情況以及運(yùn)作特點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本數(shù)據(jù)來(lái)源較多，復(fù)雜性大，并有很強(qiáng)的流動(dòng)性，所以成本控制工作量以及難度都較大，為提升成本控制成效，需要做好事前控制，提前預(yù)測(cè)成本變化趨勢(shì)，要求各部門積極配合成本控制工作，以合理控制醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)成本；其次，要在事中做好干預(yù)控制。醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)施期間，實(shí)際成本支出可能和計(jì)劃成本有一定出入，對(duì)此，需要相關(guān)管理者動(dòng)態(tài)分析實(shí)際成本和預(yù)計(jì)成本之間的偏差，找出發(fā)生偏差的原因，采取有效的解決策略；最后，要強(qiáng)化事后控制。未有效提升醫(yī)院成本監(jiān)管力度，要結(jié)合產(chǎn)生成本的業(yè)務(wù)部分、性質(zhì)還有時(shí)間等，明確各崗位人員的成本控制職責(zé)，使其在日常工作中高度重視成本控制，合理降低各項(xiàng)成本費(fèi)用。如公立醫(yī)院要將業(yè)務(wù)活動(dòng)和成本費(fèi)用開(kāi)支結(jié)合起來(lái)，合理約束活動(dòng)費(fèi)用，有效降低業(yè)務(wù)成本。

四、結(jié)語(yǔ)

新醫(yī)改的實(shí)施，要求公立醫(yī)院不斷提升財(cái)務(wù)管理效率，而就目前情況來(lái)看，很多公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)預(yù)算管理以及成本控制方面還存在一定不足，影響財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。對(duì)此，公立醫(yī)院需要高度重視預(yù)算管理，完善預(yù)算管理體系，重視監(jiān)督及考評(píng)，并要建立科學(xué)完善、精細(xì)化的成本管理體系，優(yōu)化成本核算方式，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，并對(duì)醫(yī)院成本展開(kāi)全過(guò)程控制，逐步提升財(cái)務(wù)管理水平，推進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。