跟骨骨折跗骨竇切口微創(chuàng)入路與傳統(tǒng)擴(kuò)大L切口入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)效果對(duì)比研究

孫騰飛

河南孟州市中醫(yī)院骨傷一科 孟州 454750

跟骨骨折(calcaneal fracture,CF)是跗骨骨折最常見的類型之一,常累及多個(gè)關(guān)節(jié),因此多需采用復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),以達(dá)到良好解剖復(fù)位、牢固固定、避免畸形愈合、促進(jìn)跟骨形態(tài)恢復(fù)、有效改善預(yù)后的目的[1-2]。傳統(tǒng)擴(kuò)大L切口入路(conventional L-shaped lateral approach,CLSLA)內(nèi)固定復(fù)位術(shù)的效果肯定,但存在術(shù)后切口皮緣壞死、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。隨著近年來微創(chuàng)骨科技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,跗骨竇切口微創(chuàng)入路(minimally invasive sinus tarsal appproach,MISTA)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已在臨床廣泛開展[3]。本研究回顧性分析行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者的臨床資料與隨訪資料,比較MISTA與CLSLA切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果,為臨床選擇入路方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分性2020-06—2022-06我院骨傷一科行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)CF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查明確診斷且符合切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的指征。(2)年齡18～60歲,單側(cè)新鮮、閉合性骨折。(3)初次手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、免疫、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病。(2)受傷前存在足部畸形、足功能異常者。(3)合并其他類型骨折和伴有足跟軟組織壞死、治療依從性差的患者。 根據(jù)不同切口入路方式分為MISTA組與CLSLA組,各36例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,患者取健側(cè)臥位,大腿根部上充氣式止血帶,常規(guī)消毒、鋪巾。CLSLA組:經(jīng)外踝上緣4 cm處為起始點(diǎn),至足背與足底交界處轉(zhuǎn)向第五跖骨基底近側(cè)作一切口。逐層切開達(dá)跟骨,銳性分離軟組織,顯露骨折斷端、跟骰、跟距等。依次復(fù)位距下關(guān)節(jié)面、Bohler 角、跟骨后關(guān)節(jié)面。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,依據(jù)骨折塊類型選擇合適鋼板置入固定,常規(guī)置管引流后縫閉切口,加壓包扎。MISTA組:取外踝尖經(jīng)跗骨竇至第 4 跖骨基底切口逐層切開[4],暴露跗骨竇、跟骨外側(cè)壁及跟骰關(guān)節(jié)。清理切口內(nèi)的血塊,顯露后關(guān)節(jié)面骨折塊,銳性分離軟組織,游離腓腸神經(jīng),顯露骨折端,注意保護(hù)腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng),清理軟組織及血腫。以跟骨后上緣內(nèi)外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),將1～2 枚克氏針插入后關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊中輔助復(fù)位,糾正跟骨寬度和軸線。再以距骨關(guān)節(jié)面為模板,撬撥上抬塌陷關(guān)節(jié)面,復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面。結(jié)合手術(shù)按壓跟骨內(nèi)外側(cè),糾正跟骨增寬及內(nèi)翻,恢復(fù)跟骨高度、Bohler角等,克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視確定Bohler角和Gissane角恢復(fù)理想后,將微型鋼板在跗骨竇切口處固定,跟骨結(jié)節(jié)打入空心釘固定。C型臂X線機(jī)透視確定骨折端位置及內(nèi)固定物固定良好,生理鹽水沖洗創(chuàng)面,放置負(fù)壓引流管,逐層縫合切口,敷料包扎[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月Gissane、Bohler角等影像學(xué)指標(biāo),以及Maryland足踝功能評(píng)分系統(tǒng)和美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS) 踝與后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分[3]:AOFAS分值為0～100分,分值與踝關(guān)節(jié)功能成正比。Maryland足踝功能評(píng)分分別為功能和疼痛,總分0～100分,兩部分依次占55分和45分。分?jǐn)?shù)越高說明足踝功能恢復(fù)越理想。(3)隨訪期間的并發(fā)癥:切口愈合不良(切口感染或皮瓣邊緣壞死)、跟骨骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓腸神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)MISTA組的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于CLSLA組,術(shù)中失血量少于CLSLA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2Gissane、Bohler角等影像學(xué)指標(biāo)2組患者術(shù)前的Gissane、Bohler角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的Gissane、Bohler角均較術(shù)前改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3AOFAS、Maryland評(píng)分2組患者術(shù)前的AOFAS、Maryland評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí),2組患者的AOFAS、Maryland評(píng)分均較術(shù)前改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的AOFAS、Maryland評(píng)分比較分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥MISTA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于CLSLA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

跟骨是人體跗骨中主要的承重骨,其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。對(duì)無關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折患者,可采取非手術(shù)治療;若骨折合并關(guān)節(jié)面移位則需實(shí)施手術(shù)治療[6]。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是臨床治療CF的經(jīng)典術(shù)式,其中CLSLA切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)適用于各種復(fù)雜類型的CF患者。該入路既有利于術(shù)中充分顯露跟骨結(jié)節(jié)、外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié),能夠避免損傷腓骨長短肌腱和腓腸神經(jīng),獲得滿意復(fù)位,而且沒有明顯的復(fù)位丟失,還可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行滿意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,故曾經(jīng)作為最有效和最安全的手術(shù)入路。但由于術(shù)中需要廣泛剝離跟骨外側(cè)面的皮膚等軟組織,對(duì)關(guān)節(jié)面的顯露亦并不理想,不僅手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,而且在植入鋼板時(shí)與距下關(guān)節(jié)面的撞擊較為明顯,增加術(shù)后切口皮緣缺血壞死、感染、距下關(guān)節(jié)撞擊疼痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此,如何有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),提高治療效果,已成為骨科臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題[7]。

本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的Gissane、Bohler角和AOFAS、Maryland功能評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,且2組間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩種手術(shù)入路均有確切效果。但與CLSLA入路比較,MISTA入路的切口長度和手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,并發(fā)癥發(fā)生率更低,說明其手術(shù)創(chuàng)傷更輕,安全性更好。其原因在于:MISTA入路可直達(dá)跟距關(guān)節(jié)面,能夠充分避開足跟外側(cè)血管,減少牽拉損傷和最大程度減輕對(duì)跟骨下緣外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支等血供的損傷程度,還可充分顯露距下關(guān)節(jié)面,故更利于提高關(guān)節(jié)面復(fù)位的準(zhǔn)確性和縮短手術(shù)時(shí)間,一定程度上降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。

需要注意的是:(1)MISTA手術(shù)入路屬于微創(chuàng)技術(shù),對(duì)骨折端的暴露相對(duì)有限,加之其下方有腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌肌腱經(jīng)過,易增加醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)術(shù)者的局部解剖學(xué)知識(shí)和熟練的復(fù)位技巧等要求更高,需要較長的學(xué)習(xí)周期[10]。(2)術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查、骨折分型,以及對(duì)病情進(jìn)行分析,并根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合理選擇手術(shù)入路。

綜上所述,MISTA與CLSLA切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療CF均有確切效果,其中 MISTA切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于CLSLA術(shù),值得進(jìn)一步研究和推廣。